ra诊断与治疗基础医学

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1、类风湿关节炎的诊断及治疗,概述,是一种累及周围关节为主的多系统性炎症性自身免疫病。,概述,Rheumatoid arthritis is characterized by chronic synovial inflammation and joint destruction.,2018/12/8,4,流行病学,发病率：0.32%0.36%. 发病高峰：35-60 岁. 女 : 男 = 2-3:1,2018/12/8,5,病因,病因不明. 基因： 感染因素：,mycoplasma mycobacteria enterobacteria EB virus retrovirus,HLA-DR4,20

2、18/12/8,7,病理,病理改变 滑膜炎 炎症细胞增殖,血管翳的形成。 血管炎：可发生在关节外的任何组织。 类风湿结节：常位于伸侧受压部位的皮下组织，是RA最具特征性的关节外病理损害。,2018/12/8,8,临床表现,关节表现 关节外表现,早期常累及的关节,晚期可累及的关节,关节受累表现,Symmetrical synovitis: Wrist, MCP, PIP, Knee, Ankle,峰谷畸形,不断进展加重,Bakers cyst,腘窝囊肿,2018/12/8,14,RA关节外表现,关节外表现 类风湿结节,2018/12/8,16,RA关节外表现,血管炎 肺部病变,胸膜炎 肺内结节

3、肺间质病变,2018/12/8,18,累及眼 累及血液系统 肾损害 心血管并发症,RA关节外表现,2018/12/8,19,RA关节外表现,2018/12/8,20,RA实验室检查,2018/12/8,21,贫血 血小板增多 ESR 增快 CRP增高 嗜酸性粒细胞增加,一般实验室检查,类风湿因子（RF）,RF是抗人或动物的IgG分子Fc片断上抗原决定簇的特异性抗体。 IgM、IgG、IgA、 IgE四型。 高滴度与疾病的活动性和严重性相关，骨质破坏多见而且严重，且常有较严重的关节外表现。,RF升高见于下列疾病,CTD 病毒感染 细菌感染 寄生虫感染 血液系统肿瘤 高球蛋白血症 正常人,RF阳性

4、能否诊断RA？,如何评价类风湿因子,RF阴性能否排除RA？,如何评价类风湿因子,如何评价类风湿因子,是诊断RA的标准之一，不是唯一标准，并非RA特有 作为血清阴性脊柱关节病区分标准 正常人2%阳性，老年人可达5%阳性 多种结缔组织病可阳性 感染疾病可阳性 肝硬化，弥漫性肺纤维化，结节病等可阳性 高滴度易出现关节外表现，持续高滴度RF预示预后差,抗CCP抗体,抗CCP抗体对RA的敏感性是46.6%, 抗CCP抗体对RA的特异性是96.6% 抗CCP抗体与病情严重及预后不良有关 抗CCP抗体、APF、AKA不完全重叠，可以互相补充,其他RA血清学指标,抗Sa抗体 抗RA33/36抗体 不特异，稳定

5、性差。,RA的影像学诊断,X线： B超：明确关节积液，滑膜炎症。 C T：显示骨侵蚀、破坏。,12/8/2018,RA的影像学诊断,MRI 对显示关节软组织（滑膜、滑囊、肌腱、韧带、骨软骨炎）结构有独到之处。急性炎症和增厚滑膜表现为增高的信号强度,ACR-87标准,符合以上7项中4项 可诊断为RA,Arnett et al., Arthritis 31:315-24,识别那些具有持续性或侵蚀性的早期炎症性关节病人，早期开始DMARDs治疗,建立新诊断标准目的：,正常/无症状 未分化关节炎期 RA临床症状期,RA新标准建立,ACR/EULAR2010 RA分类标准,无放射学典型RA骨破坏改变者进

6、行RA分类评分，总评分大于6分则提示为确定的RA。,当一个或一个以上关节肿，排除其他疾病后，影像学有典型RA骨侵蚀可诊断为RA；,ACR/EULAR2009 RA分类标准,诊断：,2009RA分类标准 与ACR87标准区别,排除其它疾病为前提 强调抗CCP抗体和RF 增加了CRP和ESR 废除了晨僵、皮下结节和对称性关节炎 不再把“持续6周”作为必要条件,诊断RA必备条件,关节炎或滑膜炎是必备条件：临床（关节肿胀和压痛），超声、MRI 排除其他疾病所致的关节炎（未分化炎性关节炎）,其他注意事项,受累关节数：指压痛和肿胀关节数，但不包括远端指间关节、第一腕掌关节和第一跖趾关节 大关节：肩、肘、髋

7、、膝和踝关节 小关节：掌指关节、近端指间关节、第一指间关节、跖趾关节、腕关节,鉴别诊断,OA PsA AS 痛风 风湿性多肌痛 反应性关节炎 链球菌感染后关节炎,鉴别诊断,RS3PE 系统性红斑狼疮 干燥综合征 皮肌炎/多肌炎 近端指间关节胶原蛋白沉积症 进行性假性类风湿软骨发育不良,2018/12/8,42,OA,2018/12/8,43,1、银屑病或银屑病指甲病变 2、血清阴性关节炎 3、类型： A、少关节型 B、多关节型 C、远端指间关节型 D、残毁型 E、脊柱型,银屑病关节炎(PsA),强直性脊柱炎(AS),2018/12/8,痛风,2018/12/8,痛风石,2018/12/8,49

8、,RS3PE,Remitting Seronegative Symmetric Synovitis Pitting Edema,2018/12/8,50,复发性风湿症,反复急性发作的关节炎 发作间期完全正常,2018/12/8,51,近端指间关节胶原蛋白沉积症,无关节疼痛 近端指间关节两侧软组织增生 无特殊治疗,2018/12/8,55,RA特殊类型,未分化型关节炎 老年性类风湿关节炎 Felty综合征 AOSD 健壮型类风湿关节炎 大颗粒淋巴细胞综合征,年青女性，男性50岁 受累关节 20个 关节外表现 跖趾关节滑膜炎及骨侵蚀 关节功能丧失早（1年内） 骨侵蚀早 高滴度RF,预后不良因素,R

9、A的治疗原则,早期治疗 联合用药 方案个体化 功能锻炼 病人教育,治疗时机: 越早越好,RA需要早治疗,Juan Aken et al Ann Rheum Dis 2004; 63:274-279,6个月,类风湿关节炎药物治疗,NSAIDs 肾上腺糖皮质激素 改变病程抗风湿药(DMARDs) 生物制剂的靶向治疗(targeted therapy) 植物药及其他药物,常用于治疗关节炎的NSAIDs,常用于治疗关节炎的NSAIDs,分类,英文,每日总剂量（mg),每次剂量（mg),半衰期（h),次/d,非酸性类 萘丁美酮 nabumetone 24 1000-2000 1000 1-2 息康类 炎

10、痛喜康 piroxicam 30-86 20 20 1 烯醇酸类 美洛昔康 meloxicam 20 15 7.5-15 1 磺酰苯胺类 尼美舒利 nimesulide 2-5 400 100-200 2 昔布类 塞来昔布 celecoxib 11 200-400 100-200 1-2,NSAIDs的不良反应,胃肠道 肾毒性 凝血障碍 其他: 肝功能 过敏 心脑血管,NSAIDs的使用原则,个体化：年龄、身体状况、其他药物使用情况 避免联合使用NSAIDs或与激素合用 避免长期使用，严格控制剂量 疗效差及时换药 严格掌握适应证,糖皮质激素,观念转变:不主张用早期小剂量维持(2年) 作用机制:

11、减轻炎症（减少炎症细胞聚集、白三烯及前列腺素产生、抑制IL-1、IL-6和TNF-a分泌） 适应症: 1、早期 RA(小剂量7.5 10mg /d)， 2、RA合并血管炎等关节外表现 3、单关节炎（关节腔注射） 4、颞颏关节受累,改变病程抗风湿药(DMARDs),氨甲喋呤 硫唑嘌呤 环磷酰胺 青霉胺 金制剂,环孢素A 羟氯喹 柳氮磺氨吡啶 来氟米特 霉酚酸酯 反应停,改变病程抗风湿药(DMARDs),改善症状，控制病情发展，阻止不可逆的骨改变，保护关节功能，提高生活质量。 早期诊断并应用慢作用药 治疗方案和用药剂量的个体化； 风险疗效比；经济负担,改变病程抗风湿药(DMARDs),并不一定能改

12、变病情，也许应用太晚 有些药起效不一定慢，如MTX,SZZ和CsA 副作用比某些NSAIDs还低 MTX是最有效的药，几乎可以和所有的DMARDs合用 CsA见效快，适用于急性或难治性病例,改变病程抗风湿药(DMARDs),2-3种以上的二线药 联合用药在不同环节阻断免疫反应 联合用药副作用不增加 因人而异选择联合用药 MTX为基础,抗疟药,羟氯喹 400mg/d 2-3月起效 氯喹 250-500mg/d 1-2月起效 适应症 病程短、病情轻 不良反应 视网膜损害,柳氮磺吡啶,剂量 250-500mg始 3/日，可渐增至750mg 3/日 4-8周起效 适应症 可单用于病程较短及轻症 联合其

13、他DMARDs治疗病程长、中度及重症 不良反应 胃肠道症状、皮疹、肝损和精子减少，偶有白 细胞、血小板减少 禁忌 磺胺过敏者禁用,作用机理：抑制二氢叶酸还原酶，干扰核苷酸生成，阻断DNA和RNA合成，抑制IL-1和IL-6等释放 小剂量（7.5-20mg/w） ：长期、有效、安全 大剂量（2030mg/w）：细胞毒、个体差异 快加：5mg/w；慢减：2.5mg/w 合并使用叶酸明显减少胃肠副作用,Pincus T, Nat Clin Pract Rheumatol 2008;4(6):2945.,MTX,锚定药物 （Anchor Drug）,初始治疗可单用MTX MTX可以阻断部分未分化关节炎

14、演为RA 在DMARDs中，MTX应作为标准治疗药物首选,MTX,来氟米特,剂量 1020mg/d 作用机理 抑制二氢乳酸脱氢酶活性，抑制嘧啶核苷酸 合成，抑制IL-2产生，减少抗体产生 适应症 病程长、病情重及有预后不良因素 不良反应 腹泻、瘙痒、高血压、肝酶增高、皮疹、脱 发和白细胞下降等 禁忌 孕妇禁用 ACR白皮书推荐联合MTX治疗RA，疗效肯定。,植物药,正清风痛宁，白芍总苷，雷公藤多甙,Janus kinase (JAK) spleen tyrosine kinase (SyK) inhibitor SyK抑制剂：直接作用于滑膜纤维母细胞，尤为关注。 JAK抑制剂：特异性抑制炎症相

15、关细胞（T和B细胞等）激酶合成。 均作用于细胞核内，抑制炎症分子合成最后环节。 副作用不同以往药物，安全性有待观察。,新治疗靶点,TNF 抑制剂,抗CD20 单抗,IL-6受体 拮抗剂,IL-1 抑制剂,生物制剂,CTLA-4 抗体,生物制剂分类,抗炎,阻止 骨质破坏,疗效,类狼疮样综合征,副作用,其他,RA常用生物制剂,安全性问题,个体化方案问题,靶向治疗瓶颈问题,存在问题,生物制剂安全性问题：,（1）感染方面 ：TNF拮抗剂患者相比于传统DMARDs药物发生结核等感染的风险两者间无统计学差异。 （2）肿瘤方面：大多临床证据表明TNF拮抗剂治疗并未增加肿瘤发生的整体风险。 （3）妊娠方面：有报道生物制剂可能对受孕率有影响，英夫利昔和阿达木在怀孕时应停用。,（1）遗留单关节肿痛。 （2）JIA （3) 生物制剂在其他疾病的应用,先减或停用糖皮质激素 其次生物制剂 最后考虑减停MTX或其它传统DMARDs,长期缓解可减停药物,RA外科治疗,滑膜切除术 人工关节置换术 其他软组织手术 关节融合术,谢谢！,