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1、职业性噪声聋,复旦大学附属华山医院职业病科 万 伟 国,一、概述,1.噪声定义：是不同频率和强度的声波无规 律地杂乱组合，使人厌烦或有 害于身心健康的声音,2.噪声的分类： （1）生产性噪声系生产过程中产生的一切声音： 如：机械性噪声（撞击、摩擦、转动） 流体动力性噪声（通风机、空压机） 电磁性噪声（发电机、变压器） （2）生活性噪声,3.按时间分布分为连续声和间断声 （1）持续噪声: 稳态噪声： 声级波动1s， 声压有效值变化（强度波动幅度） 40dB（A） * 高频噪声较低频噪声损害大，尤4kdB,4.噪声聋的定义：因长期接触噪声刺激 所引起的渐进性感音神经性聋 爆震聋：由一次或多次高强度
2、脉冲噪 声瞬时暴露所致,二、噪声对听觉系统的作用,1.声波空气传导： 耳廓收集声音 耳道 鼓膜 中耳（锤 砧 镫） 声音放大 内耳内耳毛细胞（高度灵敏、专一性）将声音变为电流 通过听觉神经传导路线 大脑皮层听觉中枢 经过分析加工 产生听觉,2.听力障碍的几个原因,遗传性耳聋： 父母基因或染色体异常，遗传性缺陷 非遗传性先天性耳聋 妊娠后母体病毒感染或分娩过程中引起产伤、核黄疸证等 非遗传获得性 药物聋：耳毒性抗生素如链霉素、庆大霉素等 感染性聋：腮腺炎、麻疹等 创伤聋,3.生理性听力损失,听觉适应： 短时间接触噪声，出现耳鸣，听力下降，听阈提高10dB以上，离开噪声环境，短时恢复,听觉疲劳：
3、强噪声环境停留时间较长，听力显著下降，听阈提高15-30dB以上，离开噪声环境，数小时甚至几十小时才恢复,暂时性阈移 永久性阈移,4.听觉损伤,声波 经外耳 耳道 鼓膜 中耳（三块听骨如中耳疾病，外伤、异物等） 听力障碍 传导性聋,声波 传导径路 内耳毛细胞损伤（肿胀、变性、萎缩或消失） 听神经 大脑皮层听觉中枢病变 感音性聋 中枢性聋、 感音神经性聋按部位分 神经性聋、 感音性聋 统称感音神经性聋,正常的内耳毛细胞,受损的毛细胞,耳蜗以外（中耳疾病传导聋、听神经通路、听中枢神经疾病）引起感音性聋与噪声无关,药物、传染病、美尼尔、迷路炎等可损害耳蜗，应做好鉴别诊断，以免误诊 声波 中耳与内耳病
4、变并存 影响声波传导 听力下降 混合性聋,骨导听阈符合职业性噪声聋特点，可按骨导听阈进行诊断评定,三、影响听力损失的原因,1 噪声强度与听力损失的程度呈正相关。 噪声聋发病呈剂量效应（反应）关系 2 工作地点噪声监测结果评估8h等效接触85dB（A），接触噪声 85dB（A），其危险率随暴露年数增加，听力损伤逐年增加,3、噪声的频率、频谱： 强度相等，人耳对低频的耐受力要比高频强，3、4kHz最易耳蜗损害 噪声对听力的损害早期改变表现高频下降，继而累及语频，早期自己不觉,4、特点 断续噪声比持续噪声损伤小； 突发噪声比逐渐开始者的危害大； 噪声伴震动对内耳的损害比单纯噪声明显,5.复合因素 苯
5、系噪声联合对耳毒损害具有相加作用。 噪声对毛细胞代谢产生严重障碍 苯系可引起听神经听觉诱发电位、波延长，听神经和脑干上段均受累,6. 年龄愈大，噪声听力损伤愈明显 GB 7582 0.5-6kHz相对年龄为18岁的听阈级偏差的中值。 因而诊断分级年龄修正必须参考,5.二个标准比较,1 .纯音气导听阈测定： 按GB7583-87声学纯音气导听阈测定听力保护用。 测试音的给声顺序： 1KHz 2KHz 3KHz 4KHz 6KHz （8KHz） 500Hz 1KHz 一耳测试完毕再以相同的顺序，测试另一耳。 听力图绘制：右耳：O，左耳：X， 最大输出级上无反应， 右耳：O ，左耳：X 骨导右耳 ，
6、左耳 ,五、听功能检查,传导性聋,感音神经性聋,混合性聋,2 声阻抗： 通过外耳压力变化产生鼓膜张力变化对 声能传导能力发生改变，记录鼓膜反射外耳道的声能大小。 反应鼓室功能变化。,声阻抗中耳耳蜗脑干耳蜗核双侧面N双侧镫骨肌收缩 引起鼓膜顺应性变化记录镫骨肌反射（不通过大脑）,a. A型：中耳功能正常 b. As型（低峰型）：耳硬化症，中耳传音系 统活动受限 c. Ad型（高峰型）：鼓室活动增高，听骨链中 断，鼓膜萎缩 d. B型（平坦型）：鼓室积液，中耳粘连 e. C型（鼓室负压型）：咽鼓管功能障碍,3 听觉诱发电位（ABR） 检测声波经耳蜗毛细胞换能，听神经和听觉通路到听觉皮层，传递过程中
7、产生各种生物电位的客观测听法,ABR听N脑干各部位的NS被诱发的电位变化。（其结果不能代表病人听到声音。听力减退病变部位都在脑干水平及以下）。 听力损失越严重ABR阈值越严重，呈正相关 ABR阈值相对应的是纯音中、高频14KHz,、波潜伏时稳定 波反应阈一定程度上反映1-4KHz行为听阈，但不能准确和代替行为听阈，且较行为听阈高15-20dB -、-、-波峰间期，以两耳波潜伏期和-波峰间期差，判断听觉和脑干功能,4 40Hz听觉相关电位（与ABR机理相同）反映丘脑以下相对应的是纯音低频部分IKHz及以下。 40Hz与ABR阈值测定相结合客观评估较为理想 ABR阈值较纯音听阈高15-20dB 4
8、0Hz阈值较纯音听阈高20dB,5、耳声发射： 主要反映4KHz以上频率的外毛细胞功能。以不同频率的声反射连线组成。 声反射背景噪声基线10dB为正常。,6 多频稳态诱发电位(ASSR) 客观检查方法与纯音测听比较时0.5KHz高15-20dB左右，1、2、4KHz高10dB左右,小结,听力客观检查是辅助纯音测听结果识别职业性噪声聋重要手段。 客观检查结果不能作为诊断鉴定计算依据。 纯音测听力损失程度与客观检查结果阈值呈正相关，可减少漏诊、误诊。,确切的职业噪声接触史， 有自觉听力损失或耳鸣症状， 纯音测听为感音性聋， 结合历年职业健康检查资料和现场卫生学调查 排除其他原因所致听觉损害，方可诊
9、断,六 、诊断原则,1、确切的噪声作业史： 指超出GBZ所规定的工作场所噪声声级卫生限值的噪声作业。 等效接触噪声85db（A）， 每天不足可根据实际接触时间，按每增加，接触时间减半，确定噪声接触限值,2、纯音听阈重复性测试结果，各频率阈值偏差应10dB，听力损失应符合噪声性听力损失的特点。 暂时性阈移，应脱离噪声环境12-48h后。 复查（观察对象或噪声聋）应脱离噪声环境后一周。,3、纯音听力检查,受检者在听力计最大声输出值仍无反应,以最大输出值计算。 纯音听力检查结果应按GB/T 7582进行年龄、性别修正。,4、混合性聋(一侧或双侧)若骨导听阈符合职业性噪声聋的特点,可按骨导听阈进行诊断
10、。也应进行年龄修正,5、 分别计算左、右耳语频平均听阈后， 以较好耳平均听阈进行噪声聋诊断分级。 语频听力损失大于高频听力损失不应 诊断职业性噪声聋。,、 纯音听力测试听力曲线为水平样或近似直线，对其结果应怀疑其真实性。 语频听力损失超过中度（40dB）以上，应进行客观检查，排除伪聋和夸大性听力损失。,伪聋，夸大性听力损失， 药物中毒性聋（链、庆大、卡那等）， 外伤性聋， 家族性聋， 传染病性聋（流脑、腮腺炎、麻疹等）， 美尼尔氏病， 突发性聋，各种中耳疾患等。,7、诊断噪声聋排除其他致聋原因,1、观察对象： 双耳高频（，KHz） 平均听阈40dB（HL）,七、职业性噪声聋诊断及分级,2、诊断
11、及诊断分级： 连续噪声作业工龄3年以上者；纯音测听为感音神经性聋；听力损失呈高频下降型；根据较好耳语频(0.5、1、2KHz)平均听阈做出诊断分级。 （1） 轻度聋 26dB40dB(HL) （2） 中度聋 41dB55dB(HL) （3） 重度聋 56dB(HL),3. 诊断步骤: （1） 耳科常规检查 （2） 做出诊断评定前至少要进行2次以上的纯音听力检查 (至少间隔3天),各频率听阈偏差10dB。 诊断评定分级时应以听阈最小值进行计算,（3）纯音听力检查结果进行年龄、性别修正。 （4）怀 疑中耳疾患时可进行声导抗检查. （5） 对纯音听力测试不配合或对检查结果真实性有怀疑时,应进行客观听
12、力检查，如： 听觉脑干诱发电位. 40Hz听觉诱发电位, 声阻抗声反射阈、耳声反射，ASSR 以排除伪聋和夸大性听力损失的可能。,（6） 平均听阈的计算（四舍五入） 双耳高频平均听阈（dB）= 左耳 HL 3KHz+HL 4KHz+HL 6KHz+右耳HL 3KHz+HL 4KHz+HL 6KHz 6 单耳语频平均听阈（ dB ）= (HL0.5KHz+ HLIKHz+HL2KHz)/3,1.观察对象不需要调离噪声工作场所,同时患耳鸣者例外 2. 轻、中、重度聋均应调离噪声工作场所 3. 语频平均听力损失56dB（HL），应配载助听器 4. 噪声敏感者（上岗听力正常,噪声环境作业1年,3、4、
13、6KHz任一耳听阈达到65dB（HL）应调离,八、处理原则,5. 各种内耳听觉神经系统功能障碍，建议调离噪声作业 6. 复查对象： 首次听力筛查语频正常，双耳高频听阈40dB者。 复查结果仍40dB者应列为观察对象。按期体检。,7. 岗前职业禁忌： 双耳高频听阈40dB； 语频任一频率纯音气导听阈25dB； 中度以上传导性耳聋； 各种原因引起的感音神经性聋； II和III期高血压； 器质性心脏病。,1 要按GB7583-87声学纯气导听阈测定，保护作用。 国家标准局1987.3.27 2 从职业医学角度掌握标准，请专科医师耳科常规检查。 3 诊断必须依据“职业病防治法”第42条规定。 4 冒诊
14、与漏诊。,九、职业性噪声聋诊断需注意的问题：,5 注意伪聋夸大性听力损失的识别： 职业史与职业噪声接触史不符。 听力测定与语言交流不符。 多次纯音测听各频率10dB,波动差异大 曲线平坦(全聋)。 客观听阈检查是必要的,保护职业病诊断医务人员。,总 结（1）,牢记职业性噪声聋诊断三个准入条件： 连续噪声作业工龄3年以上者 工作场所超过噪声级卫生限制 纯音测听为感音神经性聋,总 结（2）,诊断时四个必须： 噪声听力图，听力损失呈高频下降型 重复测试结果，各频率阈值偏差应10dB. 诊断评定分级时应以听阈最小值进行计算 分别计算左右耳语频平均听阈后,以较好耳平均听阈进行噪声聋诊断分级(注意年龄修正),欢迎交流 谢谢！,
