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1、内科护理学病例汇报,Graves眼病的护理查房,案例 Case 患者朱小云，男，52岁。1年前出现右眼球突出，眼胀前往外地医院治疗，诊断为甲状腺相关性眼病，经治疗后症状无明显好转。 一周前,患者因用眼过度及外出未保护眼睛，突眼症状明显加重。于2014年12月02号入院。诊断为甲状腺相关性眼病, Graves病. 同时，该患者还兼有高血压二级高危，脂肪肝。现我们以Graves眼病为主，向大家 介绍下相关情况。,内科护理学病例汇报,Graves病,Content 目录 一般情况及病史 身体评估 实验室检查 治疗方法 护理问题及措施 健康教育,患者一般情况,病区： 内分泌科 病人姓名：朱小云 性别：
2、男 年龄：52岁 婚姻状况：已婚 民族：汉 籍贯：郴州汝城 职业：农民 文化程度 ：初中 入院日期：2014122,病史-,现病史：患者自诉于1年前无明显诱因出现右眼球突出，伴畏光，流泪，眼胀，刺痛，异物感，间断有头晕，头痛，无明显多食，易饥，无心悸，多汗，恶心呕吐，咳嗽，咳痰，无畏寒，发热等，曾多次在郴州市第一人民医院及湘雅附一医院及中山附一医院就诊，诊断为”Graves眼病“，予以”抗甲状腺药物及激素“治疗后症状无明显好转，为求进一步诊治而来我院就诊，拟”甲亢性肌病“收入我科。患者自起病以来，精神尚可，无神志及精神改变，睡眠可，二便可。,病史-,患者主诉：因右眼球突出，眼胀，复视1年。 既
3、往史：患者平素身体一般，无传染病及其接触史，无外伤史，无手术史，无输血史及血液制品接触史，否认药物，食物过敏史，预防接种史不详。 婚育史：20岁结婚，配偶健康状况婚育史良好，育一男一女，子女健康良好，婚姻和睦。,个人史：患者爱好甜食，曾有吸烟史。出生并成长于郴州。无疫区居留史。无冶游史。无饮酒习惯。既往有吸烟史，每天一包，已吸20余年，已戒5个月，无毒药及放射性物质接触史。 家族史：患者否认有其他遗传倾向的疾病。 过敏史：无药物过敏史，无食物过敏史,病史-,Graves病,Content 目录 一般情况及病史 身体评估 实验室检查 治疗方法 护理问题及措施 健康教育,一般状况：体温36.2 、
4、脉搏98次/分、呼吸16次/分、血压120/90mmHg 。精神可 。 皮肤黏膜：颜色正常，湿润。 眼征：眼球无震颤，右眼球中度突出，结膜充血，右眼外转，上转明显受限，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，直径约为3MM，对光反射灵敏。 头颈部：慢性面容，气管居中，双侧甲状腺1度肿大,评估-,Graves病,Content 目录 一般情况及病史 身体评估 实验室检查 治疗方法 护理问题及措施 健康教育,血液: 红细胞计数6.91 丙氨酸氨基转移酶80.2 尿酸462 天门冬氨酸氨基转移酶46.3 总胆汁酸30.3 血糖10.37 21.6 糖化血红蛋白6.1% 甲状腺五项正常 尿液： 尿糖3+ 酮体 弱
5、阳性,实验室检查,CO2CP,超声检查 提示 脂肪肝 肝囊肿 左肾囊肿 心电图 示 偶发室性早搏 CT检查 示 颈椎骨质增生,相关检查,Graves病,Content 目录 一般情况及病史 身体评估 实验室检查 治疗方法 护理问题及措施 健康教育,常规：低盐低脂饮食，高枕卧位，注意遮光。注意眼部卫 生，检测血压 药物治疗： 1. 甲强龙 0.5g Qod 、维生素B4、B1各10mg Tid，甲硫咪唑2.5mg Qd 口服 控制甲状腺 症状 2. 奥美拉唑肠溶胶囊 20mg Tid 护胃 3. 润舒氯霉素滴眼液 、红霉素眼膏 护眼 4. 左旋氨氯地平片 1片QD 口服 针对高血压,治疗方法,G
6、raves病,Content 目录 一般情况及病史 身体评估 实验室检查 治疗方法 护理问题及措施 健康教育,一、营养失调低于机体需要量 与代谢率征高导致代谢需求大于摄入有关,护理问题,二、活动无耐力 与蛋白质分解增加有关,三、有组织完整性受损的危险 与浸润性突眼有关,四、知识缺乏： 缺乏疾病知识；不知护眼常识,护理问题,五、潜在并发症 ： 甲状腺危象、糖尿病,六、应对无效： 因性格及情绪有关,七、身体意像紊乱： 与突眼、甲状腺肿大有关,体重监测：经常测量体重，评估体重变化。,饮食护理：高热量高优质蛋白饮食，多食蔬菜水果，多饮水（2千至3千毫升），避免刺激食物，禁烟酒，并减少粗纤维食物，已减少
7、大便次数,护理措施,用药护理：指导正确用药,不自行停药,一、营养失调低于机体需要量,依据：实验室检查白蛋白 蛋白质分解加速。患者自诉活动量减少，活动后气喘,休息与活动：评估目前活动与休息方式，制定合理计划，以不疲劳为宜，适当多休息，保持充足的睡眠，,环境：保持环境安静，避免嘈杂,生活护理：协助病人完成日常生活自理,护理措施,二、活动无耐力,依据：右眼球中度突出，结膜充血，有不同程度的眼球运动受限。,眼部护理：预防眼睛受到刺激和伤害,外出佩戴眼镜，常使用眼药水；如眼睛有异物感、刺痛或流泪时，勿用手直接揉眼睛，睡觉抬高头部，使眶內液回流减少，减轻球后水肿，并使用抗生素眼膏,病情观察：定期眼科角膜检
8、查以防角膜溃疡造成失明,三、有组织完整性受损的危险,护理措施,护理措施,四、知识缺乏,护理措施,五、应对无效,护理措施,六、潜在并发症 ：甲状腺危象,严密监测血压血糖及生命体征，注意观察患者用药后的反应，向患者及其家属指导药物相关知识，嘱其加强自我监督。,及时发现副反应并处理。根据患者症状给予相应护理，如：消化道不适可以嘱其在饭后服药，减少消化道粘膜的刺激，严重恶心，呕吐时遵医嘱停药。观察患者皮肤情况，有无发红，红疹等等。,护理措施,潜在的其他危险： 糖尿病 。患者血糖较高，可能与药物副作用有关。 患者治疗以药物治疗为主，但患者对药物副作用的知识缺乏，需要进行相关指导，及护理,Graves病,Content 目录 一般情况及病史 身体评估 实验室检查 治疗方法 护理问题及措施 健康教育,1. 疾病知识指导 帮助患者确认自身所存在的危险，及相应疾病知识和保护方法，教会其自我护理。指导病人加强自我保护。鼓励病人保持身心愉快，避免精神刺激或过度劳累。 2. 用药指导 指导病人遵医嘱按剂量、按疗程服药，不随意减量或停药。药物的副作用观察及处理。 3. 定期复查 指导病人掌握自我监测的方法，及定期复查的重要性。,健康教育,4. 饮食指导 患者目前饮食以高蛋白，高热量，忌碘低盐饮食,健康教育,
