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1、2016/7/13,脊柱损伤及脊髓损伤患者的护理,刘飞燕,目录,01,定义,02,主要临床症状及体征,03,脊髓损伤的定性及程度判定,04,各平面脊髓损伤的临床表现,05,护理,第 章,定义,1,脊柱损伤,脊柱损伤：指脊柱受到直接或间接暴力所致的脊柱 骨折、关节脱位及相关韧带损伤。 脊柱损伤时往往累计脊髓，造成脊髓损伤。,脊柱损伤,病因：创伤是常见原因，脊柱遭受外力打击、体育运动、跌倒、从高处 堕落和交通事 故是主要的致病因素。,损伤部位：脊柱损伤根据损伤的部位不同，可粗略分为枕颈部损伤、颈 椎损伤、胸腰 椎损伤、腰骶部损伤、脊髓损伤及其他部位的损伤，如椎 间盘损伤、腰骶关节损伤、骶髂 关节损
2、伤等。由于损伤的部位不同，其 临床症状及体征也不同。,分类 ：脊柱骨折有许多分类方法，一般根据骨折形态、损伤性质及脊柱 完整性进行分 类。脊柱骨折患者常合并身体其他器官的损伤，如颅底骨 折、气胸、脾破裂、肋骨骨折 锁骨骨折、肝挫伤、骨盆骨折、四肢骨 折及足部骨折等。因此在临床护理中，应十分注 意患者的全身情况，而 不仅限于脊柱，护士观察病情时更是如此。,第 章,主要临床症状及体征,2,主要临床症状及体征,枕颈损伤：枕骨髁部骨折常见的临床症状是意识丧失和脑神经损伤。 枕颈部剧痛及活动受限 是主要的局部症状。寰枢关节脱位主要的特征 是神经系统损伤，以致呼吸衰竭，可最终导致死亡。,胸腰椎损伤：主诉伤
3、区疼痛、肢体麻木、活动无力或损伤平面以下感 觉消失。鉴于损伤的程度不 同及损伤的部位不同，可表现双下肢活动 正常，若伴有脊髓损伤，亦可双下肢部分运动障碍或完全 性截瘫。括 约肌功能障碍：排便无力、尿潴留、便秘，甚至大小便完全失禁,颈椎损伤：临床症状为颈部不稳感，颈部疼痛或僵直，头颈活动受限、 旋转活动受限、斜颈、 颈部肌肉挛，局部有压痛，疼痛有时可放射至 肩部及上肢，颈神经根分布区可出现感觉麻木或过敏。 偶有视力模糊、 耳鸣、眩晕等症状。若压迫脊髓，则可出现截瘫、呼吸困难、大小便 失禁等，甚至 危及生命。,脊髓损伤,脊髓损伤：是脊柱骨折或脱位引起脊髓结构功 能的损伤，是一种致残性较高的损害 ，
4、 它可造 成损伤水平以下脊髓功能（运动、感觉、反射 等）障碍，使患者不同程度的 截瘫或四肢瘫， 严重影响患者生活自理能力和参与社会活动的 能力。,脊髓损伤的损伤机制,直接暴力：直接暴力较为少见，指外力直接损 伤脊柱所致，以交通事故、自然灾害（如地震、 龙卷风）及火器伤为多见，多伴有软组织损 伤，并易引起内脏损伤，应注意检查。,间接暴力：主要因作用于头颈部及足臀部的暴 力纵向传导至脊柱的某一节段，由于压力的作 用而引起骨折脱位。,第 章,脊髓损伤的定性及程度判定,3,脊髓损伤的定性及程度判定,在脊髓损伤早期，临床上难以区别损伤是完全 性还是不完全性，但按其由轻到重的发展程度 以及临床表现可作出判
5、断。 脊髓休克 脊髓不完全损伤（稳定型、不稳定型） 脊髓完全性损伤,脊髓休克,脊髓休克：临床表现为损伤椎节以下肌张力降 低，肢体呈弛缓性瘫痪，感觉和骨髓肌反射消 失，引不出病理反射，排便失禁及尿潴留。此 种表现实质上是损伤平面以下脊髓失去高级中 枢 控制的后果。经制动、药物治疗等，24小 时逐渐开始恢复，且在3-6周可完全恢复而不影响神 经功能。,脊髓不完全损伤（稳定性、不稳定型）,脊髓休克：指脊髓本身的连续性尚未到破坏的损伤。平面以下包括骶段保留部分感觉和运动 功能。近来一般主张以 会阴部感觉和肛指检查作为判断标准。具体方法：将戴指套的 手指从肛 门插入（停留片刻），如会阴部有感觉且出现肛门
6、外 括约肌的随意收缩，则可判定为不完全损 伤，检查需在脊髓休 克期度过以后进行。此外，足趾有自主性微动者、马鞍区有感 觉者、有尿 道球海绵体反射者均系不完全损伤。,1、中央型脊髓损伤：特点为上肢运动功能受累明显，而下肢受累轻或不受累， 手部障碍明显， 直肠膀胱功能障碍及损伤平面以下感觉有不同程度的损害。,2、脊髓前部损伤：脊髓前侧不部分受损，仅后索白质保留，其本体感觉保存， 温、痛、触觉 及运动功能丧失。,3、脊髓后部损伤：损伤平面以下深感觉障碍。,4、脊髓半切损伤：损伤平面以下损伤侧肢体为上运动神经元性瘫痪和感觉障 碍，对侧肢体痛、 温觉障碍。,脊髓不完全损伤稳定型,稳定型：指脊柱稳定、不致
7、再引起椎管变形波及脊髓者。,该型包括： （1）横突骨折：附着在横突上的肌群突然收缩 形成骨折，除局部疼痛及活动受限外，对脊柱的 稳定性无明显影响，临床上以第3腰椎为多见。 （2）棘突骨折：与前者相似。 （3）椎体轻度、单纯性压缩骨折，指椎体前方 压缩性改变不超过椎体前缘1/3，且椎体后缘完 整着。,脊髓不完全损伤不稳定型,不稳定型：指稳定性虽已受波及，但脊柱的连续性伤未完全中断者。,该型包括： （1）椎体压缩性骨折：多见于胸腰段及下颈椎，多因由高处坠下所致。除椎体压缩性改变外，椎间盘亦多受累，表现为髓核的突出、脱出或整个纤维环的破裂。部分病例可伴有脊 髓硬膜囊受压，以致出现瘫痪。 （2）椎体爆
8、裂性骨折：多系垂直纵向暴力所致，当椎体爆裂时，由于前方及侧方均有坚强的前纵韧带阻挡，因此，碎裂的椎体骨片易向较为空虚的后方发生移位，易引起脊髓损伤。 （3）关节突骨折：以颈椎为多见，大多在脊柱处于伸展状时 伴或不伴有水平向或倾斜向暴力所致。此种损伤易合并脊髓刺激或受压症状。解剖学上远近端分离或解刨学上保持连续，但其传导功能完全丧失。,脊髓完全性损伤,脊髓完全性损伤：损伤平面以下运动、感觉及括 约肌功能完全障碍。对于完全性损伤，在损伤 当时 难以判定，一般需数天、数周或数月，当度过脊髓 休克期后，观察神经功能的恢复情况和程 度可做出 判断。一般而言，患者伤后经体检发现阴茎海绵体 反射阳性，则表示
9、脊髓损伤已度过休 克期，以后的 临床观察和神经系统检查发现功能完全丧失，符合 完全性截瘫的标准，则可判定患 者的脊髓损伤为完 全性损伤。,第 章,各平面脊髓损伤临床表现,4,各平面脊髓损伤临床表现,各平面脊髓损伤临床表现,1、上颈段（颈1-4）损伤颈椎骨折占脊柱骨折的10%但颈 髓，尤其是高颈段并发脑干损伤者 死亡率很高，可占脊髓 损伤死亡率的60%。上颈髓损伤四肢呈痉挛性瘫痪。 因颈2-4段内有膈神经中 枢，无论直接损伤或邻近的下颈 段脊髓挫伤后水肿波及均可引起膈肌麻痹，出现呼吸困难、 咳嗽无力、 发音低沉。,2、下颈段（颈5-8）损伤 出现四肢瘫，上肢远端麻木无力， 肌肉萎缩，肌腱反射减低
10、或消失， 表现为下运动抻经元性 瘫痪；双下肢则为上运动神经元性瘫瘴肌张力增高，膝、 踝反射亢进，病 理反射阳性。损伤节段平面以下感觉消失， 并伴有括约肌障碍，约在伤后7-8周建立反射牲膀胱，总 体反射明显。 各平面脊髓损伤临床表现,3、胸段（胸1-12）损伤由于胸椎椎管较窄，脊髓损伤多为 完全性，两下肢呈痉挛性截瘫和损伤 平面以下感觉消失， 中上胸段扭伤因部分助间肌瘫痪可出现呼吸困难。下胸段 损害腹壁反射有保留或 消失，如中胸段水平损害则上腹壁 反射（胸7-8）可保留，而中下腹壁反射皆消失，可作为判 断损伤 节段的体征之一。脊髓休克阶段如胸6节段以上埙伤 可出现交感神经阻滞综合征，血管张力丧失
11、、血压 下降、 脉搏徐缓、体温随外界变动。脊髓休克期过后出现总体反 射、反射性脐胱、射精反射和阴茎勃 起等。,4、腰膨大（腰1一骶2）损伤由于胸腰段脊椎骨折机会多， 膝、踝反射和提睾反射皆消失。腹 壁反射则不受累，因脊 髓中枢失去对膀胱及肛门括约肌的控制，排便、排尿障碍 比轻明显突出。,5、脊髓圆锥（骶3-5）及马尾损伤 脊髓圆锥损 伤一般不出现肢体瘫痪，可见臀肌萎缩，肛门 反 射消失，会阴部呈马鞍状感觉消失。脊髓圆 锥内存排尿中枢，损伤后不能建立反射性膀胱， 直肠括约 肌松弛，出现人小便失禁和性功能障 碍。腰椎2以下只能损伤马尾神经，马尾神经 在椎管内比较分散 和活动度大，不易全部损伤， 多
12、为不完全性损伤，两侧症状多不对称，可出 现剧烈的疼痛和不等程度 的感觉障碍，括约肌 和性功能障碍多不明显。,脊髓、脊柱损伤病人搬运注意事项,迅速，准备全身检查。首先确定有无休克、颅脑和其他重要脏器损伤； 有无其他部位骨关节合并伤，凡存在危急生命的合并伤，必须先做处理， 绝不可延误时机。,脊柱胸腰部骨折，往往因脊柱后突畸形损伤脊髓。因此在搬运时，切忌使 伤者身体屈曲，慌忙扶起伤员，或一个将伤员屈曲抱直或一个抬头，一个 抬腿,而是由三四个人在伤员的同侧，将伤员水平抬起，或采取翻滚的方 法，将伤员放在硬担架或木板上，腰部垫起，如仅有普通软担架时，应采 用俯位。,颈椎损伤的病人，如搬运不当，可立即引起
13、颈髓的压迫症状，发生四肢与 躯干的高位截瘫，甚而影响呼吸危及生命，搬运时轻拉头颈部，仰卧使头 部固定于中立位，颈两旁塞以砂袋或衣物等，使头部不能左右旋转，操作 时一定要保持头颈部的正确体位，切忌来回旋转或左右移动。,脊柱损伤四人搬运法,第 章,护理,5,护理评估,评估患者的临床症状及体征：脊髓损伤后，在损伤平面以下会出现各种 感觉、运动和括约 肌的功能障碍等。,评估患者的神经功能损伤情况，患者四肢感觉及运动情况。,评估患者的一般情况：1、生命体征：需评估患者的呼吸状态、呼吸频 率，脊柱骨折、胸椎骨折 的患者，呼吸情况都有可能受到影响。由于脊髓受损，患者的体温往往发生变化，有的高热不退，有 的体
14、温不升。2、 饮食情况。3、排泄情况。4、皮肤情况。5、肌张力迟缓、痉挛、肌肉 萎缩等情况。 6、生活自理能力的程度。7、评估患者对脊柱损伤的心理 承受能力及心理反应。,护理措施,脊髓损伤,对脊柱骨折的评估，从开始急诊处理就应该保持高度警惕， 一旦怀疑脊柱有损伤，就要假设 它是不稳定的，必须立即制 动。护士应立即保护脊柱，避免脊柱进一步屈曲、伸展和扭 转，移动患 者时，采用4人平移法，或者应用“过床易”等辅 助工具，立即为患者提供平板床，平板床上应铺盖棉 辱或床 垫，以免造成压疮。,初始检查时应协助医生将患者臵于仰卧位，对颈椎损伤的患 者同时监测神经功能改变和心 脏、呼吸系统的变化，即监测 患
15、者有无低血压、心跳过缓、体温降低、呼吸频率增加等生 命体征的 改变。,呼吸功能障碍： 临床表现：胸式呼吸消失，腹式呼吸， 频率牵、快、患者主诉气急，血氧饱 和度90%以下，动脉血气分析示低氧血 氧。,排尿功能障碍： 临床表现：脊髓损伤后排尿障 碍可立即表现出来， 是脊髓 损伤后早期处理的重要内容,护理措施： 氧气吸入 密切观察呼吸情况及氧饱和度变化，注意 保暖，防止呼吸道感染。 经常变换体位，定时翻身，叩击背部。 定时给予雾化，吸入化痰药物，并鼓励饮水。 鼓励用力咳嗽，对瓶吸气，增加肺活量。 机械通气。 定时做血气分析。,护理措施： 伤后立即导尿，引流尿液并 留臵导尿。 预防泌尿系感染。 早期
16、训练和维护膀胱功能。 掌握拔除尿管指证。 间歇导尿的应用。,体温异常： 临床表现：大多数表现为持续性高热，少数为低体温，机体生理功能紊乱，全身衰竭。,肠道功能障碍： 临床表现：腹部膨胀明显，肠蠕动减慢，肠鸣音减少或消失，不排便或排便失禁。,相关因素：完全性颈脊髓损伤的四肢瘫痪患者，交感神经麻痹，除头部以外血管舒缩功能障碍，汗泄麻痹， 不泌汗，热量不能散发，反而促进 细胞新城代谢，散热小于产热，出现体温升高，又因失去交感神经支 配，全身皮下血管扩张，大量辐射散热，全身肌肉瘫痪，产热相对减少，出现体温不升。,护理措施： 禁食3-5天，必要时胃肠减压，肛门 排气，静脉补充营养。 症状缓解后用少量多餐或鼻饲法给 予高蛋白、高糖、富含维生素食物， 限制含钙食物的摄取。 粪便秘结者口服缓泻剂或开塞露塞 肛，并给予粗纤维饮食，必要时定 时灌肠。 训练反射性排便：挤压肛门法。,护理措施：物理降温、输液、药物降 温、监测体温、低温护理,康复及健康教育,卧床期：急性脊柱脊髓损伤后2-4周之内，脊柱和病情的相对不稳定，患者需卧床和必要的制动。,卧床期过渡到轮椅活动
