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1、NPC放疗后咽鼓管损伤的基础及临床 杨海弟 中山大学孙逸仙纪念医院耳鼻喉头颈外科 ,NPC的发病率,NPC高发病率： 中南亚 中国南方 两广地区 治疗手段： 放射治疗,正常鼻咽颅底筋膜解剖 A箭头：显示翼板与咽颅底筋膜相连 B箭头：腭帆张肌（维持咽鼓管正常开张的主要肌肉） C箭头：下颌神经通过卵圆孔 进入嚼肌间隙与内侧翼筋膜连接 D箭头：通过卵圆孔的下颌神经,C图同一平面解剖 NP鼻咽；V3：下颌神经 LVP腭帆提肌；TVP腭帆张肌 LPt翼外肌；MPt翼内肌,放射野的剂量分布,咽鼓管处于放射野中央，不可避免的受到射线的损伤 放射技术的改进可减少肿瘤周围重要器官的射线量,放射性损伤的机制,粘膜
2、纤毛损伤 肌肉损伤 神经损伤,粘膜损伤,A B C,不同放射剂量对中耳粘膜上皮的影响：扫描电子显微照片2000,A组：正常完好的纤毛 B组：轻微聚集，纠缠，失去纤毛 C组：更严重聚集，纠缠，失去纤毛,肌肉神经损伤,图 放疗前未测量面积时；图放疗后未测量面积时；图测量放疗前面积时；图测量放疗后面积时；图测量放疗前面积时；图测量放疗后面积时 （实心箭头所指为，空心箭头所指为，灰色线条内为测量区域）,鼻咽癌放疗后TVP有萎缩的趋势，存在TVP肌肉放射性损伤 另外电离辐射引起营养该肌肉的毛细血管及神经的损伤，使得失去其神经支配及其营养作用，从而逐渐萎缩，体积变小。 TVP的萎缩与放疗后的时间有关，放疗
3、后的时间越长，就越有可能发生萎缩 放疗后3个月动态变化最大，存在水肿期，TVP横截面积有增大趋势，水肿消退 后则局部情况较稳定,咽鼓管功能异常的机制,放射剂量与咽鼓管功能损伤,放射诱发OME与咽鼓管峡部及中耳腔剂量有一定的相关性 ET峡部放射剂量 52 Gy及中耳腔剂量 46 Gy可明显降低OME发病率 辐射诱发OME发病率最高于放疗后1年内出现 放疗前中耳功能正常者，于放疗后1年有更大恢复功能正常的机会 使用适型调强IMRT技术可保护ET峡部的辐射损伤从而降低辐射诱发OME,-Analysis of anatomical factors controlling the morbidity o
4、f radiation-induced otitis media with effusion. Radiotherapy and Oncology 85 (2007) 463468,5.1% of ears in T1 and T2 develop postirradiation OME because of exclusive radiation toxicity 13.2% of ears complication due to combined of radiotherapy and tumor destruction At least 28% of postirradiation OM
5、Es are related to pure radiation toxicity some of the adverse effect smight be avoidable by adjusting radiotherapy techniques.,咽鼓管功能损害的4种类型,咽鼓管不全阻塞 咽鼓管完全阻塞 咽鼓管异常开放 咽鼓管咽口完全闭锁,正常咽鼓管咽口形状：椭圆形、三角形、半月形、裂隙形等，随吞咽活动张合有度,正常咽鼓管视频,郑惠琴，女，48岁，NPC（右侧T2N2M0）放疗结束时（64Gy）咽鼓管形态及功能,右咽鼓管咽口分泌物、前后唇肿胀，鼓膜小穿孔,左咽鼓管咽口分泌物、咽鼓管峡部开
6、放受限，鼓室内可见积液,咽鼓管形态基本正常，纤毛功能下降开放受限，清亮样分泌物潴留,李*，NPC放疗后1月，双侧咽鼓管水肿伴清亮样分泌物,刘信传，男，42岁（T2bN2M0 ，低分化鳞癌，肿瘤位于右侧鼻咽部），放疗总剂量60Gy,以顺铂为主化疗5次，现为 NPC放疗结束后3月。放疗中途20次（40Gy）时右耳出现闷塞感（中耳积液）；放疗结束后1个月左耳出现积液。 耳内镜：双侧鼓室积液 听力学检查：双侧声导抗B型；TMM正常,双侧圆枕前后唇水肿肿胀，咽鼓管咽口受压变窄，左侧开始出现粘连,陈国辉 NPC放疗后70Gy 1月，咽鼓管功能正常,NPC放疗后1年，咽鼓管部分阻塞，可见粘涕 耳内镜下：鼓室
7、积液，可见液平,咽鼓管咽口变窄，有浓性粘稠分泌物滞留,NPC放疗后2年余，咽鼓管鼻腔粘连、鼻咽部大量痂皮覆盖，咽鼓管咽口完全闭锁；耳内镜见鼓室大量积液,咽鼓管咽口炎性肉芽及痂皮完全阻塞,梁*，NPC放疗后3年余，右咽鼓管 阻塞，左仍通畅，NBI模式下未见肿瘤复发征象，耳内镜下见：右蓝鼓膜；右鼓膜钛金属通气管植入后症状改善,左侧咽鼓管咽口疤痕环形生长，部分狭窄,右侧咽鼓管咽口痂皮完全阻塞,陈* NPC放疗后1年时，双侧咽鼓管部分狭窄， 3年后肿瘤复发行2程放疗后2年发现双咽鼓管咽口完全闭锁,杨旻，男，NPC放疗后10年：咽鼓管异常开放,左侧TMM：30dapa的R值 =-0.23，异常开放咽鼓管
8、,右侧TMM：30dapa的 R值=0.7，正常咽鼓管,NPC放疗后咽鼓管咽口肌肉萎缩， 咽鼓管咽口扩大成持续自然开放状,放疗后咽鼓管损伤治疗,时机问题：36个月一般为功能性或不完全性狭窄-咽鼓管球囊扩张 1年以上：多出现咽鼓管完全性闭锁或阻塞-咽鼓管激光成形术 合并分泌性中耳炎：咽鼓管功能损伤或不完全性狭窄-鼓膜穿刺抽液、鼓膜部分切除、中耳置管 咽鼓管完全性阻塞-终身置管（一般选择钛金属通气管，减少感染机会）,放射性分泌性中耳炎的可能原因,电离辐射损伤中耳血管及淋巴管内皮,导致组织液渗出增加及淋巴回流障碍 电离辐射损伤咽鼓管( ET)软骨, ET的弹性变差,功能障碍而导致中耳压力的不平衡 放
9、射导致神经源性腭帆张肌、腭帆提肌受损麻痹引起ET机能障碍 放射引起中耳ET黏膜肿胀、充血,其表面活性物质减少或者缺乏,生物学效应减弱,且可引起中耳包括ET相关的肌肉组织纤维化,导致ET通气功能障碍 中耳负压增高,增加了组织液的渗出、漏出 放射还可以引起中耳黏膜的分泌细胞功能亢进,纤毛细胞脱落和数量减少,钛金属中耳通气管在放疗后 分泌性中耳炎的应用,前瞻性对45例NPC放疗后分泌性中耳炎采取对照组（硅胶中耳通气管）及实验组（钛金属中耳通气管）进行治疗，随访1年，分别从干耳时间、中耳感染、不干水或复发流脓不能耐受取出、自行脱出复发、听力情况等比较，发现钛金属通气管植入后干耳时间较短、感染率下降，是治疗NPC放疗后分泌性中耳炎的有效方法,NPC放疗后胆固醇肉芽肿治疗,放疗后中耳胆固醇肉芽肿的治疗,Yang Haidi. ZhengYiqing.et al.Cholesterol Granuloma of the Middle Ear in Post-Irradiated NasopharyngealCarcinoma Patients. ORL 2011;73:343347,文献报道及我们的经验：NPC单程放疗，总剂量65Gy，放疗间隔时间3年5年，咽鼓管可部分恢复功能，是中耳鼓室成型及鼓膜修补的时机,谢谢,
