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1、梅 毒,syphilis,概述,定义：由梅毒螺旋体(苍白螺旋体)引起的慢性全身性传染病。可以侵犯身体的各个器官，早期主要侵犯皮肤和粘膜，晚期可侵犯身体的许多器官，特别是侵犯心脏和中枢神经系统。,起源：梅毒来源于美洲。有记载，1493年哥伦布(1451-1506)发现新大陆，其水手从西印度群岛上感染了梅毒，哥伦布第一次探险后，1497年回到欧洲，其水手带回去的梅毒很快在欧洲广泛流行。亦有考证在美洲印地安人的骨骼上留有梅毒病损的遗迹。1498年梅毒传到印度、1510年传入日本，随后蔓延全世界。大约于1505年由印度传入我国广东，当时称为“广东疮”、“杨梅疮”，此后梅毒向内地传播 。在人类和梅毒作斗
2、争的过程中，人们用过多种方法对梅毒进行治疗。1497年以来先后创用了汞剂、碘剂、铋剂、砷剂治疗梅毒，取得了一定的疗效。1929年英国学者Fleming发现了青霉素，1943年Mahoney、Arnold等把青霉素用于治疗梅毒，产生了梅毒研究史上划时代贡献，直到现在，梅毒螺旋体对青霉素仍十分敏感，可以高效快速地治疗梅毒，是最理想的药物。,流行情况,据全国性病防治中心统计： 1993年统计：437 1994年统计: 11229人 1996年统计：20757人 1997年统计：33688人,病原体,病原体为梅毒螺旋体。1905年由Schaudinn与Hoffmann发现，约8-10mm长，有6-12
3、个螺旋，因其透明不易染色，具有折光力，不能在普通显微镜下检出，故又称苍白螺旋体，系一厌氧寄生菌，在人体内可长久生存繁殖，而在体外不易生存，煮沸、干燥一般消毒剂(肥皂、石碳酸、酒精等)易将其杀死， 在41-421到3小时也可杀死，但在低温(-78)下可存活数年。目前梅毒螺旋体不能培养，可接种于免子睾丸内以便菌株保存及传代，供实验室用。,传染途径,性接触传染：95患者通过性接触由破损的皮肤粘膜感染。未经治疗的患者在感染后12年内具有强传染性，随着病期延长，传染性越来越小，感染4年以上的患者基本上无传染性。 垂直传播：患梅毒的孕妇可通过胎盘传给胎儿。 其他途径：少数通过接吻、哺乳、输血、接触污染衣物
4、用具等受染；,梅毒病程和分期,一 .后天梅毒（获得性梅毒） （一）早期梅毒：病程在2年以内，传染性较强。如一期、二期、早期潜伏梅毒。 （二）晚期梅毒：病程在2年以上，一般无传染性。如皮肤粘膜梅毒、心血管梅毒、神经梅毒、骨梅毒、晚期潜伏梅毒等。 二. 先天梅毒（胎传梅毒） （一）早期先天梅毒：年龄小于2岁。 （二）晚期先天梅毒：年龄大于2岁。,临床表现,一、后天梅毒 (一)一期梅毒： 1.有不洁性交史、性伴侣感染史及其他接触史。 2.潜伏期24周。 3.常发部位：大多发生在生殖器部位，男性在冠状沟、阴茎、包皮等。女性在大小阴唇或子宫颈。近年来因同性恋，故可见于肛门、直肠或口腔内等处。 4.皮损：
5、出现硬下疳，开始为一丘疹，迅速破溃成红色小溃疡，约1-2cm，园形，境界清楚，上附少量浆液性分泌物，内含大量梅毒螺旋体，硬下疳常为单发，具有软骨样硬，无疼痛，如不治疗，3-4周内自然消退，治疗者在12周后消退，局部不留痕迹或轻度萎缩性疤痕。,5.硬化性淋巴结炎：在硬下疳出现12周后，常伴腹股沟淋巴结肿大(横痃），较硬，无红肿痛热，不化脓，无疼痛，消退常需要数月。 硬下疳液：暗视野显微镜检查内有梅毒螺旋体。在硬下疳出现46周左右后，梅毒血清反应由阴性转为阳性。,一期梅毒（硬下疳）图,一期梅毒（硬下疳）图2,(二)二期梅毒 1.由于梅毒螺旋体从淋巴结进入血液,在体内播散后出现全身症状，在感染后91
6、2周（硬下疳消退34周）,可有发热头痛,肌肉和关节痛、纳差等，全身淋巴结肿大。 2.梅毒疹(杨梅疮） ：常呈泛发、对称分布，多种多样，常表现为斑疹性梅毒疹、丘疹性梅毒疹、脓疱性梅毒疹等，铜红色，少量鳞屑附着，密集不融合。无自觉症状。掌跖部梅毒疹具有特征性，表现为绿豆至黄豆大小、铜红色、浸润性斑块或斑丘疹，常有领圈样脱屑，. 3.粘膜损害：表现粘膜红肿糜烂，有渗出物。还有一种常发生在肛门、外生殖器周围的扁平丘疹，因常受摩擦，表面易糜烂渗出，故称扁平湿疣（特征性），含有大量梅毒螺旋体，传染性强。,4.梅毒性脱发：虫蚀样脱发（TP侵犯毛囊造成毛发区供血不足） 骨膜炎多发生在四肢长骨，夜间疼痛。 眼梅
7、毒：表现虹膜睫状体炎、视网膜炎、视神经炎等。 神经梅毒：如脑膜炎或无症状的神经梅毒，但脑脊液的梅毒血清反应阳性。 5.由于体内抗体渐形成，免疫力增强，不治疗，二期梅毒经23个月，可以自然消退。患者免疫力低下时可复发，称二期复发梅毒，但分布范围小，皮疹数目少、破坏性大。 6.二期梅毒患者血清反应强阳性,二期梅毒图1,二期梅毒6,部位: 下肢 皮损: 斑疹 特点: 红色，圆形或椭圆形，直径约0.5-2cm，表面附着鳞屑,tup,特点：红色，圆形或椭圆形，直径约0.5-2cm，表面附着鳞屑,二期梅毒图2,二期梅毒图3,梅毒手掌,部位: 掌部 皮损: 暗红色丘疹、斑疹，浸润性 特点: 表面有粘附性鳞屑
8、,二期梅毒图4,皮损：环状排列丘疹 特点: 边缘清楚，覆有鳞屑,扁平湿疣图1,扁平湿疣图2,二期梅毒5,虫蚀样脱发,上口唇粘膜白斑,梅毒脱发,皮损: 不完全毛发脱落 特点: 外观呈虫蚀状,tup,角膜炎:角膜周围炎症，角膜浑浊,tu,部位: 上腭 皮损: 圆形糜烂 特点: 边缘清楚，表面有湿润灰白色伪膜,(三)三期梅毒： 早期梅毒未经治疗或治疗不充分经过34年（220年）有40患者发生三期梅毒。 1. 不仅侵及皮肤粘膜，并可累及全身各内脏器官或组织，破坏性大，但梅毒螺旋体不易找到，故传染性小。 2.树胶肿：是三期梅毒的标志，是梅毒性肉芽组织，开始形成一小硬结，数目少，逐渐扩大与皮肤粘连成暗红浸
9、润斑块，中央软化渐成溃疡，排出粘稠胶样分泌物，溃疡常一面愈合，一面继续发展，形成马蹄形溃疡和萎缩性疤痕，常见于头部四肢，一般无自觉症状，溃疡也能自愈。树胶肿发生在口腔腭部及鼻部，累及软骨而溃烂，使软腭、鼻中隔穿孔，破坏鼻软骨可形成马鞍鼻。 3.结节性梅毒疹：好发于面部前额肩背四肢伸侧。直径0.21mg,呈簇集或环状排列的铜红色浸润性结节，表面光滑。也可被覆粘者性鳞屑或顶端坏死形成溃疡。可自然吸收，愈后遗留有浅瘢痕。自觉症状极轻。,骨梅毒：发生率仅次于皮肤粘膜损害。最常见的是长骨骨膜炎，表现为骨骼疼痛，骨膜增生，胫骨受累后形成佩刀胫；骨髓炎、骨炎及关节炎可导致病理性骨折、骨穿孔、关节畸形。 心血
10、管梅毒：表现主动脉瓣闭锁不全，主动脉炎、主动脉瘤、冠状动脉口狭窄等。 神经梅毒：主要表现为脊髓痨和麻痹性痴呆等。 此外眼、呼吸道、消化道、肝脾、睾丸等都可受累而发生梅毒病变。 5.此期梅毒血清反应多为阳性，但感染时间愈长，阳性率愈低。,三期梅毒图1,部位: 小腿 皮损: 溃疡 特点: 圆形或椭圆形，边缘清楚、整齐,三期梅毒图2,三期梅毒图8,三期梅毒图3,树胶样肿,三期梅毒图3,部位: 乳房 皮损: 暗红色浸润性斑块，表面溃疡，流出粘稠树胶状脓汁 特点: 圆形或椭圆形，溃疡边缘清楚、整齐,图片1,（鞍鼻） 部位: 鼻梁 皮损: 鼻梁呈马鞍状 特点: 鼻中隔部树胶肿破坏骨膜及骨质，形成鼻中隔穿孔
11、所致,图片2,部位: 胸前部 皮损: 局限性胸壁膨隆 特点: 梅毒主动脉瘤所致,(四)潜伏梅毒 (又称隐性梅毒) 未经治疗或剂量不足，无临床表现，但血清反应阳性，脑脊液正常，称隐性梅毒。这类患者虽无症状，但体内仍存在梅毒螺旋体，当机体抵抗力降低时又产生症状。,二. 先天梅毒（胎传梅毒）,(一)早期先天梅毒（年龄在两岁以内） 多发生在生后3周至3个月，患儿发育营养差，皮肤萎缩似早老儿。皮疹为铜红色浸润性斑块，掌跖有大疱或脱屑。口角呈放射状皲裂，愈合后成放射状疤痕，具有诊断意义，也可侵及粘膜，常见卡他性鼻炎、喉炎、声音嘶哑、破坏鼻软骨可形成马鞍鼻。骨骼损害形成骨膜炎，常在小腿伸侧骨膜增厚而成“马刀
12、胫”。疼痛不能活动，称为巴罗(Parrot)氏假瘫痪。肝脾及全身淋巴结肿大。,早期先天梅毒,早期先天梅毒2,二期梅毒7,哈钦森牙:切牙切缘中央呈半月状缺损，上宽下窄，牙体短而厚呈圆柱状，牙间隙增宽,(二)晚期胎传梅毒(2岁以后） 多发生在7-8岁儿童或青春期，可发生结节性梅毒疹和树胶肿，另外下列三个特征性表现，具有诊断意义。1、实质性角膜炎：双侧角膜深在性浸润，影响视力。2、神经性耳聋。3、梅毒齿郝金森氏齿(Houtchinson):门齿下缘出现半月形缺损，且牙齿稀疏，排列不整。也可出现神经、心血管梅毒、胸锁关节增厚。,（三）先天潜伏梅毒,与后天潜伏梅毒相似,实验室检查,1.梅毒螺旋体检查：以
13、硬性下疳或扁平湿疣上的分泌物，在暗视野显微镜下检查出梅毒螺旋体 。 2.梅毒血清试验：近数十年来国外的免疫血清试验发展迅速，检测方法甚多，我国目前常用的有如下几种： 以抗原的不同分成两大类：,(1)非螺旋体为抗原(用心拟脂)以检测患者血清中是否存在抗心拟脂抗体，又称反应素。 a、性病研究试验室试验(Venereal Disease Reserch Laboratory简称VDRL)一以心拟脂作抗原，检测患者血清中反应素，有絮状物凝结，即为阳性。 b、未加热血清反应素试验(Unheated Serum Reagim简称U.S.R)一即在VDRL抗原中加入氯化胆碱，以灭活待检血清，再加二乙胺四乙酸
14、(EDTA)可防止抗原变性。以此抗原与患者血清结合，如出现絮状物，即为阳性。 c、快速血浆反应素试验(Rapid Plasma Reagin,简称RPR)-在USR试剂中加入高纯度胶体碳等制成，碳粒与患者血清结合产生黑色凝块即为阳性，肉眼即可辩认，不需在显微镜下观察。(此法最常用，1：2，1：4，1：8 ，1：16，1：32稀释后可作定量实验) 以上试验虽非特异性诊断方法，但操作简便，经济快速，敏感性好，故用于常规检查，从大量人群中进行筛选。可作定量试验，可用于观察疗效，是否复发及再感染。,(2)梅毒螺旋体血细胞凝集试验（TPHA）： 比较简单的特异性证实试验，敏感性、特异性都比较高。 3.脑
15、脊液检查：包括细胞计数，蛋白质测定，VDRL试验和胶体金试验.。,鉴别诊断,(一)扁平湿疣与尖锐湿疣 (二)硬下疳与软下疳、固定性红斑性药疹、生殖器疱疹鉴别 (三)斑疹性梅毒疹与玫瑰糠疹、银屑病、药疹 （四）三期梅毒与寻常性狼疮、小腿溃疡,治疗,治疗原则为早期明确诊断，及时治疗，用药足量，疗程规则。因晚期梅毒治疗时可产生严重的不良发应，治疗期间要采用必要的预防措施。治疗期间避免性生活，同时性伴侣也要接受必要的检查和治疗。 由于青霉素疗效好，毒性小，使用方便，疗程短，价廉，故目前仍是治疗梅毒的首选药物。中医治疗处于辅助地位。,常用药物,青霉素类：首选药物，血清浓度达0.03IUml即有杀灭TP作
16、用，但必须稳定稳持10天以上，方可以彻底清除体内的TP。常用药物：苄星青霉素G、普鲁卡因青霉素、水剂青霉素。 头孢曲松钠：近年来证实为高效的抗TP药物，可作为青霉素过敏的优先选择的替代药。 四环素类和红霉素类：疗效较差。 具体治疗方案如下：,（一）早期梅毒（一期、二期、早期潜伏梅毒）,苄星青霉素（长效西林）：240万一次肌肉注射，(每侧臀肌各注射120万)。1次/w，连续23次。 普鲁卡因青霉素G，80万/d，im qd，连续1015天。 对青霉素过敏者: （1）头孢曲松钠1.0g/d静点，连续1014天； (2) 四环素，0.5g/次，qid po. 连服15日，总量30g；(3)强力霉素100mg bid po. 连服15天；（4）红霉素500mg qid po. 连服15天。肝肾功能不全、 妊娠及哺乳期只能用红霉素。,(二)晚期梅毒 （二期复发、晚期、晚期潜伏梅毒）,苄星青霉素，240万,分两侧肌注1w，连续34次。 普鲁卡因青霉素G：80万，肌肉注射，一日一次，连续20次。必要时
