高选择性β1受体阻滞剂

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1、高选择性1受体阻滞剂 的临床应用专家共识,上海市民政老年医院 Hu-xianjin 2009-5-27,1,内容包括：,交感神经活性增加对心血管疾病的作用机制 受体阻滞剂的临床价值 受体阻滞剂的适用症 高选择性的受体阻滞剂治疗优势 高选择性的受体阻滞剂适用范围 高选择性的受体阻滞剂常规用药的指导 合并糖尿病、心绞痛、高血脂、妊娠的用药的指导 与其他降压药联合应用的指导 高选择性的受体阻滞剂的注意事项,2,阻滞剂履历表,1894年-发现肾上腺，肾上腺激素 1948年-Ahlquist发现和受体 1958年-发现受体阻滞剂 1962年 - pronethalol（丙萘洛尔）临床治疗心绞痛，后因致癌

2、性被淘汰 1964年-propranolol（心得安）上市，治疗心绞痛和高血压，发明者英国科学家布莱克(James Black) 1988年12月10日荣获第八十八届诺贝尔奖 1970年以来广泛用于治疗高血压,概 述,肾上腺素能受体阻滞剂（ 阻滞剂）自20世纪60年代以来已经广泛应用于临床医学的各个领域，尤其是心血管病的防治，其主要发明者也因此获得诺贝尔生理学医学奖 在心力衰竭、高血压、冠心病、心律失常、心肌病等治疗中阻滞剂均可发挥及其重要的作用，已经成为最广泛应用的心血管病药物之一。,4,概 述,2004年欧洲心脏病学会(ESC)颁布的阻滞剂应用专家共识 2007年欧洲高血压指南 2009年

3、中华心血管病杂志发表的阻滞剂在心血管病应用的中国专家共识等文献，重点论述了选择性1 受体阻滞剂的临床应用问题 临床应用 阻滞剂的获益主要来自对1受体的阻滞，而使用阻滞后可能出现的支气管痉挛、外周血管阻力增加等不良反应主要是阻滞2 受体的结果,5,药理学,1受体大部分在突触后并主要位于心脏，也见于血小板、唾液腺以及胃肠道非括约肌部分。1受体激动可以增加心肌收缩力并加快心率、胃肠道非括约肌舒张、血小板聚集以及唾液腺淀粉酶释放。突触前1受体激动可引起去甲基肾上腺素释放 2受体也主要在突触后，分布于多种组织中，包括血管、支气管、胃肠道、骨骼肌、肝脏和肥大细胞。2受体激动可以血管和支气管扩张、胃肠道松弛

4、、肝糖原分解、骨骼肌震颤并抑制肥大细胞释放组胺 阻断1受体可以降低心率、心肌收缩力和血压 阻断2受体可以增加血管和支气管阻力，掩盖低血糖症状,6,对代谢综合征和易患糖尿病，不推荐阻滞剂与利尿剂单独联合使用治疗高血压，以减少引起糖、脂代谢紊乱的可能性 如果存在受体阻滞剂其他适应症，应当使用选择性1受体阻滞剂。,7,药理学,受体阻滞剂对于静息状态的心率和心肌收缩力影响较小，而在运动或应激等交感神经激活状态下可以显著降低心率和心肌收缩力 受体阻滞剂的主要作用是阻止儿茶酚胺的心脏毒性作用，但可以引起心动过缓和房室阻滞 非选择性受体阻滞剂，竞争性阻断1和2受体。 选择性1受体阻滞剂，对1受体的亲和力远远

5、高于2受体 脂溶性药物的清除半衰期短（15），并容易进入中枢神经系统，从而增加中枢不良反应的发生率 水溶性药物半衰期较长（624），肾小球滤过率下降时，清除半衰期延长，较少出现中枢作用,8,药理学,9,受体阻滞剂禁用于哮喘或支气管痉挛性慢性阻 塞性肺病，但是慢性阻塞性肺病并非禁忌证，此 时应使用选择性1受体阻滞剂 长期治疗后突然停用受体阻滞剂可以出现反跳 症状 心力衰竭伴有病窦综合征或度或度房室传导 阻滞导致心动过缓者，可以先安装起搏器，再使 用受体阻滞剂,对窦房结的作用 抑制4相自动除极，降低自律性，减慢心率。 不仅影响自律性而且影响变时性 对病态窦房结作用比正常窦房结的作用更明显,药理学,

6、1、2受体组织分布及其介导的生理作用,10,摘自：中华心血管病杂志2 009, vol. 37No.3195-209,第一代受体阻滞剂,普萘洛尔*（心得安）和噻吗洛尔* 药物特点：非选择性的受体阻滞剂 临床主要副反应： 普萘洛尔* 长期口服用药可使收缩压和舒张压平稳下降，而无体位性低血压，适用于有高动力循环或心动过速的高血压病人,变异型心绞痛或自发型心绞痛病人不宜单独使用此药。而且此药由于对脂质和糖代谢均有影响，现已较少用于高血压的降压治疗 噻吗洛尔* 临床用于治疗高血压病、心绞痛、心动过速及青光眼。对青光眼，特别是原发性、开角型青光眼有良好效果 可产生心动过缓、支气管痉挛。心功能不全、窦性心

7、动过缓、房室传导阻滞、哮喘患者忌用。滴眼时，对过敏者及心动过缓者忌用，哮喘和心力衰竭者慎用。不宜与其他阻滞剂合用,11,第二代受体阻滞剂,选择性的1受体阻滞剂 美托洛尔（商品名美多心安或倍他乐克）、 阿替洛尔（商品名氨酰心安） 比索洛尔（商品名康可） 艾司洛尔 临床应用 ： 用于治疗高血压、心绞痛、心肌梗塞后的维持治疗、心 律失常、甲状腺机能亢进,12,第二代受体阻滞剂,主要副反应： 美托洛尔：少数患者服药后可有轻微上腹部不适、倦怠，长期服用后可消失。偶有报告非特异性皮肤反应和肢端发冷 阿替洛尔：一般用于窦性心动过速及早搏等，也可用于高血压、心绞痛及青光眼。肾功能损害时剂量须减少；有心力衰竭症

8、状的患者用本品时，应先给洋地黄苷或利尿药，如心力衰竭症状仍存在，应逐渐减量停用；本品的停用过程至少3天，长可达 2周 比索洛尔：用于治疗高血压、冠心病、心绞痛。 轻微疲倦，头晕，头痛，出汗，睡眠异常，多梦，抑郁，服药后12周自然减退。 艾司洛尔：为超短效的选择性1-受体阻滞剂，用于室上性心动过速、房颤、房扑，也用于高血压。 常见低血压、心动过缓、多汗、眩晕、头痛、乏力、雷诺综合征等，尚可见恶心呕吐、皮疹以及支气管痉挛等。,13,第三代受体阻滞剂,药物特点： 非选择性受体阻滞剂，具有扩张血管的附加特性 卡维地洛 布新洛尔 拉贝洛尔（地来洛尔） 塞利洛尔 氨磺洛尔 阿尔马尔（阿罗洛尔） 卡维地洛：

9、 治疗轻、中度高血压，可单独或与其他抗高血压药（尤其是噻嗪类利尿剂）联合应用 主要副反应 ： 常见的不良反应有头晕、头痛、乏力。可发生心动过缓。慢性梗阻性肺疾患、糖尿病患者、肝功能低下者、孕妇及授乳妇禁用,14,第三代受体阻滞剂,拉贝洛尔：各种类型的高血压急症,如高血压危象、嗜铬细胞瘤危象、先兆子痫、高血压脑病、大面积烧伤引起高血压,伴有冠状动脉疾病或急性心肌梗塞高血压和手术后高血压,亦可用于麻醉中控制血压。 常见有眩晕、乏力、幻觉、胃肠道障碍（恶心、消化不良、腹痛、腹泻）、口干、头皮麻刺感。 剂量过大，还可发生心动过速、急性肾衰竭。 心脏及肝、肾功能不全者慎用。用药后要平卧3hr，以防体位性

10、低血压发生 塞利洛尔：轻、中度高血压。常用剂量每次200400毫克，每日1次，对伴有冠心病者更合适。 可有头痛、头晕、乏力、困倦、嗜睡及恶心，一般反应轻微，偶见心悸、震颤，通常无需停药，罕见抑郁症及过敏反应。如果出现支气管痉挛、皮疹等与-阻滞剂有关的副反应时应停药 氨磺洛尔： 可用于原发性高血压及嗜铬细胞瘤性高血压，用药后血压下降迅速、持久。 不良反应发生率约 14。主要有体位性头晕、头痛及胃肠道症状。开始应用过量易发生低血压及心动过缓,15,常用阻滞剂的药理学分类,16,1、非选择性受体阻滞剂,摘自：中华心血管病杂志.2009,Vol. 37 No.3. 195-209,常用阻滞剂的药理学分

11、类,17,2、选择性1受体阻滞剂,摘自：中华心血管病杂志.2009,Vol. 37 No.3. 195-209,常用阻滞剂的药理学分类,18,3、 1和受体阻滞剂,摘自：中华心血管病杂志.2009,Vol. 37 No.3. 195-209,部分阻滞剂的药带动力学的特点,19,摘自：中华心血管病杂志.2009,Vol. 37 No.3. 195-209,平衡代谢药物：比索洛尔首过代谢低、不易进入中枢神经系统，为肝肾双通道平衡代谢。比索洛尔兼有脂溶性的优点（高吸收率），也有水溶性优点（较低的首过效应和较长血浆半衰期）。生物利用度为90%。服药后几乎被完全吸收(90%)，其通过肝脏（首过效应）代谢

12、的非活性部分仅占不到10%。因此，较高的吸收率加上较低的首过效应使其绝对生物利用度为88%，并且生物利用度不受进食影响 周围血管病变和冠状动脉疾病的病人宜使用选择性1阻滞剂或具有血管扩张作用的受体阻滞剂 糖尿病或下肢间歇性跛行不是使用受体阻滞剂的绝对禁忌证。糖尿病病人使用受体阻滞剂临床益处超过风险，建议使用选择性1受体阻滞剂,20,部分阻滞剂的药带动力学的特点,21,受体阻滞剂治疗心衰的主要试验,受体阻滞剂在我国目前应用情况,一、心衰 2006对基层医院内科医师的问卷调查显示，慢性HF使用仅40%，而达标剂量使用率只有1.0%，边远地区使用率几乎为零。 2002年对上海12家医院1980、19

13、90、和2000年3各时间段的住院HF患者做回顾性调查表明， 受体阻滞剂使用率很低，分别为6.8%，5.7%，和25%，虽较80和90年代显著增长，使用仍不够。 对东部地区一家城市大医院1998年1月至12月住院HF患者调查表明前5位药物使用率为硝酸酯类91.2%，利尿剂77.0%，地高辛76.4%，ACEI68.5%, 受体阻滞剂30.6%。ACEI和受体阻滞剂未得到充分应用，尤其是后者应用不到1/3，与HF指南要求有很大差距,22,受体阻滞剂在我国目前应用情况,二、冠心病 1998年对全国县级以上有代表性医院问卷调查结果表明，AMI急性期受体阻滞剂使用率仅43.0%；50.0%，医师是在入

14、院后数日甚至1-2周才开始使用受体阻滞剂。以美托洛尔平片为主（占70），剂量较低25-50mg/d.15%的医师认为AMI用受体阻滞剂无效甚至有害。 AMI出院后的二级预防用药中， 受体阻滞剂使用率仅35.3%。 2005年对我国12家三甲医院急性冠脉综合症(ACS)所做的调查结果发现在住院的ST段抬高MI患者中， 受体阻滞剂使用为62.7%-74.5%，而非ST抬高MI和不稳定性心绞痛患者中使用率分别为80和65.0%-70.0%。,23,受体阻滞剂在我国目前应用情况,三、高血压 2004年所做的调查情况表明，各级医生最常用的降压药排序，受体阻滞剂列第5位，作为抗高血压药使用率仅2%。 我国

15、受体阻滞剂在心血管应用状况说明，各级医生急需进一步了解受体阻滞剂在心血管疾病治疗作用和地位，熟知高血压、冠心病和慢性HF治疗指南中受体阻滞剂应用的原则、方法和剂量，以发挥受体阻滞剂的心血管保护作用，降低死亡率，改善患者预后。,24,高血压,阻滞剂仍然是临床上治疗高血压有效、安全的药物，是临床上常用的降血压药物之一 在抗高血压治疗的头对头临床研究中，水溶性受体阻滞剂阿替洛尔的结果显示在降低主要心血管病事件特别是中风方面，其效果常常不如对照药物。一般不建议将其作为降血压治疗的首选用药 目前使用阻滞剂进行治疗的患者，如血压稳定控制，应当继续使用，不宜换药 阻滞剂对合并以下情况的患者具有不可替代的地位

16、，应当首选：快速性的心律失常（如窦性心动过速、心房颤动）、冠心病（稳定/不稳定型心绞痛、心肌梗死后）、心力衰竭合并高血压患者；交感神经活性增高患者(高血压发病早期伴心率增快者、社会心理应激者、焦虑等精神压力增加者、围手术期高血压、高循环动力状态如甲亢、高原生活者等)；禁忌使用或不能耐受ACEI/ARB的年轻高血压患者,25,在临床用药中，注意尽量选用无内在拟交感活性、对1受体选择性较高、或兼有受体阻断作用的阻滞剂，以减少长期用药的不良反应 选择性受体阻滞剂和兼有受体阻断作用的阻滞剂不同于传统非选择性阻滞剂，它们对糖、脂代谢的影响、以及对外周血管的影响相对较小，可以较安全、有效地应用于糖尿病合并高血压患者 阻滞剂与其它药物的合用在降血压治疗中具有重要意义。阻滞剂与长效二氢吡啶类CCB或阻滞剂的联合，不仅