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1、2009中國高血壓及相關疾病高峰淪壇,病态窦房结综合征的经典与未來 广元中心医院 倪水清,病态窦房结综合征（Sick Sinus Syndrome,SSS,简称病窦综合征）是由窦房结及其周围组织的病变，导致起搏功能和/或冲动传导障碍，产生一系列心律失常的综合表现。,一、定 义,1967年Lown首先倡用“病态窦房结综合征” 一词 1968年Ferrer 进一步阐述 1972年Rubenstein将病窦综合征分为三组,二、历 史,正常儿童中有65%存在窦房阻滞 心电图发现有窦性心动过缓或窦性停 搏患者0.4% SSS在植入永久性心脏起搏器中所占比例：美国：52%（1981） 中国：50.1-52
2、.0%（2002-2005）,三、发病率,2002至2005年 各类起搏器适应征所占比例（%）,中华心律失常学杂志,2006,10(6):475,四、病 因,慢性病窦综合征的病因,引起急性病窦综合征的常见原因,1907年Keith等发现 1910年Wybouw等描述特性,五、SA解剖,位于右心房的上腔静脉入口处： 长10-20mm 宽厚2-3mm 心外膜下1 mm,窦房结血液供给： 右冠57% 左冠39.3% 双侧 2.9%,SA内细胞组成,P细胞（起搏细胞、窦房结细胞），具有自动起搏的特性 T细胞（过渡细胞） 心房肌细胞,P细胞自发性舒张期（第四位相）除极 （自律性） 1951年Woodbu
3、rg记录跨膜电位,六、SA电生理特性,3Na+,2K+,ATP,+ + + + + +,- - - - - - -,- - -,+ + +,细胞类型 静息电位 Ik1 If 自动除极,PC -70mv 无 有 有（-40mv）,心肌细胞 -90mv 有 无 无,PC舒张期自动除极示意图,Ik1,If,-70mv,- -,+ +,AP是其电生理基础，离子流和基因调控 是其遗传学基础,心脏供血不足,脑供血不足,肾脏供血不足,七、临床表现,头昏,黑 曚,晕 厥,心悸,心绞痛,心衰,腰酸痛,尿少,肾衰,AVB,16.6%,5%-10%,TE,16%,Af,8.2%,SSS并存,1-2%/年,1.6%/
4、年,病窦分四型,缓慢型:经典型或基本型 慢快型:慢 - 快综合征 快慢型:快 - 慢综合征(无病窦特征,称“假性病窦”).在正常窦律时发生:快-慢(一过性). 双结病/全传导系统病变型,（一）常规12导联ECG 窦性心动过缓 窦房阻滞 窦性停搏 双结病 全传导系统疾病,八、窦房结功能检查,SAB,窦性停搏,窦性停搏与窦房阻滞相鉴别,慢-快综合征,（二）动态心电图,窦性心动过缓40bpm，持续1分钟； 度型窦房阻滞； 窦性停搏3.0秒； 窦性心动过缓伴短阵室上性心动过速、心房颤动或心房扑动，发作停止后，窦性搏动恢复时间2秒。,（三）电生理检查,窦房结恢复时间（SNRT）1500ms/继发性长间歇
5、/室性逸搏（“双结病”） 校正窦房结恢复时间（CSNRT）CSNRT=SNRT-PP间期（窦性）525ms 窦房传导时间（SACT）SACT=1/2（A2A3-A1A1）SACT120ms SNRT、 SACT敏感性在各自单独测定时仅约为50 %，联合测定时则敏感性为65%，特异性为88%。,1977年中华内科杂志邀请有关专家研究制定的“病态窦房结综合征的诊断参考标准”可谓“经典”之作，能紧密结合临床，具体、实用，可看出老一辈专家严谨、务实的学风。,九、诊 断,（一）诊断标准,病窦综合征 窦房阻滞； 窦性停搏（2秒）； 长时间明显的窦性心动过缓 ( 50次/分）。 快慢综合征（BTS） 双结病
6、 全传导系统障碍,（二）可疑诊断,Af，室率，电复律是窦房结恢复时间2秒。 窦性心动过缓，多数时间心率50次/分；或和窦性停搏时间2秒。 在运动、高热、剧痛、三度心力衰竭等情况下，心率增快程度明显少于正常人的反应。,尚应写明以下诊断,病因诊断:如不肯定可写“原因不明” 功能诊断:如阿斯综合征,急性左心衰竭等 心律失常:描述观察到的心律失常,本病起病隐匿，进程缓慢，病程一般较长，可存活5-20年。据Sutton统计病窦综合征的存活率：1年是85%-92%，5年是62%-65%，7年以上是52%，其生存率与是否伴有明显严重的心血管疾病有关。,十、病程和预后,避免使用一切减慢心率的药物； 无心动过缓
7、引起的有关症状，可不必治疗； 有心动过缓引起的有关症状使用提高心率的药物,十一、治疗,（一）病因治疗 （二）对症治疗,（三）中医药治疗,以补气为主 以温阳药为主 以活血药为主 以温经升阳药为主 另外，一些中药如参类、麻黄、细辛等有增加心率的作用 。,针对气虚、阳虚、血瘀,（四）植入人工心脏起搏器,适应症：明显的临床症状、晕厥、 “黑曚”、阿一斯综合征等和慢-快综合征需用抗心律失常药、洋地黄类药者。 目的：改善症状、提高生活质量、并能有效防止发生晕厥和猝死,固律型VOO 按需性VVI AAI 生理性双腔DDD 变时性DDDR(当时认为是最完美的 生理性起搏器）,起搏器的进展,对起搏器的新认识,以
8、往对病窦病人安装起搏器是根据病情及经济情况分别采用: VVI AAI DDDR 但近年又有新的认识.,2,568例植入 DDDR或VVIR起搏器患者 的死亡率、突发事件 6.4 年随访结果,CTOPP试验,近年来，大病例组的循证医学资料表明：DDD（R）起搏模式对生存率、死亡率、心血管事件发生率、心衰等几乎等于VVI（R）起搏模式,DDDR起搏器存在不良性右室心尖部起搏 ，并非是完美的生理性起搏器,几项循证医学结果,右室心尖部起搏心律相当于室性自搏性节律，这种过去被称为非生理性起搏方式的实质是病理性起搏 VVI与DDD右室起搏的危害相同 右室起搏使左右心室不同步，左室间隔与游离壁不同步，不同部
9、位的左室游离壁不同步,右室起搏的危害,右室起搏可引发“起搏诱导性心肌病”（pacing-induced cadiomyopathies) 现已公认，右室心尖部是 最差的起搏部位，其造成 有害的电机械作用。 可导致心肌细胞损伤，进 一步损害左室功能。,右室起搏的危害 起搏性心肌病,右室心尖部起搏6个月随访发现深部心肌紊乱,右室心尖部起搏部位的组织学改变,80年代-90年代初,90年代中,现在,房室同步性（第一阶段）,变时性（第二阶段）,心室同步性（第三阶段）,心室同步化起搏使生理性起搏 跨入了一个新时代（第三阶段）,心室同步性： （1）左、右室的同步 （2）间隔壁与左室游离壁的同步 （3）左室游
10、离壁不同节段的心室肌同步,心室同步化起搏的方法,鼓励自身的房室传导：将DDD起搏的AV间期没置较长 减少心室不同步起搏：采用最小化心室起搏（MVP）功能的双腔起搏器，其起搏模式可自动转换,(ADDR),(A-VB),(A-V良好),AAI,DDD,2007欧洲心脏病协会（ESC）起搏治疗指南:MVP功能是病窦综合征患者各种情况时必选的起搏模式,同步化心室起搏，其包括双室再同步化起搏（CRT）以及一定程度保持双室同步的心室新部位起搏：右室流出道起搏，右室流入流起搏，间隔部位起搏，His束起搏。,RV Outflow Tract or RV Septum or LV septum?,其他部位心室同步起搏,其他部位心室同步起搏,关于植入久永性心脏起搏器的适应征 2008ACC/AHA/HRS指南,新指南的特点,基本沿袭2002年指南的内容,但更强调: 心动过快相关的临床症状是植入起搏器的前提 不应作为预防房颤的指征 尽量减少不必要的右室起搏,随着基因和细胞移植技术的发展 “山重水复疑无路，柳暗花明又一村”，心脏起搏由“器械”走向更完美的“生物起搏”新时代,（6）心脏生物 起搏器,山重水复疑无路 柳暗花明又一村,Thanks！,落霞与孤鹜齐飞 秋水共长天一色 王勃,
