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1、吞咽障碍患者的营养支持及护理,神经内科 马启平,教学目标,1.掌握球麻痹的定义及真假球麻痹的区别 2.掌握吞咽障碍的分级的判断方法 3.掌握如何指导病人安全进食 4.掌握吞咽障碍的康复护理 5.掌握肠内营养常见并发症的护理,病史汇报,患者，刁昆明，男，59岁，住院号201313531，系“突发左侧肢体活动无力2小时余”于2013.5.11入院。 患者入科体格检查：T：36.5 P：75次/分 R：20次/分 BP：152/112mmHg 神志嗜睡，混合性失语，额纹对称，双瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，眼球位置向右凝视。左侧鼻唇沟对称，伸舌不合作。四肢肌力检查欠合作，右侧肢体肌张力增高
2、，肌力3级，左侧肢体肌张力低，肌力0级，双侧巴氏征（+）。,病史汇报,2013.5.11头颅CT示：左侧基底节区脑软化灶，右侧基底节区脑出血 既往史：2006年因脑出血遗留有右侧肢体无力及言语障碍。 有高血压病病史多年，自服尼福达降血压药物，血压监测不详。 初步诊断：右侧基底节区脑出血 高血压病3级（极高危） 左侧基底节区脑出血后遗症。,病史汇报,入院时护理评估： 日常生活功能评估：20分 皮肤完整性评估：15分 跌倒/坠床危险因素评分：7分 洼田饮水试验：5级,治疗：5.11入科后医嘱下病重，给予甘露醇脱水减轻脑水肿，醒脑静醒脑，兰索拉唑预防应激性溃疡，补液等对症处理。,病史汇报,病史汇报,
3、患者于5.11 22:49出现发作性右侧肢体抽搐，每次持续约1分钟，能自行缓解，考虑为继发性癫痫，予苯巴比妥0.1g肌肉注射。 由于患者存在吞咽障碍，于5.13置入胃管 5.13患者出现发热，最高达38.2，并伴有咳嗽咳痰，为白色黏痰，量少，考虑肺部感染，医嘱于5.14加用舒普深抗感染。5.18患者咳嗽咳痰明显好转。至5.21患者基本已无发热及咳嗽咳痰症状。,病史汇报,患者于5.29神志转清，且能进少许糊状食物。查体神志清楚，构音障碍，双瞳孔等大等圆，光发射灵敏。四肢肌力检查欠合作，右侧肢体肌张力增高，肌力3级，左侧肢体肌张力低，肌力4级，双侧巴氏征（）。 6.3予拔除胃管，患者进食糊状饮食量
4、尚可，无呛咳。,病史汇报,患者于6.5出院，出院时神志清楚，右侧肢体肌力4级，肌张力增高，左侧肢体肌力4级，肌张力正常，双侧巴氏征（）。洼田饮水实验级，仍存在饮水呛咳。给予出院指导。,实验室及相关检查,5.11头颅CT示：左侧基底节区脑软化灶，右侧基底节区脑出血 5.14复查头颅CT未见血肿增加 6.3复查头颅CT提示血肿吸收，周围可见水肿，右侧侧脑室仍有受压,实验室及相关检查,血生化：,实验室及相关检查,血常规：,患者住院期间存在的主要护理问题,5.11提出：潜在并发症脑疝/再出血 潜在并发症应激性溃疡 意识障碍 吞咽障碍 有受伤的危险 躯体移动障碍 生活自理缺陷,患者住院期间存在的主要护理
5、问题,5.13提出：体温升高 管道滑脱的危险,体格检查,问题1：什么是球麻痹？,概述,定义： 第、对颅神经及其所支配的肌肉麻痹导致的吞咽障碍和构音障碍称之为球麻痹或延髓麻痹。（延髓又叫延髓球，所以，把延髓麻痹称为球麻痹），通常把延髓病变所致者称真性球麻痹，大脑等病变所致者称假性球麻痹。,神经支配,一嗅二视三动眼 四滑五叉六外展 七面八听九舌咽 十迷十一副舌下全,球麻痹发病机理,由延髓发出的第、对颅神经习惯称为后组颅神经，其主要功能为支配舌咽部的运动，受损后可导致言语及吞咽障碍。 延髓麻痹即可以是第、对颅神经的全部麻痹，也可以是部分神经麻痹或个别神经麻痹。病变部位包括下运动神经元、上运动神经元和
6、肌肉。,球麻痹致吞咽困难临床表现,流涎、食物从口角漏出、咀嚼不能、张口困 难、吞咽延迟、咳嗽、哽噎、声音嘶哑、食 物返流、食物滞留在口腔和咽部、误吸及喉 结构上抬幅度不足等。,真性球麻痹与假性球麻痹的鉴别,问题2：什么是吞咽障碍？,是指各种原因所致食物不由口腔到胃的过程； 常发生于脑卒中，颅脑外伤，帕金森病等人群。吞咽障碍除影响患者的正常食物摄入，造成全身营养不良外，还可引起呛咳，误吸，发生肺部感染； 是一种临床症状，主要表现为一口食物要分 几次才能咽下，或吞咽时引起咳嗽，或是咽喉部有异物感等进食困难、呛咳和发音不清晰。,吞咽障碍,正常的吞咽过程可分为三期,口腔期：由口腔至咽入口处，为随意运动
7、 咽期：由口咽至食管入口处，为反射运动 食管期：由食管入口至胃，为蠕动运动 以上任意一个期发生障碍都会影响吞咽功能,吞咽生理过程,AB：口阶段，CD：咽阶段，E：食管阶段,问题3：如何评定吞咽功能？,吞咽功能评定-洼田饮水试验,患者于坐位时饮30ml温水，观察全部饮完的状态及时间。,1级：可一口喝完，不超过5秒的时间，无呛咳、停顿,2级：可一口喝完，但超过5秒的时间；或是分两次喝完，无呛咳、停顿,3级：能一次喝完，但有呛咳,4级：分两次以上喝完，且有呛咳,5级：常发生呛咳，难以全部喝完,1级为正常；2级为可疑有吞咽障碍；3级及以上则确定有吞咽障碍。,吞咽障碍最常见和最大的威胁是吞咽时食物误入气
8、道，称为,误吸,定义：是指进食到口咽部的食物或反流的胃内容物不能及时咽下或吐出而误入气管内、吸入肺部。有研究表明，卒中后误吸的发生率为507。 误吸程度评估： I。指偶有误吸； II。指对液体有误吸； 。指进食即有误吸，间歇发生肺炎，低氧血 症； IV。指对食物，自身分泌物均有误吸，并危及 生命，有急慢性肺炎，低氧血症。,误吸,当病人吸入少量误吸物时，人体正常的肺部防御机制将会尽量清除或减少这些误吸物，但多数情况下，误吸物不能被完全有效的清除而存于肺内，导致不同程度的肺部并发症，甚至发展为肺损伤，并发急性呼吸窘迫综合征，从而延长病人住院时间，增加危重症病人的死亡率。,误吸,问题4：如何防止吞咽
9、患者的误吸？,一、吞咽障碍的护理： 1.积极配合医生治疗患者的原发脑血管疾病； 2.注意药物对患者的影响； 3.医护合作完善各种评分； 4.辅助针灸等治疗； 5.增加面部、舌肌运动；咽部冷刺激和空咽运动；强 化咳嗽；模拟吞咽训练等； 6.鼓励患者早日生活护理。,二、经口进食的护理： 1.洼田评分级予经口饮食； 2.半卧位或坐位，进食后抬高床头3040度，轻拍背，30min内避免翻身； 3.进食予适当的调味剂温度控制，进食慢而少，一口的进食量以34ml为宜，进食速度不宜过快，每进食一 口要让病人细嚼慢咽反复吞咽数次；,二、经口进食的护理：,4.饮水时要用小勺，避免使用吸管或大口饮水； 5.病人感
10、觉咽部有残留食物，可做点头式吞咽空吞咽动作。,三、误吸的护理干预： 1.每次进食前检查口腔是否清洁，必要时吸痰，餐后口腔护理或漱口； 2.发生误吸，病人应取健侧卧位，及时吸痰； 3.睡眠中，应养成头部稍高侧卧位睡姿，利于口腔分泌物流出； 4.加强健康教育； 5.制作专科特色的宣传资料画面。,四、不配合病人的护理： 1.建立良好的护患关系，有效的交流可使患者积极配合治疗； 2.鼓励患者互相交流，鼓励与家属一起讨论患者的训练计划，预期目标和注意事项； 3.必要时使用约束带； 4.进行SAS,SDS评分关注患者心理变化及时应对。,五、鼻饲病人的护理： 1. 插管前进行评估，洼田评分级予插管，插管时机
11、提前，减少呛咳，误吸； 2. 置管深度增加至5570cm； 3. 带管三周，进行基础训练及初步摄食训练； 4. 带管进行训练后，若吞咽顺利，45周拔除；,临床工作中，给病人打鼻饲或滴注肠内营养液容易忽视哪些问题？,问题5：肠内营养常见并发症？,肠内营养常见并发症,1.反流、误吸及肺部感染 2.腹泻和便秘 3.血糖紊乱 4.其他并发症:压迫鼻、食管和括约肌等部位，引起炎症或不适,并发症的处理,反流、误吸及肺部感染 多发生于胃排空不良及腹胀的病人，尤其是昏迷、吞咽和咳嗽反射减弱的病人，吸入性肺炎是EN最严重的并发症。因此在滴注时要监测胃和肠内残留量，胃内潴留量100ml，小肠内潴留量200ml，应
12、减量或停用2h-8h，可配合使用胃动力药物，一旦误吸应停止输注，抽吸胃内容物，防止再次吸入，鼓励病人咳嗽，清除气管内液体或颗粒，必要时行气管镜检查，给予抗生素，以防肺部感染。,并发症的处理,腹泻和便秘 这是肠内营养的常见并发症，少数病人甚至因为腹泻而被迫停用管饲，严重者出现脱水、发热、电解质紊乱、肾衰甚至死亡。 便秘通常与营养液中膳食纤维含量过低有关，适量添加能够改善。,并发症的处理,血糖紊乱 长期行肠内营养，机体对其产生依赖，突然停用可导致低血糖，应缓慢停止。糖尿病和其他胰腺疾病病人应用普通肠内营养可导致高血糖，应改用低糖饮食，加用胰岛素或口服降糖药，并密切监测,长期使用硬质喂养管可压迫鼻、
13、食管和括约肌等部 位，引起炎症或不适，压迫耳咽管或鼻窦开口可导致中耳炎或副鼻窦炎，宜选用细软的喂养管，有助于避免上述的并发症。长期应用肠内营养剂可导致凝血酶 原作用时间延长，可给予维生素K预防。,并发症的处理,其他并发症,吞咽训练方法,吞咽训练的目的,增加进食乐趣 增强康复信心,增加进食乐趣 增强康复信心,减少鼻饲机会 增强营养,增强用口进食的 能力及安全性,1.基础训练,2.吞咽训练,门德尔松（Mendelsohn）手法： 喉部可上抬患者 先嘱干吞咽数个，再指导患者吞咽时舌抵硬腭，屏住呼吸，将甲状软骨抬起数秒。 喉上抬无力患者 按摩患者颈部，轻捏上推喉部固定5秒,以促进吞咽.,2. 吞咽训练
14、,咽部冷刺激 用棉棒蘸少许冰水，轻轻刺激患者软腭、舌根及咽壁，然后嘱患者做空吞咽动作.寒冷刺激能有效强化吞咽反射。,3.进食训练,(1) 进食体位 坐位：身体坐直，稍向前倾约20，颈部稍向前弯曲。 半坐位：3060卧位，头部前屈，偏瘫侧肩部以枕垫起。,3.进食训练,(2) 食物 选择密度均匀又不易出现误咽的胶冻样食物，如果冻、香蕉、蛋羹、豆腐等。 (3) 食具 开始选择小而浅的勺子,3.进食训练,(4) 每次进食前：先用冰棉棒刺激诱发吞咽动作，确定有吞咽功能后才开始进食。 从健侧喂食，尽量把食物放在舌根以利于吞咽。,3. 进食训练,(5) 在训练中防止食物残留造成误咽，吞咽和空吞咽交互进行。 每次证实完全咽下后再喂第2口，速度不宜过快，进食时间持续30min为宜。,注意事项,初期进食宜用胶冻状食物，不宜饮水或流质，以免呛咳。 当患者发生咳嗽时，应停止喂食，让患者至少休息半小时以后再试。 若发生哽咽、呛咳情况，应立即将食物排出：以手挖出、拍背，或用吸痰管吸出。,健康指导,谢 谢！,
