鼻咽癌的放射治疗规范 讲义版 王孝深

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1、鼻咽癌放射治疗指南解读鼻咽癌放射治疗指南解读 2014年10月 王孝深王孝深 胡超苏胡超苏 复旦大学附属复旦大学附属肿瘤医院肿瘤医院 放疗科放疗科 内容提要 鼻咽癌的共识和现状 鼻咽癌的病理诊断 鼻咽癌的影像学检查和实验室检查 鼻咽癌的放疗 鼻咽癌的化疗 复旦大学肿瘤医院放疗科 王孝深 鼻咽的解剖位置 3 复旦大学肿瘤医院放疗科 王孝深 鼻咽癌放射治疗共识 放疗为鼻咽癌的主要治疗手段, （早期病例单纯放疗， 晚期病例放疗联合化疗） 。 无论病期早晚，鼻咽原发肿瘤、转移淋巴结、鼻咽周 围的亚临床病灶、颈部淋巴引流区都必须给予照射。 影像诊断技术的提高和放疗技术的进步使鼻咽癌的局 控率明显提高。

2、IMRT技术比二维技术更优越，最适合应用于鼻咽癌。 复旦大学肿瘤医院放疗科 王孝深 当前状态当前状态 诊断不规范诊断不规范(只有颈部转移灶病理，原发灶仅凭影像学）只有颈部转移灶病理，原发灶仅凭影像学） 影像学检查不规范影像学检查不规范（只有鼻咽部和颈部资料，（只有鼻咽部和颈部资料， 身体其它部位无；或者只有身体其它部位无；或者只有PET-CT） 放射治疗不规范放射治疗不规范（伽马刀、粒子植入、靶区设伽马刀、粒子植入、靶区设 计和照射剂量计和照射剂量） 化疗不化疗不规范规范（用药选择、与放疗的搭配）（用药选择、与放疗的搭配） 复旦大学肿瘤医院放疗科 王孝深 鼻咽癌的共识和现状 鼻咽癌的病理诊断

3、鼻咽癌的影像学检查和实验室检查 鼻咽癌的化疗 鼻咽癌的放疗 复旦大学肿瘤医院放疗科 王孝深 鼻咽癌常见的临床症状鼻咽癌常见的临床症状 无痛性无痛性颈部肿块颈部肿块 回缩性血涕回缩性血涕 耳闷塞耳闷塞感感、耳鸣或听力减退耳鸣或听力减退（飞机降落飞机降落、游泳耳游泳耳 朵进水那种感觉朵进水那种感觉） 头痛头痛（持续性持续性，部位局限部位局限） 鼻堵塞鼻堵塞（渐进性加重渐进性加重，不会时好时坏不会时好时坏） 警惕：肿瘤可能就在你的身边！ 复旦大学肿瘤医院放疗科 王孝深 颈部肿块的发展过程 不痛不痒不痛不痒 圆形圆形/卵圆形卵圆形 质地硬质地硬 置之不理（ ） 抗炎（ ） 淋巴结切取活检（ ） 细针穿

4、刺： 无痛性淋巴结肿大：医生怎么处置？ 复旦大学肿瘤医院放疗科 王孝深 右耳闷塞感 复旦大学肿瘤医院放疗科 王孝深 面麻面麻、眼球活动受限眼球活动受限、复视复视 伸舌偏斜伸舌偏斜 张口困难张口困难 眼球外突眼球外突 晚期临床症状 复旦大学肿瘤医院放疗科 王孝深 鼻咽癌的病理学诊断 电子纤维鼻咽镜 间接鼻咽镜 B超引导的经口咽穿刺 复旦大学肿瘤医院放疗科 王孝深 电子纤维鼻咽镜 优点：图像直观，能够保存图像 缺点：咽隐窝肿瘤难以显示 粘膜下型肿块难以显示 活检钳口太小，组织无法咬大、咬深 复旦大学肿瘤医院放疗科 王孝深 注意： 咽隐窝肿瘤和粘膜下型肿瘤， 不能过分依赖鼻咽镜！ 复旦大学肿瘤医院放

5、疗科 王孝深 间接鼻咽镜显示的 鼻咽部位示意图 间接鼻咽镜 优点：操作简单，不需要复杂昂贵的设备 缺点：掌握需要技巧，不能保留图像 复旦大学肿瘤医院放疗科 王孝深 B超引导的经口咽穿刺 复旦大学肿瘤医院放疗科 王孝深 鼻咽癌的共识和现状 鼻咽癌的诊断 鼻咽癌的影像学检查、实验室检查 鼻咽癌的化疗 鼻咽癌的放疗 复旦大学肿瘤医院放疗科 王孝深 首选首选MRI： 扫描范围：鼻咽+全颈 （前床突上2cm-胸骨柄） 序列：T1WI ， T2WI， T1WI增强抑脂 位相：轴位，冠状位， 矢状位 复旦大学肿瘤医院放疗科 王孝深 复旦大学肿瘤医院放疗科 王孝深 其它的影像学检查 有MRI禁忌，则CT增强扫

6、描（前床突上2cm-锁 骨头下） 胸部X线平片或者胸部CT（III-IV期患者） 腹部B超 全身骨扫描（III-IV期患者） 可以进行PET-CT检查，但PET-CT不能取代MRI 复旦大学肿瘤医院放疗科 王孝深 实验室检查 肝肾功能 血糖 乙肝 血常规 EB病毒 孕龄女性不要忽略妊娠指标 心电图 复旦大学肿瘤医院放疗科 王孝深 鼻咽癌的共识和现状 鼻咽癌的病理诊断 鼻咽癌的影像学检查和实验室检查 鼻咽癌的放疗 鼻咽癌的化疗 复旦大学肿瘤医院放疗科 王孝深 二维放疗技术常用照射野 复旦大学肿瘤医院放疗科 王孝深 面颈联合野+下颈锁骨上切线野 复旦大学肿瘤医院放疗科 王孝深 皮肤反应皮肤反应 耳

7、前野耳前野+全颈切线野全颈切线野 复旦大学肿瘤医院放疗科 王孝深 二维技术放疗需要注意的问题 照射野的衔接 照射野边界的外放 T3-4期颅底加量 复旦大学肿瘤医院放疗科 王孝深 计计 划划 设设 计计 的的 有有 关关 概概 念念 复旦大学肿瘤医院放疗科 王孝深 对于叶片厚度对于叶片厚度 为为1CM的的MLC， 90%的等剂量的等剂量 线距离照射野线距离照射野 边缘为边缘为8mm。 T3、T4病变颅底加量 常规照射时，T1T2病变照射66-70Gy T3T4病变66-70Gy，然后缩颅底野加量， 总量74-76Gy 为何？ 复旦大学肿瘤医院放疗科 王孝深 二维技术放疗的毒性反应 放射治疗的毒性

8、反应严重影响患者的生活质量 复旦大学肿瘤医院放疗科 王孝深 鼻咽癌IMRT 逆向IMRT计划设计只保护已经勾画并给只保护已经勾画并给 与剂量限制的结构与剂量限制的结构 复旦大学肿瘤医院放疗科 王孝深 放疗前准备检查 MRIMRI扫描扫描规范规范： 扫描序列扫描序列：轴位：轴位: T1、T1增强压脂、增强压脂、 T2； 矢状：矢状：T1； 冠状冠状：T1增强压脂。增强压脂。 扫描范围扫描范围：至少从前床突上：至少从前床突上2CM到胸廓入口到胸廓入口 复旦大学肿瘤医院放疗科 王孝深 放疗前准备关于PET-CT 经济条件允许的经济条件允许的可以进行可以进行PET/CT检查，了解检查，了解 颈部、胸部

9、、腹部、盆腔和骨骼的情况，但不颈部、胸部、腹部、盆腔和骨骼的情况，但不 是强制性的。是强制性的。 PET-CT不可不可替代替代治疗前及随访时治疗前及随访时的鼻咽部的鼻咽部MRI 复旦大学肿瘤医院放疗科 王孝深 CT定位扫描的要求 扫描体位扫描体位：仰卧位，根据颈部曲度选择合适的头 枕，头颈肩面罩固定，双侧上肢放松，自然摆放 在身体两侧。 扫描层厚扫描层厚：颅底和鼻咽层厚3mm，其余部位5mm 扫描范围扫描范围：颅顶所骨头下2CM 复旦大学肿瘤医院放疗科 王孝深 肿瘤靶区勾画的要求 建议采用CT/MRI融合技术 复旦大学肿瘤医院放疗科 王孝深 靶区命名： 靶区名称靶区名称 定定 义义 GTVnx

10、 包括影像学及临床检查可见的原发肿瘤部位包括影像学及临床检查可见的原发肿瘤部位 GTV-ln 符合诊断标准的颈部转移性淋巴结符合诊断标准的颈部转移性淋巴结 CTV1 高危的临床靶区，包括高危的临床靶区，包括GTVnx，整个鼻咽粘膜，鼻咽周围，整个鼻咽粘膜，鼻咽周围 结构和双侧上颈部的淋巴引流区结构和双侧上颈部的淋巴引流区 CTV2 低危的临床靶区低危的临床靶区 PTV 上述对应各靶区外放上述对应各靶区外放3mm 由于咽后淋巴结和鼻咽肿瘤很贴近甚至融合，通常将鼻咽由于咽后淋巴结和鼻咽肿瘤很贴近甚至融合，通常将鼻咽 原发肿瘤和咽后淋巴结作为一个整体靶区原发肿瘤和咽后淋巴结作为一个整体靶区 复旦大学

11、肿瘤医院放疗科 王孝深 鼻咽部位高危CTV1至少包括： 前界：上颌窦后壁前缘5mm（鼻腔侵犯者要包含后组 筛窦） 侧界：包括整个鼻咽侧壁结构，咽旁脂肪间隙，翼内 肌起点， 翼腭窝，翼内板 上界：蝶窦和海绵窦下1/2，颅底部分须包括翼腭窝， 圆孔，卵圆孔和破裂孔，岩骨尖1/2 下界：达口咽上部至C2椎体上1/3平面 后界：斜坡前1/2-2/3，椎前肌肉，颈椎前缘 不论肿瘤不论肿瘤T分期分期，以上是必须包含的结构以上是必须包含的结构，然后根据肿瘤侵然后根据肿瘤侵 犯的范围适当增加相邻的结构犯的范围适当增加相邻的结构 复旦大学肿瘤医院放疗科 王孝深 颈部淋巴结分区的必要性 复旦大学肿瘤医院放疗科 王

12、孝深 鼻咽癌淋巴结转移规律的影像学研究鼻咽癌淋巴结转移规律的影像学研究 鼻咽癌淋巴结转移规律的影像学研究鼻咽癌淋巴结转移规律的影像学研究 复旦大学肿瘤医院放疗科 王孝深 复旦大学肿瘤医院颈淋巴结分区 上界 下界 前界 后界 外界 内界 a 颏舌骨肌 颈阔肌 颏联合 舌骨体 二腹肌前腹内缘 / b 颌下腺上缘 颈阔肌 颏联合 颌下腺后缘 下颌骨； 二腹肌前腹 颈阔肌 外缘 a C1上缘上缘 舌骨体下缘 颈内动脉前缘 颈内静脉后缘 胸锁乳突肌内缘 颈内动脉内缘 颌下腺后缘 腮腺 椎旁肌肉 b C1上缘上缘 舌骨体下缘 颈内静脉后缘 胸锁乳突肌后缘 胸锁乳突肌内缘 颈内动脉内 缘；椎旁肌肉 舌骨体下

13、缘 环状软骨下缘 胸锁乳突肌前缘 胸锁乳突肌后缘 胸锁乳突肌内缘 颈总动脉内缘 斜角肌外缘 环状软骨 胸锁关节 胸锁乳突肌前缘 胸锁乳突肌后缘 胸锁乳突肌内缘 颈总动脉内缘 下缘 上2cm 斜角肌外缘 舌骨体上缘舌骨体上缘 锁骨锁骨 胸锁乳突肌后缘 斜方肌前缘 颈阔肌 肩胛提肌 甲状软骨下缘 胸骨切迹 皮肤；颈阔肌 气管食管沟 甲状腺内缘, / 胸锁乳突肌前内缘 RP 颅底 舌骨体上缘舌骨体上缘 腭帆提肌 椎前肌肉 颈内动脉内缘 体中线 上述边界是针对上述边界是针对N0的，对于的，对于N+的要根据淋巴结包膜外侵的情况的要根据淋巴结包膜外侵的情况 增加临近的肌肉和结构增加临近的肌肉和结构 复旦大

14、学肿瘤医院放疗科 王孝深 复旦大学肿瘤医院 鼻咽癌IMRT颈部CTV范围 No: 双侧RP, II a, II b, III, Va N1a： 双侧RP, II a, II b, III, Va N1b、单颈N2或者单颈N3： （）侧RP, II a, II b, III, Va, IV, Vb （）侧RP, II a, II b, III, Va 双颈（）： 双侧RP, II a, II b, III, Va，IV, Vb 复旦大学肿瘤医院放疗科 王孝深 I b 区淋巴结照射的指征区淋巴结照射的指征 1. I b 存在淋巴结转移存在淋巴结转移 2. 鼻咽原发肿瘤鼻咽原发肿瘤侵犯侵犯口咽口咽

15、3. 鼻腔侵犯超过后鼻腔侵犯超过后1/3 4. II a, II b 广泛淋巴结转移、融合广泛淋巴结转移、融合 5. II a淋巴结淋巴结ECE，直径，直径3CM 复旦大学肿瘤医院放疗科 王孝深 为何这样设定颈部靶区？ 复旦大学附属肿瘤医院以及其他单位总 结的初治鼻咽癌淋巴结转移规律 基于复旦大学附属肿瘤医院以及其他单 位的临床治疗经验 关于颈部预防性照射的范围 410例N0期NPC，仅给予上颈部预防性照射。 中位FU 54月。共有4例患者颈部复发，3例(0.6%)位于上颈部， 仅有1例(0.2%)位于下颈部照射野外。 97例N0期NPC，超分割照射，FU：7.7年，4例失败在II区，1例在Ia区. 复旦