产后出血(妇产科)

《产后出血(妇产科)》由会员分享，可在线阅读，更多相关《产后出血(妇产科)（57页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、产后出血护理查房,POSTPARTUM HEMORRHAGE,产后出血的定义及现状,产后出血的原因及临床表现,出血量的统计方法,产后出血的治疗原则及急救措施,健康教育,查房 目的,主要内容,定义 病因 诊断 处理原则及抢救方案 产后出血性休克监测 病史分析 讨论,一、产后出血的定义,胎儿娩出后24小时内出血量超过500ml者称为产后出血，是引起孕产妇死亡的首要原因。,中国(2014),产后出血 羊水栓塞 妊娠合并心脏病 妊娠高血压疾病,产后出血 羊水栓塞 妊娠高血压疾病 妊娠合并心脏病,安徽省(2015),Best Pract Res Clin Obstet, 2010. 中华预防医学杂志,

2、2012. 中国实用妇科与产科杂志, 2014. 实用妇产科志, 2015.,产后出血 妊娠高血压疾病 围产期心肌病,欧美国家(2012),孕产妇死亡主要原因顺位分析,全世界(2010),产后出血 感染 妊娠高血压疾病 难产,常与产科因素有关,现状和重要性,是我国孕产妇死亡首要原因。 占总分娩数23%，甚至更高。 80.46%发生在产后2小时以内，尤以胎儿娩出至胎盘娩出之间出血量最多，故产后2小时是防治产后出血的黄金时间，需留产房严密观察。 短时期内快速、大量失血可导致失血性休克，危及产妇生命。,主要内容,定义 病因 诊断 处理原则及抢救方案 产后出血性休克监测 病史分析 讨论,70%90%,

3、20%,10%,子宫收缩乏力,软产道损伤,胎盘因素,1%,引起产后出血的病因主要分四类：,其中以子宫收缩乏力所致者最常见,凝血功能障碍,（一）子宫收缩乏力,（1）双胎、羊水过多、巨大儿 （2）产程延长、滞产致孕妇衰竭 （3）产程中过多使用镇静剂、麻醉剂 （4）全身急慢性疾病 （5）严重贫血、妊高征、子宫胎盘卒中 （6）子宫发育不良、感染、畸形、肌瘤 （7）膀胱过度充盈 此外：产妇精神紧张、产程延长或滞产、试产失败等 导致产妇体力衰竭。临产前后过多使用麻醉或镇静剂、宫缩抑制剂等药物。,（二）软产道裂伤,1.产程进展过快，胎儿过大，有的在胎儿未娩出前已有裂伤出血. 2.宫口未开全，过早使用腹压致裂

4、伤. 3.保护会阴不当或助产手术操作不当. 4.会阴切开过早致切口流血过多，会阴切口过小裂伤而出血.,（三）凝血功能障碍,1 妊娠合并凝血功能障碍性疾病： 血小板减少症、白血病、再生障碍性贫血、重症肝炎，为妊娠禁忌证。 2 妊娠并发症导致凝血功能障碍： 重度妊娠期高血压疾病、重型胎盘早剥、羊水栓塞、死胎滞留,（四）、胎盘因素,1.胎盘部分粘连：胎盘部分已剥离，部分粘连于宫壁上不能自行剥离出血。常见于多次人流刮宫后、多产妇； 2.胎盘部分植入：胎盘部分植入，另部分已与宫壁分离引起大出血； 3.胎盘残留：胎盘娩出后多量流血，持续不止，检查胎盘有残缺，或副胎盘残留宫腔而致出血。,近年来值得注意的,凶

5、险型前置胎盘( pernicious placenta previa) 其定义为: 既往有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘，且胎盘附着于原子宫瘢痕部位者，常伴有胎盘植入。,主要内容,定义 病因 诊断 处理原则及抢救方案 产后出血性休克监测 病史分析 讨论,二、诊断,根据产后24小时内阴道出血量超过500ml诊断即可确立。 产后出血的诊断难点： 对失血量的测量和估计，大出血时易诊断，少量缓慢出血易误诊。 失血量的绝对值对不同体重者意义不同。,产后出血量的评估,（一）常用的产后出血量测量方法 1.目测法：即肉眼估计法，凭经验、估计血量常是实际出血量的一半。 2.面积法：浸湿两层敷料的面积来估算，如55

6、cm2计血量2ml； 1010cm2计血量5ml；1515cm2计血量10ml等。受敷料吸水量不同的影响，常常只做大概估计。 3.容积法：使用弯盘、有刻度的积血器测量，较准确。 4.称重法：出血量（ml）=（物品用后重量物品用前重量） 1.05 5.休克指数。,休克指数估计失血量,休克指数 估计失血量（ml） 占血容量（%） 0.60.9 500750 20 1.01.5 10001500 2030 1.52.0 15002500 3050 2.0 25003500 5070,休克指数=心率/收缩压（mmHg） （正常值0.54 0.02）,（二）监测指标,1.血压：收缩压1000ml。 2.

7、平均动脉压测定： MAP=舒张压1/3（脉压差）。 正常MAP=905mmHg；65mmHg为异常。 3.脉搏或心率：100次/分； 4.尿量：少尿：2530ml/h，400ml/24h； 5.中心静脉压,主要内容,定义 病因 诊断 处理原则及抢救方案 产后出血性休克监测 病史分析 讨论,三、产后出血处理原则,1 针对出血原因，迅速止血 2 补充血容量，纠正失血性休克 （注意输液速度，监测中心静脉压，防止急性肺水肿） 3 预防感染,产后出血的“三级”抢救方案,根据产后出血量情况，将其分为： 预警期、处理期和危重期。,抢 救 方 案,1、预警期 2、处理期 3、危重期,一级抢救方案 二级抢救方案

8、 三级抢救方案,（一）预警线：产后2h内出血量400ml,一级急救处理,1、迅速建立两条畅通的静脉通道； 2、吸氧； 3、监测生命体征和尿量； 4、向上级医护人员呼救； 5、交叉配血； 6、积极寻求出血原因并进行处理,（二）处理线：产后2h内出血量达5001500ml,二级急救处理,1、病因治疗：a）宫缩乏力； b）胎盘原因 c）软产道损伤 d）凝血功能障碍 2、抗休克治疗,（三）危重线：出血量1500ml,三级急救处理,1、麻醉科协助治疗 2、重症监护室进行监护抢救 3、血液科医师协助抢救 4、团结协助、浴“血”奋战,病因处理,（一）子宫收缩乏力 原则是促进子宫收缩 1.应用宫缩剂 2.宫腔

9、纱条填塞 3.按摩子宫：A.经腹按摩子宫法； B.腹部-阴道双手压迫按摩子宫法； 4.子宫压缩缝合术 5.结扎盆腔血管 6.髂内动脉或自动动脉栓塞 7.切除子宫,Bakri产后止血球囊,54cm，24Fr. ACOG、FIGO、ICM包括中国的围产医学指南中推荐使用,病因处理,（二）胎盘：原则是助娩胎盘 1.明确胎盘是否剥离，如已剥离，可协助胎盘娩出。 2.经脐静脉推注生理盐水1020ml+缩宫素20U。 3.行手取胎盘术（人工剥离胎盘术）。 4.若为胎盘部分残留，可用手取出，必要时行刮宫术，防止子宫穿孔。 5.若为植入性胎盘，切除植入部分。或行次全子宫切除术，切忌用手强行挖取。,病因处理,（

10、三）软产道裂伤:立即行阴道、宫颈检查并缝合止血。 （四）凝血功能障碍:积极输新鲜全血、血小板及凝血因子。,主要内容,定义 病因 诊断 处理原则及抢救方案 产后出血性休克监测 病史分析 讨论,四、产后出血性休克的监测,（一）一般临床表现 1.休克早期；烦躁不安、口渴、血压下降、脉细快，面色苍白或轻度发绀，四肢湿冷； 2.休克加重：表情淡漠，反应迟顿，血压继续下降，脉搏减慢，瞳孔散大，面部白肿，无尿； （二）休克指数,主要内容,定义 病因 诊断 处理原则及抢救方案 产后出血性休克监测 病史分析 讨论,五、病史汇报,一般资料：钟云云，女，28岁，停经40+3周，见红伴下腹坠胀一天入院。LMP：201

11、6-09-09，EDC：2017-06-16。早孕反应不明显，孕早期无发热，感冒，阴道流血症状；否认放射线接触史及其他有害物质接触史；停经18周出现胎动至今；孕中晚期无头晕，眼花，胸闷，视物模糊及皮肤瘙痒等不适。 入院查体：测T36.4，P82次/分，BP120/80mmHg，神清，精神佳，心肺（-），腹孕式，肝脾未及，脊柱四肢活动自如，双下肢浮肿（+）生理反射存在，病理反射未引出。,简要病史,产科检查：宫高34cm，腹围102cm，胎位ROA，胎心140次/分，先露H-2，胎膜未破，无宫缩，宫口未开。宫颈评分5分，骨盆外测量： 25-27-20-9cm，估计胎儿大小为3750g左右 。 既往

12、史：既往体健，2015年多囊卵巢腹腔镜手术，否认药物过敏史，生育史：0-0-0-0，家族无重大疾病史。 辅助检查：输血常规（-），血型：O型，肝肾功能，凝血全套均未见异常，入院彩超提示：宫内单活胎，ROA，双顶径9.8cm，头围33.5cm，胎心140次/分，律齐，股骨长7.4cm，腹围31.3cm，胎盘位于子宫后壁，3级，羊水指数11.2cm，脐动脉S/D:2.18，胎儿脐带绕颈一周 心电图示：窦性心动过速。 尿常规示：尿蛋白+，隐血+。 血常规示：WBC：8.27*109/L,N:80.3%,HB:152g/L,PLT:117*109/L. 胎心监护：胎心率正常，加速不明显，一过性的变化减

13、速。 （孕妇于20日凌晨1点30临产，入产房待产）,06-20 01：30临产，于02：30胎膜自破，羊水2度，量约80ml,于05：00宫口开全。 05：30分在会阴侧切下助娩一活女婴，重3800g,评分1010分，羊水总量约500ml,羊水2度,胎儿娩出5分钟后胎盘胎膜自娩，胎盘胎膜娩出完整，产时顺利，产时出血约300ml.会阴侧切予以美容缝合。 05：38 为预防产后出血，予以米索前列醇200ug舌下含服，OXT 20U静滴，测血压106/68mmHg， 05：40 查子宫质中，轮廓清，按压宫底可见持续性的活动性的鲜红色血液流出，立即予以进行阴道探查，见宫颈无裂伤，宫腔内活动性出血较前增

14、多，立即进行呼救，并汇报上级医生，同时予以吸氧，保暖，心电监护，留置导尿，开通两路静脉通道，调节滴速，加快补液，持续的按摩子宫。 05：45再次检查，示：宫底平脐，质软，轮廓不清，考虑因宫缩乏力引起的产后出血，并清除宫腔积血块约600ml ,立即遵医嘱予以卡前列素氨丁三醇250ug肌肉注射，持续按摩子宫，可见宫腔内仍有持续性的出血，立即行宫腔填塞纱条压迫止血。,病程,05：55 与检验科联系，进行配血。 06：00 测P:100次/分，BP：110/70mmHg,神清，面色苍白，心慌，产后30分钟出血共约1000ml，医生与家属谈话，并静脉滴注止血三联进行止血治疗，持续按摩子宫。 07：50

15、再次注射卡前列素氨丁三醇250ug，查阴道流血量明显减少。 07：55 测BP：120/60mmHg,P:100次/分，产后两小时共出血约1500ml 08:45 开始输入O型RH（+）红细胞悬液400ml ,输血过程中无不良反应。 09：00阴道流血量逐渐减少，BP:130/80mmHg,P:96次/分，宫底脐下两指，质地硬，轮廓清楚，予以保留尿管并记录24小时出入量，记阴道流血量。持续按摩子宫，监测生命体征。 10：30 产房观察5小时后，生命体征平稳，子宫收缩佳，阴道无明显出血，送入病房继续观察。,抢救小结,产妇钟云云，G1P1孕40+4周ROA自娩一活女婴，产后两小时出血共约1500ml ,产前HB110g/L,产后急查血常规示HB 80g/L。共输入O型RH（+）红细胞悬液800ml，血浆300ml，补液3000ml。卡前列素氨丁三醇250ug*2.抢救过程中血压维持在106130/6880mmHg之间，共引流尿量1300ml。,产后1日取出宫腔纱条，阴道无明显流血。产妇与06-24复查血常规，HB:106g/L,WBC:6.48*109/L,各项指标趋于正常。母婴同室，纯母乳喂养，新生儿各项指标良好。 产后第五日，体温、血压正常，泌乳畅，子宫复旧佳，恶露量少，色暗红，无异味，会阴伤口愈合佳，二便正常 06-25 08：00康复出