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1、高级气道管理,南京医科大学附属南京儿童医院 喻文亮, 儿科门户网站,儿童气道特点,初级评估-ABCDE法,Airway Breathing,气道 (Airway)-1 观察决定气道是否受堵，是否开放,看：胸腹部运动 听：呼吸音或气流声音 感：鼻、嘴唇边气体运动,气道 (Airway) - 2,出现下列体征，说明存在上气道梗阻 吸凹 异常吸气音（鼾音，高音调哮吼） 有吸气努力，无呼吸音（完全阻塞）,若存在上气道梗阻，下一步就是决定采用简单方法 还是高级干预措施来开放气道及维持气道开放,气道 (Airway) 3 开放气道的简单方法,让小儿取自觉舒服体位，或取能更好开放气道的体位。 应用头后仰-抬
2、下颏体位，若存有颈椎外伤，应用推下颌法。 若两种方法均无效，加用伸颈法，毕竟任何时候气道第一。 清吸鼻及口咽部 FBAO手法（若小儿有反应）： 1岁，腹部冲击法 应用辅助气道（如：鼻咽管或口咽管）,让患儿取一个舒服体位,怀疑颈椎损伤的患儿,清理呼吸道,前述所有动作均应瞬间完成，彻底清吸鼻及口咽部为必要程序。,十字交叉指法打开口腔,1、徒手成形异物取出法,异物阻塞气道,去除异物法 婴儿：胸外按压-背部扣击法（1岁）,1婴儿俯卧倒立于复苏者前臂，头低于躯干，紧紧支撑住下巴从而固定头部，注意不要压迫到喉部软组织。复苏者的前臂放于自己的大腿上支撑患儿； 2掌根部在背部中线两肩胛连线位置用力拍击5次，每
3、次拍击都尽量能把异物拍出来； 3背部拍击5次后，将另一手放于患儿背部，用手支撑住枕部，这样患儿就被有效地放于两手前臂之间； 4小心保护患儿头颈的同时将其作为一整体进行翻身，将患儿置于仰卧位，此时复苏者的前臂放于大腿上，保证头低于躯干； 5在胸外按压的位置，即在胸骨的下1/2处按压，大约在两乳头连线下迅速向下给予5次胸部冲击，大约1秒钟一次。,异物阻塞气道,去除异物法 儿童：腹部推挤法（意识清楚者）,3、膈下腹部按压法(Heimlich Maneuver)： 手掌根放在剑下脐上的腹中线上，将另一手放在该手上方，用力按压腹部，不要按压中线两侧。,昏迷病人,清醒病人,异物阻塞气道,去除异物法 儿童：
4、腹部推挤法（意识不清楚者）,外伤病儿,气道（Airway) 开放气道手法同PBLS 对创伤病人或疑似创伤病人： 颈托、脊柱板固定颈椎及脊柱,困难气道评估,3 mouth 3 mentum/hyoid 2 thyroid notch/hyoid,Mallampati,I = all uvula II = some uvula III = some pillar IV = no pillar,应用辅助气道-口咽管,用于意识丧失缺少咽反射的患儿，因此类患儿舌根后坠易致梗阻，亦用于舌头过大引起的上气道梗阻 困难气道无法插管 测量口角距耳垂距离决定型号 插入时先朝上，进去后旋转180度,辅助气道-鼻咽通
5、气道,困难气道,喉 罩,喉 罩,气道 (Airway) 4 开放气道的高级方法,气管插管（见后） 清除异物，直接喉镜 CPAP 环甲膜穿刺切开通气术,清除异物-直接喉镜,CPAP,经皮环甲膜穿刺术,气囊加压给氧-面罩大小,气囊加压给氧,气囊加压给氧C-E手法,气囊加压给氧,Sellick 手法,麻醉且无法插管时用，防止胃内容物吸入，须两人操作。,初级评估-ABCDE法,Airway Breathing,呼吸（Breathing）-1,呼吸频率 呼吸费力 潮气量 气道及肺呼吸音 脉氧饱和度,呼吸（Breathing）-3 呼吸频率,1、无论年龄多少，只要呼吸频率超过60， 均为异常，and is
6、 red flag 2、须数30秒，因婴儿可有最多10-15秒的呼吸间歇期 3、呼吸由快转正常若伴意识水平好转，示患儿好转，空气饥渴及呼吸功降低 4、呼吸次数减少或不规则伴意识恶化说明患儿临床状况恶化,呼吸（Breathing）-4 呼吸急促,是婴儿呼吸窘迫的最先体征。呼吸急促伴呼吸窘迫意即伴呼吸费力 静态呼吸急促指无呼吸窘迫的呼吸急促 高热 疼痛 轻度代酸伴脱水 脓毒症（无肺炎）,静态呼吸急促的代偿机制在于增加通气量，降低CO2，维持pH在正常范围。由非肺部原因所致。,呼吸（Breathing）-5 呼吸减慢,呼吸减慢常伴呼吸不规则，在急病患儿常示即将出现心跳呼吸骤停 其它可能的原因 疲劳
7、CNS损伤或感染 低体温 抑制呼吸中枢的药物,呼吸（Breathing）- 6 呼吸暂停,呼吸暂停指20秒无呼吸气流，或短于20秒但伴有心动过缓、紫绀、或苍白。 依有无吸气活动分为三类 中枢性呼吸暂停，无气流且无吸气活动，常由脑、脊髓病变所致。 梗阻性呼吸困难，无气流但有吸气活动，常由阻塞或impeded所致。 混合性呼吸暂停，兼具两者。,呼吸（Breathing）- 7 呼吸费力,呼吸费力说明患儿试图改善氧合或通气若两者均有。 应用以下三个体征评估患儿呼吸是否费力、疾病严重度及是否需要紧急干预： 鼻翼搧动 胸廓凹陷 点头或矛盾呼吸,注：其它呼吸费力体征包括吸气或呼气时间延长、张口呼吸、呻吟及
8、辅助呼吸肌参与呼吸等。呻吟为严重体征，表明存在呼吸窘迫或呼吸衰竭，见后,呼吸（Breathing）- 8 呼吸费力病因,肺内因素 气道阻力增加：如哮喘、支气管炎 肺顺应性降低，肺变“硬”或难以“张开”： 肺炎、肺水肿、胸膜渗出 肺外因素 严重代谢酸中毒：酮症酸中毒、服用水杨酸盐、先天性代谢缺陷,呼吸（Breathing）-9 呼吸费力 鼻翼搧动,鼻翼搧动是指在每次呼吸时鼻孔扩大，以使呼吸时气流达到最大。最常见于小婴儿及幼年儿童，为呼吸窘迫指征。,呼吸（Breathing）- 10 呼吸费力 胸廓凹陷 - 1,胸廓是指胸壁软组织或胸骨在吸气时内向运动。它是患儿通过应用胸壁肌肉参与呼吸努力使气流进
9、入肺。 气道阻力及肺顺应性降低时气流受阻，机体代偿性地动用呼吸肌增加吸气力量。产生凹陷。 凹陷可发生在胸廓的不同区域，其严重度多与患儿病情相平行。,呼吸（Breathing）- 11 呼吸费力 胸廓凹陷 - 2,呼吸（Breathing）- 12 呼吸费力 胸廓凹陷 - 3,胸凹伴喉鸣（stridor)或吸气性鼾音，存在上气道梗阻 胸凹伴呼气性喘鸣，存有明显的下气道梗阻（哮喘、支气管炎），此时吸气相及呼气相均存有阻塞。 胸凹伴呻吟或劳力性吸气困难，存有肺组织（实质）疾病。 严重胸凹多伴点头呼吸或矛盾呼吸（seesaw resp.),呼吸（Breathing）- 13 呼吸费力 点头呼吸,出现点
10、头呼吸、矛盾呼吸，表明患儿病情趋于恶化。 点头呼吸是患儿应用颈部肌肉辅助呼吸。患儿吸气时抬起下颏、伸直颈部；呼气时下颏向前向下运动。 点头呼吸最常见于婴儿，为呼吸衰竭征象。,呼吸（Breathing）- 14 呼吸费力 矛盾呼吸,矛盾呼吸指吸气时胸廓内陷、腹部抬起，呼气时腹部下陷，胸廓抬起。 矛盾呼吸表明存在上气道梗阻；但在严重下气道阻塞、肺组织疾病及呼吸中枢紊乱时亦可见到。它是婴儿及儿童伴神经肌肉病变时的特征性变化。 神经肌肉疾病患儿出现矛盾呼吸的原因是胸腹壁肌肉脆弱，呼吸时脆弱胸腹壁肌肉的运动取决于相对较强的膈肌。,呼吸（Breathing）- 15 潮气量,潮气量5 7 ml/kg，终生
11、恒定，很难测定。 临床判断: 观察胸壁运动的幅度 听诊远端气道气体运动 正常胸壁运动对称可见，气道梗阻、肺不张、气胸、血胸、胸膜渗出、粘液栓、异物等均可致胸壁运动减低或者不对称。 听诊以双腋下最佳，但不能不听前后胸壁。须在吸气同时听到柔和的吸气声。肥胖儿不易听到。,呼吸（Breathing）- 16 异常呼吸音,喉鸣音（stridor） 呻吟 咕噜音 喘鸣音 湿罗音,呼吸（Breathing）- 17 异常呼吸音 喉鸣音,是吸气相听到的粗糙的、高音调的呼吸音 绝大多数在吸气相听到，有时吸气相呼气相均能听到 是上气道（胸廓外）梗阻的体征，常需立刻干预 FBAO、感染（如哮吼croup）、先天性气
12、道畸形（喉软化）、后天性气道畸形（肿瘤或囊肿）、过敏反应,呼吸（Breathing）- 18 异常呼吸音 呻 吟,呼气相听到的短促的、低音调的声音。有时会误以为轻哭 当患儿呼气经过部分关闭的声门时，即出现 患儿呻吟主要是在于维持小气道及肺泡开放，获取最佳氧合。像PEEP 肺组织病变出现小气道及肺泡萎陷可发生呻吟，表明患儿由呼吸窘迫向呼吸衰竭进展。可致呻吟的疾病有：肺炎、肺挫伤、ARDS及由心肌炎、充血性心力衰竭所致的肺水肿 发热亦可致呻吟。疼痛亦可致此，如肠梗阻、脏器穿孔、阑尾炎、腹膜炎,注：呻吟是肺疾病致严重呼吸窘迫及呼衰的标志性体征，一旦出现，需鉴别并急救处置。,呼吸（Breathing）
13、- 19 异常呼吸音 咕噜音、喘鸣音、湿罗音,咕噜音是吸气相及呼气相均能听到的粗水泡音，由气道分泌物、呕吐或血液所致的上气道阻塞产生。 喘鸣音往往是呼气相听到、高或低音调的口哨音或叹息音。常见于支气管炎、哮喘、异物（吸气相）。 湿罗音分为干湿两种。湿指水泡音，见于肺炎。干意像将头发在耳边揉搓时听到的声音一样，多见于肺不张及肺间质性疾病。,呼吸（Breathing）- 19 脉氧饱和仪,吸室内空气，SpO294%，表明正常。 SpO294%需吸氧，若用非再吸入氧气面罩吸100%SpO2仍低于90%，则需额外干预。,呼吸（Breathing）- 20 如何解读脉氧饱和仪结果,需与呼吸频率呼吸努力及
14、意识水平结合起来。 患儿可能SpO2正常，但存有呼吸窘迫，该“正常”是通过增快呼吸频率及增加呼吸努力得到的，给氧后更是如此。 当脉氧饱和仪心率与心电图心率不一致时， SpO2不可靠。当其心率显示不稳定或波形不规则或测不出时，应疑及灌注不足， SpO2不可靠。 CO中毒时，SpO2不可靠，异常增高。,呼 吸 评 估,呼吸 频率,正常值,呼吸增快,动态：伴呼吸费力,静态：不伴呼吸费力 e.g.高热、疼痛、 代酸、脓毒症,呼吸减慢,呼吸暂停,中枢性,梗阻性,呼吸 费力,鼻翼搧动,胸 凹,点头或矛盾呼吸,潮气量,呼吸音 异常,脉氧饱和仪,听诊气流,胸壁运动,小儿气管内插管,目的与适应症,建立人工呼吸
15、中枢或外周性呼吸衰竭需机械通气 新生儿呼吸暂停经处理无效者 气管内全身麻醉 解除通气障碍 各种原因引起的呼吸道梗阻 下呼吸道分泌物潴留、肺不张吸引、冲洗,解剖生理特点（1）,鼻： 鼻孔大小与环状软骨处相等。 鼻腔较狭窄、粘膜柔嫩、血管组织丰富，鼻甲相对肥厚。 两侧不对称，个体差异大。 舌： 较大，易引起气道梗阻，插管时喉镜镜片推开舌较困难 。,解剖生理特点（2）,解剖生理特点（3）,解剖生理特点（4）,解剖生理特点（5）,解剖生理特点（6）,支气管分叉： 部位：新生儿平t34，12岁平t3下缘，313岁不超过t4中点。 夹角（对正中线的倾斜角）：右侧角1035度，左侧角3065度。 上呼吸道三
16、轴线： 口轴线（口腔、鼻腔咽后壁） 咽轴线（咽后壁喉头） 喉轴线（喉头气管上段）,解剖生理特点（7）,气管插管所必需的器械（1）,气管插管所必需的器械（2）,气管导管： 导管的质量： 无毒性、无刺激性、不引起过敏反应。 导管内外壁光滑。 质地柔软、具有良好的弹性和硬度、保持一定弯度又有可塑性，不易被折屈或咬扁。 管壁薄、内径大。 导管的材料：硅橡胶、聚乙烯、聚氯乙烯。,气管插管所必需的器械（3）,气管导管: 套囊: 带套囊用于成人及年长儿 无套囊用于婴幼儿(为什么？最狭窄处不一样） 优点：内径相对较大，减少气道阻力； 作用于气道压力小，减少粘膜水肿。 导管的标号： 导管内径(I.D)标号：每号相差0.5mm 法制f标号：F=导管外径(mm) * 3.14，每号相差2F 两者间的换算：I.D =F / 4,各种气管插管,气管插管所
