apl预后因素与治疗

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1、APL的预后因素及治疗,河南省人民医院血液科 朱尊民 13603712008,APL,APL的预后因素 IDA在APL治疗的作用 省人民医院的资料汇报,概 况, 是急性髓细胞白血病的一个亚型 发病率 AML 发病年龄 中位发病年龄约 岁 临床特征 以严重的出凝血障碍 早期死亡率高，诱导分化治疗有效。 染色体 （；）（；） 产生融合基因并编码融合蛋白 融合蛋白的异常调控使粒细胞分化阻滞在早幼粒细胞阶段，从而导致白血病的发生,影响APL治愈的因素,一 早期死亡 1 出血(5 %), 颅内出血，(2-3W) A 主要由异常高表达的 酶 活化大量的纤溶酶，纤溶酶过量降解纤维蛋白（原），导致原发性纤维蛋

2、白溶解亢进 B 组织因子增高所致的（） 异常增高的组织因子激活了凝血酶的生成，导致下游凝血级联反应活化，大量消耗凝血因子 原发性纤溶亢进及 的重叠构成了十分复杂而严重的 出凝血并发症 诱发出血的常见因素 ( Cr 外周血早幼粒细胞数目，低FIB 、感染 年龄 60 years, male sex, and fever),影响APL治愈的因素,2 诱导分化综合征 （1.4%） DS以呼吸困难、不明原因的发热、体重增加超过5 kg，不能解释的低血压、急性肾功能衰竭、影像学显示肺部浸润及胸膜腔或心包积液为主要临床表现；并需排除肺出血、感染性休克、肺炎及心功能衰竭 重症DS患者出血相关的病死率为11，

3、无DS者出血相关病死率为4 相关因素 WBC计数5109L 血肌酐水平异常升高( 1.4mg/dL) ECOG score 1 low albumin,影响APL治愈的因素,早期死亡 出血 诱导分化综合征 (1.4 %). 感染 (2.3 %) 细菌 真菌,影响APL治愈的因素,复发 . .的患者复发且几乎均为复发 对于 白血病细胞脑膜浸润的原因 可能与 细胞表面异常蛋白的表达有关，比如高表达 蛋白，可过量形成纤溶酶，除了降解纤维蛋白纤维蛋白原导致出血外，还可降解细胞外基质成分如纤连蛋白、层连蛋白及蛋白聚糖，并激活胶原酶降解胶原成分，从而促进 细胞的浸润转移,复发,典型M3免疫表型,Cellu

4、lar prognostic markers,CD56 10 % APL 生物学特征: 初诊 WBC 高 共表达抗原 CD34, CD2, CD7, CD15, CD117 复发率高 the 5-year relapse rate was 22%forCD56+ compared to 10 % for CD56 Montesinos Pet al (2011). Blood 117:17991805 Lou Y, Ma Y, Suo S, Ni W,Wang Y, Pan H et al (2015) Prognostic significance of patients with newl

5、y diagnosed acute promyelocytic leukemia treated with arsenic trioxide-based frontline. Leuk Res 39:,病例 1,白* M 47Y 于2014-12-27日入院 血常规 WBC 49.8109/L RBC 3.871012/L HGB 117g/L PLT 27109/L,Cellular prognostic markers,CD2 发生率 24 % 共表达 CD34 50% CD34+CD2+ APL WBC 高 生物学特征 微颗粒M3V,Cellular prognostic markers

6、,CD2 XU CD2 positivity was associated with an increased rate of early death and with a reduced 5-year overall survival A multivariate analysis performed including CD2, CD34, and CD56 indicated that CD2 was an independent risk factor for early death Xu F, Yin CX, Wang CL, et al (2014) Immunophenotype

7、s and immune markers associated with acutepromyelocytic leukemia prognosis. Dis Mark. art id 421906,病例2,石* 男 63Y 2015-12-14因头晕乏力及皮肤瘀斑10天就诊 血常规 HB 51G/L RBC 1.451012/L WBC 12.1109/L PLT 27109/L,Cellular prognostic markers,CD34 典型APL 不表达 25% 部分表达 生物学特征 WBC 高 50% &CD2 颗粒少 M3v,Cellular prognostic marker

8、s,CD34 114 APL 例 19 例CD34& CD2 特点 M3v (27 % vs 7 %) DS (55%vs 12 %) Relapse (37%vs 14 %) OS (88%vs 95 %) Breccia M, De Propris MS, Stefanizzi C, et al (2014) Ann Hematol 93:18191823,病例3,曹* 女 7岁，于2016.02.20 以皮肤瘀斑伴有发热1周头疼1天为主诉入住脑外科。 血常规 HB 74G/L RBC 2.491012/L WBC 8.4109/L PLT 17109/L,Molecular progno

9、stic markers,FLT3-ITD 生物学特征 凝血功能障碍发生率高 135 APL patients 63 APL patients thrombotic events occurs during the induction phase of treatment. 血常规 WBC 23.4 109/L &3.6 109/L 外周血白血病细胞数高 LDH Mitrovic M, Suvajdzic N, Miljic P et al (2015) Thromb Res 135:588593,Molecular prognostic markers,FLT3-ITD CD34 CD2 e

10、xpression of M3v 复发率高 171 patients, 35 FLT3-ITD mutation. 随访38月 CR DFS OS 低 Lucena-Araujo AR, Kim HT, R et al (2014). Ann Hematol 93:20112015,Molecular prognostic markers,FLT3-ITD 早期死亡率高 Gale and coworkers 203 例 APLs (19 % vs 9 %) Kutny and coworkers 104 pediatric 30 % vs3 % Gale RE, Hills R, Pizzey

11、 A, et al (2005) Blood 106:37683778 Kutny MA, Moser BK, Laumann K, J et al (2012). Pediatr Blood Cancer 59:662667,病例4,刘* 性别：男 年龄：7岁 2013-11-03 11:41 右膝盖疼痛1月余，发热 7天,病例4,血常规：WBC 73.24109/L，RBC 1.15 1012/L，HB 38g/L，PLT 19109/L 骨髓象：骨髓增生明显活跃，粒系异常增生，以早幼粒为主，可见Auers小体 免疫表型 CD117 CD13 CD33 CD123 CD2 PML-RAR(

12、+) FLT3-ITD (+) 染色体：46,XY,t(15;17)(q22;q12)20,病例4,治疗 ATO +RA+ IDA 期间患者出现恶心、呕吐，反复头痛，查头颅MRI后诊断“脑梗塞”，因患者血小板低，给予中性治疗后症状缓解 . 1个疗程后复查骨髓细胞形态学达完全缓解，PML/RAR融合基因阴性，染色体转为正常核型。,IDA在APL治疗的作用,病例5,患者，女，28岁，以“间断发热半月余，加重2天”为于2015-1-1主诉入院。,IDA在APL治疗的作用,2014-12-15日行“剖宫产术”，术后发热，体温达38，考虑术后吸收热，给予对症治疗，好转出院，出院后3天再次出现发热，并出现

13、咳嗽、咳白色粘痰，就诊于当地医院，血常规结果提示：WBC 60.8109/L，RBC 2.41012/L，HGB73.2g/L，PLT73109/L，给予“头孢他啶、左氧氟沙星、清开灵”等治疗无好转，体温升至40.3，伴头痛、咯血，咳嗽、咳痰，行骨髓穿刺，结果提示：粒系增生极度活跃，以异常中性中幼粒细胞为主比值达65%，考虑急性髓系白血病，未经治疗，为进一步治疗来我院，门诊以“急性白血病 剖宫产术后”为诊断收入院。,IDA在APL治疗的作用,入院查体： T 39.0 P 110次/分 R 30次/分 BP 126/40mmHg，贫血貌，双下肢可见散在瘀斑，胸骨轻叩痛，右下肺呼吸音减低，双下肺可

14、闻及湿性啰音，以右侧为重。,IDA在APL治疗的作用,入院血常规： WBC 49.46109/L RBC 1.871012/L； HGB 53g/L PLT 51 109/L PT 15.7s APTT 33.2s FIB 2.39g/L FDP 375.2g/ml D-二聚体4.7mg/L,IDA在APL治疗的作用,2015-1-1 哌拉西林他唑巴坦 4.5 q8h、依替米星0.4 qd 抗感染治疗,IDA在APL治疗的作用,2015-1-2行骨穿初步结果回示：异常细胞占80%，POX强阳性 CD38 CD117 CD13 CD33 CD64 MPO CD123 诊断考虑“急性早幼粒细胞白血

15、病” 给予维甲酸10mg tid po 并予冷沉淀，新鲜冰冻血浆输注,2015-1-4,IDA在APL治疗的作用,2015年1月2日凝血功能示 PT 21.20s；APTT 41s；FIB 1.62g/L； D-二聚体20mg/L；FDP 160.57g/ml；,IDA在APL治疗的作用,3次血培养均为（-） G实验(-),2015-1-3,2015-1-3,2015-1-3,IDA在APL治疗的作用,1-3 联合亚砷酸注射液10mg/d 伊达比星10mgX3d 米卡芬净 70mg/D1 50mg /d,诱导治疗后白细胞数目变化情况,IDA在APL治疗的作用,IDA在APL治疗的作用,2015-1-13,2015-1-13,2015-1-13,IDA在APL治疗的作用,2015-1-20,2015-1-20,2015-1-20,IDA在APL治疗的作用,2015-1-26,2015-1-26,2015-1-26,2015-1-4,2015-1-26,2015-2-9,2015-2-8,2015-2-8,2015-2-8,IDA在APL治疗的作用,巩固治疗 IA*4 +ATO*4(20d)+RA CCR,病例 6,患者，祝，男，50岁，以“间断胸骨后疼痛10年，再发3小时”为主诉2014-8-31入住我院心内科。,现病史,10年前活动时出现胸闷、胸痛，波及前胸，向左肩、左臂