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1、,老年术后 谵妄及肺部并发症评估管理,精医 重德 和谐 包容,患者马*，女，83岁，小学文化，高血压、糖尿病、关节炎、COPD基础，服药共10种，10天前不慎摔倒，股骨颈骨折，行髋关节置换术，术后第一天患者突然出现幻觉，夜间大吵大闹，拔液体，下床，要求回家，告诉家人这里非常危险，声称看到炸弹等。早上查房患者一切正常。,【常见病例】,【临床问题】,患者夜间异常表现由什么原因引起？ 如何评估患者的异常？ 与哪些因素有关？ 如何处理？,国外 术后谵妄的发生率为10-60% * ICU患者高达87%* 65岁以上患者POD发生率约10-70%* 国内 老年非心脏术后谵妄发生率为7.25- 26.9%,
2、*MALDONADO J RDelirium in the acute care setting：characteristics,diagnosis and treatment JCrit Care Clin，2008，24（4）：657722 *Bruce AJ,Ritchie CW,Blizard R,et al .The incidence of delirium associated with orthopedic Surgery :a meta-anlytic review.Int Psychogeriatr,2007,19(2):197-214.,一、术后谵妄（POD）,谵妄发生率
3、因年龄、手术类型、术前基础疾病而异,美国32-67%漏诊。84%-95%老年谵妄未被识别。国内诊断率更低,延长患者的机械通气时间、滞留时间及住院时间 医疗费用增加30%* 死亡风险加倍，术后痴呆的风险增加10倍* 增加其他相关并发症的发生，如坠床、压疮、尿路感染、呼吸困难、心肌梗死、心房颤动#,*Milbrandt EB,Deppen S,Harrison PL,et al .Costs associated with delirium in mechanically ventilated patients.Crit Care Med,2004,32(4):955-962. *WITLOX J
4、,EURELINGS L S,et al. Delirium in elderly patients and the risk of postdischargemortslity ,institutionalization,and dementia:a meta,anlysisJ.JAMA,2010,304(4):443-451 #Greene NH ,et al.Measures of executive function and depression identify patients at risk for postoperative delirium.Anesthesiology,20
5、09,110(4):788.,谵妄改变预后！,谵妄：急性发作的意识混乱，伴随着注意力、认知功能和对外界感知能力的下降。,急性起病，病程波动 时间短，数小时-数天、戏剧性波动变化 意识改变 淡漠、嗜睡、浅昏迷 警醒、激惹、烦躁攻击 思维混乱、对答不切题、语无伦次 注意力不集中 复杂多变精神症状和异常行为 认知障碍：注意、记忆和定向障碍 感知异常：幻听、妄想、错觉 睡眠周期紊乱,定义与临床表现,活动亢进型 警觉性升高（多语、精神亢奋、肢体活动增多、激越、烦躁、攻击行为），幻觉、妄想，25% 活动抑制型 警觉性降低，老年好发，约占50%，易漏诊，预后差 混合型 交替出现，25%,临床分型,诊断 (D
6、SM- ),符合以下4点: 明显的意识紊乱，伴有注意力集中、维持和转移困难。 认知改变（记忆受损，失定向，语言错乱）或不能用基础疾病（如痴呆）解释的理解困难 。 短时间内发生（数小时内或几天内），有昼夜波动倾向 有潜在的病因，包括全身性疾病、药物中毒、突然停药、以及各种因素联合作用。,金标准,3DCAM,波动性,注意缺损,思维紊乱,意识水平改变,3分钟识别谵妄,POD如何干预？,治疗效果不如预防效果。 早发现，早治疗，甚至早预防，是最佳的选择,易患因素+诱发因素,非药物预防,治疗不如预防！,非药物预防,治疗不如预防！,非药物预防,治疗不如预防！,药物预防,不推荐常规用抗精神病药物预防术后谵妄,
7、治疗不如预防！,麻醉及围手术期处理,治疗不如预防！,非药物治疗,治疗不如预防！,药物治疗,治疗不如预防！,明确和治疗潜在的病因,保证与患者充分的沟通，再次向患者介绍医务人员和环境 患者家属、朋友和陪护共同参与治疗,由熟悉的医护团队继续治疗，保持患者熟悉的医疗环境 避免频繁换医生、护士、甚至换病房,谵妄症状仍然存在,患者的谵妄症状是否威胁到自身或他人的安全 活动抑制型的谵妄可能不表现激越症状而忽略其危险性,使用语言或者非语言的技巧安抚患者,谵妄症状仍然存在,考虑短期使用氟哌啶醇或奥氮平 有帕金森病或路易痴呆患者谨慎使用抗精神病药物或不用,谵妄症状仍然存在,重新评价潜在病因 评估及随访是否存在痴呆
8、,否,谵妄治疗流程,患者马*，女，83岁，小学文化，高血压、糖尿病、关节炎、COPD基础，服药共10种，10天前不慎摔倒，股骨颈骨折，行髋关节置换术，术后第一天患者突然出现幻觉，夜间大吵大闹，拔液体，下床，要求回家，告诉家人这里非常危险，声称看到炸弹等。早上查房患者一切正常。,【常见病例】,【临床问题】,患者夜间异常表现由什么原因引起？ 如何评估患者的异常？ 与哪些因素有关？ 如何处理？,术后肺部并发症发病率高 （上腹部手术）,Respir Med. 1996;90(1):25-33,肺部并发症,肺炎 占16.6%,支气管炎 占15%,肺栓塞 占1.7%,其它并发症,肺不张占1.7%,二、术后
9、肺部并发症,患者相关因素 年龄60岁 慢性阻塞性肺疾病 功能依赖* 充血性心力衰竭 睡眠呼吸障碍 肺动脉高压 正在吸烟者 感觉能力下降* 术前合并脓毒血症 最近6个月内体重下降10 血清白蛋白133mol/L(1.5mg/dl),*全部依赖：不能从事任何日常活动；部分依赖：从事某些日常活动时需要设备、设施或他人帮助 *急性昏迷或意识丧失患者能对振动或轻微触觉刺激有反应，或与现疾病相关的精神状态改变/精神错乱 *“高危手术：上腹部手术、胸部手术、神经手术、头颈部手术或血管手术(如主动脉瘤修补),术后肺部并发症危险因素,非危险因素 肥胖 控制良好的哮喘 糖尿病,外科手术相关因素 手术时间3小时 手
10、术部位* 围术期输血 术后遗留神经肌肉阻滞 急诊手术 全麻,患者相关因素：年 龄,老年人肺实质特点：纤维结缔组织增加，肺弹性减弱、肺泡塌陷；导致肺的顺应性下降、呼吸阻力增加而引起肺通气和换气功能减退。,50-59岁:危险比率为1.50 60-69岁:危险比率为2.09 70-79岁:危险比率为3.04 80岁：危险比率为 5.63。 65岁，发生率 1%34%, 14% 70岁，发生率4%45%, 15%,近期研究指出高龄是诱发术后肺部并发症的最常见原因之一,患者相关因素：COPD,COPD是引起术后肺部并发症的最常见原因,风险比率为1.79 。 对于症状、气流受限、运动耐量等未得到有效改善的
11、COPD患者，应在术前给予积极治疗。 如果COPD急性加重，应延期手术 COPD的术前治疗方案与非手术患者相同,患者相关因素：吸 烟,吸烟者与未吸烟者相比，肺部并发症相对危险为1.4-4.3 即使无慢性肺疾病，同样增加肺部并发症的发生几率,肺部并发症发生率(%),RR=3.4,Warner MA, Divertie MB, Tinker JH. Anesthesiology. 1984;60(4):380-3.,冠脉旁路手术患者,术前戒烟8周以上可降低术后肺部并发症,肺部并发症发生率(%),n=200, 行冠脉旁路手术患者,Warner MA, et al. Mayo Clin Proc. 1
12、989;64:609-16.,患者相关因素：总体健康状况,ASA分级：美国麻醉医师协会对总体健康评估分级预测术后风险 ASA分级越高，术后肺部并发症发生的风险越大,Miller RD. Anestheais. 5th edition.,ASA病情估计分级,与I级相比级或更高级别的危险比率为4.87,级及其以上的危险比率2.25。 ASA分级与PPCs发生率 ASA分级 PPCs发生率(%) 1.2 5.4 11.4 10.9 未知,充血性心力衰竭 是导致术后肺部并发症的重要危险因素，其危险比率为：2.93 功能依赖性 是预测术后肺部并发症严重程度的重要指标。完全依赖指病人无法进行日常活动，部分
13、依赖指病人需要借助仪器、设备和他人的帮助来完成日常活动。完全依赖病人的危险比率为2.51，部分依赖病人的危险比率为1.65。,患者相关因素,患者相关因素：哮喘,早期研究显示：哮喘患者术后并发症的总体发生率高于无哮喘患者（24% vs 14%）1 近期的研究未能证实此危险因素：706例哮喘患者的围手术期支气管痉挛发生仅为1.7%2,1Gold MI, et al. Anesth Analg 1963;42:238-93 2Warner DO, et al. Anesthesiology.1996;85:460-7.,术前患者应无喘息， 呼吸峰值流量高于80预计值或个人最佳值,患者相关因素：肥 胖
14、,肥胖患者胸廓特点： 胸椎后凸、腰椎前凸、腹内脂肪多 膈肌抬高、胸廓及其活动度减小 低氧血症和高碳酸血症 严重者出现呼吸睡眠暂停综合征 仰卧位时肺顺应性降低加重，通气/血流比例失调。 尽管肥胖常被认为会增加肺部并发症的危险，但大多数研究未发现两者间的内在联系（RR:0.8-1.7）,Smetana GW. N Engl J Med. 1999;340(12):937-44.,肥胖并非术后肺部并发症的显著危险因素!,危险因素 推荐分级 危险比率 糖尿病 C 肥胖 D 哮喘 D 使用皮质类固醇 I HIV感染 I 心律失常 I 运动能力差 I 注：A有可靠证据证明其为特殊的危险因素；B至少有充分证
15、据证明其为危险因素；C=至少有充分证据证明其为特殊因素而非危险因素；I没有足够证据证明其为危险因素。,目前尚无充分证据证明运动能力、糖尿病及HIV感染与术后肺部并发症的发生有关,与手术过程相关的危险因素 危险因素 危险比率 手术部位 主动脉 6.04 胸腔 4.24 腹部 3.09 上腹部 2.96 神经外科 2.53 头、颈 2.21 血管 2.10 急诊手术 2 .52 长时间手术 2.26 全麻 2.35 输血(4U) 1.47,防治策略：术前评估 有效干预 为防止肺部并发症的发生，围手术期保护措施应从术前开始，并贯穿术中和术后。,做好详细的病史采集和体格检查，在术前应明确 患者的活动耐力和肺部疾病情况。 PPCs的危险因素评估 实验室评估,术前评估,肺功能 肺功测定只用于治疗目的（COPD、哮喘） 若需改善肺功，则延期计划手术
