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1、,正常分娩,执教教师：XXX,正常分娩,定义labor, delivery,妊娠达到及超过28 周（ 196 日），胎儿及附属物从临产开始至全部从母体娩出的过程称分娩,第一节 分娩动因,一、炎症反应学说 蜕膜-免疫活性细胞、细胞因子-分娩 二、内分泌控制理论 孕妇方面 前列腺素增加（重要因素） 甾体激素：雌激素 孕激素 缩宫素 、 缩宫素受体 、子宫对缩宫素的敏感性 分娩启动,改变平衡,诱发子宫收缩 促宫颈成熟 上调缩宫素受体表达,升高,胎儿-胎盘单位共同合成,促使子宫功能改变 刺激PGs产生，上调PGs 促进肌动蛋白蓄积，增强子宫收缩 增加子宫对缩宫素的敏感性，促进宫颈成熟,升高,第一节 分
2、娩动因,三、机械性刺激-子宫张力理论 子宫内容积 子宫壁的伸展张力增加 子宫壁收缩的敏感性 妊娠末期羊水量 胎儿不断生长，胎儿与子宫下段紧密、宫颈紧密接触 压迫宫颈部神经丛 宫缩开始 四、子宫功能性改变 缩宫素 缩宫素酶,第二节 决定分娩的因素,产 力,（一）子宫收缩力（简称宫缩） 1、节律性（子宫节律性收缩是临产的重要标志） 2、对称性和极性 3、缩复作用retraction （二）腹肌及膈肌收缩力： 第二产程末期配以宫缩时运用最有效，在第三产程亦可促使已剥离的胎盘娩出。 （三）肛提肌收缩力：协助胎先露部在骨盆腔进行内旋转、头仰伸、娩出以及胎盘的娩出,产道,骨产道 软产道,产 道,（一）骨产
3、道 1、骨盆各平面及径线 （1）骨盆入口平面：共有4 条径线 入口前后径：真结合径-胎先露入盆 入口横径、入口左斜径、入口右斜径 （2）中骨盆平面：中骨盆横径和中骨盆前后径 骨盆最小平面，最重要 （3）骨盆出口平面：两个三角形、 4 条径线 出口前后径平均约为11. 5cm 出口横径平均约为9cm胎先露部通过骨盆出口的径线，与分娩关系密切 前矢状径平均约为6cm、后矢状径平均约为8. 5cm 出口横径+后矢状径平15cm-中等大小胎儿可分娩,骶结节韧带,骶棘韧带,骨产道,2、骨盆轴与骨盆倾斜度 （1）骨盆轴 为连接骨盆各假想平面中点的曲线 骨盆轴上段向下向后、中段向下、下段向下向前 （2）骨盆
4、倾斜度 妇女直立时，骨盆人口平面与地平面所成的角度,骨盆轴,真结合径,软产道子宫下段形成,子宫下段由非孕时长约1cm的子宫峡部形成。 子宫峡部于妊娠12周后逐渐扩展成为宫腔的一部分，至妊娠末期逐渐被拉长形成子宫下段 临产后的规律宫缩进一步拉长子宫下段达7-lOcm，肌壁变薄成为软产道的一部分。 由于子宫肌纤维的缩复作用，子宫上段肌壁越来越厚，子宫下段肌壁被牵拉越来越薄。由于子宫上下段的肌壁厚薄不同，在两者间的子宫内面有一环状隆起，称生理缩复环。,软产道宫颈管消失及宫口扩张,临产前宫颈管长约2 3cm ，临产后由于宫缩牵拉及胎先露、前羊膜囊的直接压迫，使宫颈内口向上向外扩张， 宫颈管形成漏斗状，
5、随后宫颈管逐渐变短、消失。,前羊膜囊及胎先露部将阴道上部撑开。 破膜以后胎先露部直接压迫盆底，软产道下段形成一个向前向上弯曲的筒状通道，阴道壁粘膜皱襞展平、阴道扩张变宽。 肛提肌向下及两侧扩展，肌纤维逐步拉长，使会阴由5cm 厚变成2 4mm ，以利胎儿通过。 由于会阴体部承受压力大，分娩时可造成裂伤。,软产道骨盆底、阴道及会阴的变化,胎儿 影响分娩及决定分娩难易程度,胎儿大小 胎位 胎儿畸形,(一)胎儿大小 胎头径线 (1)双顶径(BPD):9.3cm (2)枕额径：11.3cm (3)枕下前囟径：9.3cm (4)枕颏径：13.3cm (二)胎位;纵产式（头先露或臀先露） (三)胎儿畸形,
6、胎儿 影响分娩及决定分娩难易程度,囱门是确定胎方位的重要标志,精神心理因素,产妇一系列精神心理因素，能影响机体内部的平衡、适应力和健康。 情绪改变会使机体产生一系列变化，心率加快、呼吸急促、肺内气体交换不足，致使子宫缺氧收缩乏力、宫口扩张缓慢、先露下降受阻、产程延长、体力消耗，交感神经兴奋，释放儿茶酚胺，血压升高，导致胎儿缺血缺氧，出现胎儿窘迫。,枕先露（LOA）的分娩机制,1.衔接 2.下降 3.俯屈 4.内旋转 5.仰伸 6.复位及外旋转 7.胎肩及胎儿娩出,分娩机制（ mechanism of labor ）指胎儿先露部在通过产道时，为适应骨盆各平面的不同形态， 被动地进行一系列适应性转
7、动，以其最小径线通过产道的全过程,枕先露（LOA）的分娩机制,衔接（ engagement ) 胎头双顶径进人骨盆人口平面，颅骨的最低点接近或达到坐骨棘水平，称为衔接。 下降（ descent) 胎头沿骨盆轴前进的动作称为下降 俯屈（ flexion) 使胎儿下去页更加接近胸部，使胎头衔接时的枕额径变为枕下前囱径 内旋转（ internal rotation) 枕部向母体中线方向旋转45达耻骨联合后方，使其矢状缝与中骨盆及骨盆出口前后径相一致的动作称内旋转。,枕先露（LOA）的分娩机制,仰伸（ extension ) 当胎头枕骨下部达耻骨联合下缘时，即以耻骨弓为支点，胎头逐渐仰伸，胎头的顶、额
8、、鼻、口、额相继娩出。当胎头仰伸时，胎儿双肩径进入骨盆人口左斜径。 复位及外旋转（ restitution and external rotation ） 胎头娩出后，为使胎头与胎肩恢复正常解剖关系，胎头枕部向母体左外旋转45 称复位。 前肩向前向母体中线旋转45 时，胎儿双肩径转成与骨盆出口前后径相一致的方向，胎儿枕部需在外继续向母体左外侧旋转45 以保持胎头与胎肩的垂直关系，称外旋转 胎肩及胎儿娩出： 外旋转后，胎儿前肩在耻骨弓下先娩出，后肩从会阴体前缘娩出，胎体及下肢随之娩出，完成分娩全部过程。,第四节 先兆临产、临产与产程,(一)先兆临产：threatened labor 1.不规律宫
9、缩（又称假临产）（ false labor ） 宫缩频率不一致，持续时间短、间歇时间长且无规律； 宫缩强度未逐渐增强； 常在夜间出现而于清晨消失； 不伴有宫颈管短缩、宫口扩张等； 给予镇静剂能将其抑制。 2.胎儿下降感（ lightening ) 由于胎先露部下降、人盆衔接使宫底降低。孕妇自觉上腹部较前舒适，下降的先露部可压迫膀脱引起尿频。 3.见红 （ show) 分娩发动前24 48 小时内， 因宫颈内口附近的胎膜与该处的子宫壁分离，毛细血管破裂而少量出血， 与宫颈管内的教液相混合呈淡血性勃液排出，称见红，是分娩即将开始的比较可靠征象。,第四节 先兆临产、临产与产程,(二)临产的诊断 临产
10、开始的标志为有规律且逐渐增强的子宫收缩，持续30秒或以上，间歇5-6分钟，同时伴随进行性宫颈管消失、宫口扩张和胎先露部下降。用镇静剂不能抑制临产。,总产程及产程分期,总产程：指从规律宫缩开始直到胎儿、胎盘娩出的全过程。 第一产程:first stage of labor 又称宫颈扩张期。从开始出现间歇5-6分钟的 规律宫缩到宫口开全。 潜伏期为宫口扩张的缓慢阶段，初产妇一般不超过20小时，经产妇不超过14小时。活跃期为宫口扩张 的加速阶段，可在宫口开至4-5cm 即进入活跃期，最迟至6cm 才进入活跃期，直至宫口开全（10cm）。 此期宫口扩张速度应注0.5cm/h。 第二产程:second
11、stage of labor 又称胎儿娩出期。从宫口开全到胎儿娩出。 有硬脊膜外麻醉，初产妇：4h；经产妇： 3h；无硬脊膜外麻醉，初产妇：3h；经产妇： 2h 第三产程:third stage of labor 又称胎盘娩出期。从胎儿娩出到胎盘娩出。 一般约5 15 分钟，不超过30 分钟,第五节 产程处理与分娩,第一产程的临床经过及处理,(一)临床表现 1.规律宫缩：30s/5-6min；50-60s/2-3min；60s/1-2min 2.宫口扩张：潜伏期宫口扩张速度较慢， 活跃期速度加快 3.胎头下降程度：决定阴道分娩的主要观察项目 4.胎膜破裂：自然分娩胎膜破裂多发生在宫口近开全时
12、一旦胎膜破裂， 应立即监测胎心，并观察羊水性状（颜色和流出量），记录破膜时间测量体温。,第一产程的观察及处理,子宫收缩-持续时间、强度、规律性和间歇时间（子宫放松情况）。 胎心-宫缩间歇期听，每次听1分钟 潜伏期：应每隔12小时一次；活跃期：15-30分钟一次，高危妊娠 或有胎儿异常情况应连续胎心监护 子宫颈口扩张及先露部下降:最能说明产程进展的指标 描记产程图，画出子宫颈口扩张曲线和胎头下降曲线。,胎头下降程度,第一产程的临床经过及处理,观察母体情况 生命体征监测： 血压:在第一产程，应每隔46小时测量血压1次。发现血压升高者应酌情增加测量次数，并给予处理。 阴道流血： 饮食： 活动与休息：
13、 排尿情况:鼓励产妇每24小时排尿1次，因膀胱过度充盈影响子宫收缩及先露部下降。 精神支持：,第二产程的临床经过及处理,临床表现 自然破膜、人工破膜 宫缩增强、排便感 胎头拨露 胎头着冠,处 理,1密切监测胎心及宫缩 ：一般每10分钟听1次,或用胎儿监护仪观察胎心率和其基线的变化 2指导产妇屏气 3接产准备 4接产 (1)会阴撕裂的诱因:会阴水肿、会阴过紧缺乏弹力、耻骨弓过低、胎儿过大、胎儿娩出过快 (2)接产要领:保护会阴的同时，协助胎头俯屈，让胎头以最小径线在宫缩间歇时缓慢地通过阴道口 (3)会阴切开指征:会阴过紧或胎儿过大，估计分娩时会阴撕裂不可避免者，或母儿有病理情况急需结束分娩者，应
14、行会阴切开术。 (4)会阴切开术:包括会阴后-斜切开术及会阴正中切开术。,接产步骤,第三产程的临床经过及处理,胎盘剥离征象 胎盘剥离及排出方式有两种,胎盘剥离的征象：,宫体变硬成球形，宫底升高达脐上 阴道外露的脐自行下降变长 阴道少量流血 在耻骨联合上轻压子宫下段，宫底升高，而外露的脐带不回缩。,第三产程的处理,娩出胎盘后，检查胎盘、胎膜是否完整，软产道有无损伤。观察产后一般情况，及产妇的宫缩阴道有无活动性出血。会阴、阴道有无血肿。 仔细检查胎盘的胎儿面边缘有无血管断裂，可以帮助发现副胎盘。因为副胎盘与正常胎盘分离，但两者之间有血管联系。,新生儿的处理,一般处理：新生儿出生后置于辐射台上擦干、保暖。 清理呼吸道：用吸球吸去气道粘液及羊水，当确定气道通畅仍未啼哭时，可用手抚摸新生儿背部或轻拍新生儿足底，待新生儿啼哭后，即可处理脐带。 新生儿阿普加评分:（ Apgar score ） 处理脐带： 其他处理:体格检查、早吸允、登记、按手印脚印,自学,剖宫产术后再次阴道分娩 分娩镇痛,谢 谢 大 家,
