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1、王先生，35岁，因舌癌做了口腔手术，术后七天不能进食，请问如何保证黄先生的饮食营养？ （说明有几种方法？哪种方法最好？为什么？）,救命！ 我饿！,案例导入：,ICU肠内营养与管饲,ICU 蔡瑜,四、 EN的并发症及预防和治疗,五、管饲喂养及护理要点,三、肠内营养的途径及制剂选择,二、肠内营养的优势及适应、禁忌症,一、肠道的功能及营养支持,主要内容,一、肠道的功能及营养支持,75%免疫组织,80%免疫球蛋白,50%淋巴细胞,肠有关的淋巴样组织与SIgA,肠道重要的 免疫器官,肠道细菌移位 （BT，Bacterial Translocation） 定义：肠腔中的活菌进入正常无菌 组织，如肠系膜淋巴
2、结及其他内脏。,后果：肠源性败血症 预防：EN，谷氨酰胺、生长激素,一、肠道的功能及营养支持,营养支持途径与演变,肠道功能障碍时肠外营养仍是主要营养支持，它将与肠内营养长期并用,60年代开始,80年代中期,肠内配方饮食和胃肠外营养同时应用于临床，但当时人们高度赞扬肠外营养的优点，随着临床实践增多，TPN导致肠粘膜废用萎缩，营养不全，导管及代谢并发症多等缺点逐渐暴露,人们逐渐认识到肠粘膜的屏障功能，EN有促进肠粘膜细胞增生，维护肠粘膜屏障作用，防止细菌易位，而且营养物质由小肠吸收经门静脉流入肝脏，符合生理要求，EN应用才备受关注。,一、肠道的功能及营养支持,肠内营养(EN,enteral nut
3、rition ),对于不能耐受正常膳食的患者，经口服或管饲途径，将只需化学性消化或不需消化，由中小分子营养素组成的营养液直接注入胃肠道，提供代谢需要的能量及营养素的营养支持方式。,肠内营养支持原则,重症病人常合并代谢紊乱与营养不良，需要给予营养支持 重症病人的营养支持应充分到考虑受损器官的耐受能力,二、肠内营养的优势及适应、禁忌症,机体对能量和 蛋白质的需要增加,摄入能量和 营养物质不足,各种原因引起的 应激反应,高分解代谢状态 消耗大量能量和 自身蛋白质,消化道结构功能受损 摄食困难,危重病人营养需求和摄入的矛盾,二、肠内营养的优势及适应、禁忌症,EEN vs. TPN,注：与EEN组比,*
4、 P0.01,参考： 方仕、麦海妍等，肝部分切除早期肠内营养治疗的临床研究，肠外与肠内营养 2010年9月第17卷第5期,早期进行EN，肛门恢复排气、排便时间较快，说明EEN能明显促进肠道功能恢复；EEN在促进肝蛋白合成代谢方面优于PN。此外，EEN组平均营养费用较低,二、肠内营养的优势及适应、禁忌症,当危重病人需要营养支持时，首选肠内营养。,危重病人在进入ICU24-48小时开始早期肠内营养 早期肠内营养支持能改善营养摄取，降低危重病 人死亡率，显著降低感染并发率。,只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用， 应积极采用肠内营养支持（EN）。（B级） 任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，应
5、考虑肠外营养，或联合应用肠内营养。（C级）,二、肠内营养的优势及适应、禁忌症,与肠外营养相比，肠内营养能改善危重病人预后,与晚期肠内营养支持相比，早期肠营养支持能改善危重病人预后,肠内营养的适应症和时机,肠内营养的优点,二、肠内营养的优势及适应、禁忌症,1. 经口摄食不足或禁忌 经口进食困难、摄食不足、禁忌 2. 胃肠道疾病：PNEN 炎性肠道疾病 溃结 短肠综合症 胰腺疾病 结肠手术与诊断准备 清洁灌肠 顽固性腹泻 AIDS 神经性厌食或胃瘫痪 胃轻痪 3. 胃肠外疾病 放/化疗辅助 术前后营养支持 烧伤/创伤,1、绝对禁忌： 肠道梗阻 2、不宜EN 胰腺炎急性发作期 严重应激状态、麻痹性肠
6、梗阻、上消化道出血 小肠广泛切除 PN 4-6W 3个月内的婴儿 完全性肠梗阻及胃肠蠕动严重减慢 胃大部切除易产生倾倒综合症 没有明显的肠内营养适应证的病人 3、慎用EN 严重吸收不良综合征及长期少食衰弱者 有足够吸收面积的空肠瘘患者 休克、昏迷 症状明显的糖尿病、糖耐量异常,肠内营养 适应症和禁忌症,适应症,禁忌症,二、肠内营养的优势及适应、禁忌症,三、肠内营养的途径及制剂选择,肠内营养途径,1,2,3,4,5,6,鼻胃管,鼻空肠管,经肠瘘口营养,术中胃/空肠造口,经皮内镜下胃造口（PEG),经皮内镜下空肠造口术（PEJ）,肠内营养途径选择,误吸危险,有,鼻空肠管或 鼻十二指肠管,鼻胃管,经
7、皮内镜下空肠置管（PEJ）,经皮内镜下胃造口（PEG）,时间长于6周,无,胃潴留、连续镇静或肌松、肠道麻痹、急性重症胰腺炎病人或需要鼻胃管引流的病人。,三、肠内营养的途径及制剂选择,与经胃 VS 经小肠营养 能否改善预后？,与经胃营养比较，经小肠营养减少肺炎发生率，提高危重病人的热卡和蛋白的摄取量，同时减少营养用至全量的时间,三、肠内营养的途径及制剂选择,短肽型肠内营养制剂 整蛋白型肠内营养制剂,三、肠内营养的途径及制剂选择,根据胃肠道功能，选择合适的肠内营养制剂,胃肠道功能不全 使用短肽型肠内营养制剂,胃肠道功能完整 使用整蛋白制剂,无,病人能经口进食吗?,胃肠是否有功能？,消化吸收功能是否
8、正常？,需要限制水的摄入？,标准配方,肠外营养,经口进食(能摄入80以上的营养),短肽或氨基酸制剂,高热卡配方,是,否,整蛋白配方,有,是,否,是,否,危重病人肠内营养决策流程图,三、肠内营养的途径及制剂选择,重症病人能量需求,三、肠内营养的途径及制剂选择,四、 EN的并发症及预防和治疗,腹泻(与管饲喂养有关),四、 EN的并发症及预防和治疗,腹泻(与管饲喂养无关),四、 EN的并发症及预防和治疗,恶心呕吐/胃滁留,四、 EN的并发症及预防和治疗,3.粘稠的肠内营养配方,喂养管堵塞,2.喂养管太细（Ch8）,4.粉状或压碎的药物,1.喂养管没有定期冲洗,原因,预防和治疗,四、 EN的并发症及预
9、防和治疗,喂养管堵塞的处理方法,(图1)用注射器试行向外 负压抽取内容物（而不是向 内推注） 。,2. (图2)尽量不要用导丝插入 导管内疏通管腔，以免引起 喂养管破裂。,3.充分冲洗喂养管， 必要时可用酶溶液。 4.不要将菜汤， 米汤等经喂养管注入。,四、 EN的并发症及预防和治疗,喂养管位置不当,四、 EN的并发症及预防和治疗,原因,预防,1.置管位置不当 2.病人咳嗽 3.病人自行将喂养管拔出,1.确认管道位置 2.通过测胃内容物pH值判 断管道插入的深度,五、管饲喂养及护理要点,A:按供给次数分类 (1)一次性输注 250500ml (2)间歇性输注 将每日所需营养制剂分成若干次，每次
10、限量输注的管饲方法 (3)持续性输注 持续1224小时输注,B:按管饲动力分类 (1)推注 简单，初期多不耐受 (2)重力滴注 出现腹胀、腹泻 (3)经泵输注,喂养计划,(1)、滴注速度由慢到快。 (2)、开始时滴注速度较慢，为40-60毫升/小时。 (3)、 6小时后，检查病人的耐受性（如胃储留量）。(4)、如病人无不适，可每12-24小时加量， (5)、最大速度为100-125毫升/小时。,五、管饲喂养及护理要点,五、管饲喂养及护理要点,五、管饲喂养及护理要点,肠外营养 + 管饲,单纯 管饲,管饲 + 经口摄食,正常 经口摄食,喂养计划：从肠外营养过渡到肠内营养,必须逐渐进行，否则将加重肠
11、道的负担而不利病人恢复。,五、管饲喂养及护理要点,喂养计划：从管饲到口服,1.管饲喂养不应该一次性停掉。 2.如果允许，应持续管饲喂养直到口服可以 3.满足病人营养摄入量的2/3。 4.应该严格记录出入量。,1,2,3,4,五、管饲喂养及护理要点,五、管饲喂养及护理要点,喂养的监测,五、管饲喂养及护理要点,喂养的监测,五、管饲喂养及护理要点,鼻饲管安全固定,尽可能选择蠕动式肠内营养泵,按排空情况调整滴速，以减少误吸的发生,五、管饲喂养及护理要点,气囊上方持续低负压吸引物的观察,注意！ 管饲过程中病人出现明显呛咳，呼吸急促，口鼻腔内溢漏营养液等应立即停止管饲进行吸引。,五、管饲喂养及护理要点,注
12、意！ 危重病人在接受肠内营养（特别经胃）时应采取头高位/半卧位，最好达到上胸部抬高（3045度)。,千万不要忘记哦!,病历介绍,一外院患者,男性,因肾病综合症,肺部感染,气管插管后入住ICU 患者住ICU期间多次拔除胃管后重置,五、管饲喂养及护理要点,肠内营养经历,入ICU后置胃管60CM,营养泵瑞代1000ML/日泵入, 排空好.11日拔除气管插管. 12日重置胃管时,到55CM阻力大，无法再进入，回抽无胃液，打气未听到明显的气过水声，同时听肺部呼吸音，将胃管入水也未见气泡逸出.,五、管饲喂养及护理要点,肠内营养经历,13日上肠内营养，从20ML/H起,1小时后减至10ML/H,2小时后病人
13、不适暂停鼻饲. 14日始20ML/H，2H后出现SPO2下降，呼吸费力，紧急行床边气管插管，拔出胃管5CM时，大量气泡溢出.,五、管饲喂养及护理要点,五、管饲喂养及护理要点,案例：如何确保鼻胃管位置正确,7日,10日,12日,13日,14日,15日,五、管饲喂养及护理要点,案例：如何确保鼻胃管位置正确,疑问5: 胃管究竟在哪儿?,疑问3: 鼻胃管位置正确吗?,疑问2: 如果是误吸引起的吸入性肺炎,那可能的原因是什么?,疑问1: 此病人在肠内营养的过程中发生了什么情况?,疑问4: 传统检测的方法可靠吗?,传统方法： 1.回抽胃液 2.听气过水声 3.检查有无气泡溢出,疑问6：胃管位置评估的”金标准”应该是什么?,五、管饲喂养及护理要点,五、管饲喂养及护理要点,案例：如何确保鼻胃管位置正确,确保鼻胃管位置正确,2.传统床边监测鼻胃管的方法简便易行,1.放置鼻胃管后，每次喂食前均需检查鼻 胃管的位置，尤其是刚置管时。,1.饲管错位并使用被认为 是肠内营养最大的风险; 2.放射学是确定饲管位置 的最好方法; 3.二氧化碳图与PH值测定 经常不一致；听诊虽然常 被应用于确定饲管位置， 但其准确性欠佳。,安全置管 a.遇阻力不要强行送管 b.堵管的预防与处理,五、管饲喂养及护理要点,谢谢！,
