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1、医疗服务质量监控与 持续改进,1,主要内容,基本概念 体现医疗质量的载体 医疗质量控制的重要性 监控策略与持续改进方法,2,一、基本概念,质量 医疗服务质量 医疗安全 质量控制,3,质量,质量（Quality）即本性(nature)的意思。 质量品质 质量诚信 质量符合要求,4,一、基本概念,质量 医疗服务质量 医疗安全 质量控制,5,医疗服务质量,对于特定的服务、过程、诊断及临床问题，遵守良好的执业规范，达到预期的效果。Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organization JCAHO,6,一、基本概念,质量 医疗服务质量 医
2、疗安全 质量控制,7,医疗安全：,指病人 在医院医疗过程中不发生允许范围以外的心理、机体结构或功能上的障碍、缺陷或死亡。,8,一、基本概念,质量 医疗服务质量 医疗安全 质量控制,9,医疗质量控制,是集合全院全员的智慧和经验，灵活应用组织体系，促进医院内所有的人、事、物之改善，而达到最快捷、最有效的服务，满足患者之需求。,10,质量控制,质量意味着符合要求，不是好 质量是通过预防获得的，不是发现和改正 质量有一个零缺陷工作标准，不是可接受的不符合要求的水平 Do Things Right The First Time Zero Defect,11,独立性,医疗服务的产生和医疗过程是在同一时间完
3、成，患者参与其中,医疗服务的各项工作多是在没有外部监控条件下独立完成,医疗质量取决于服务人员素质、时间、地点和方式.,服务在被购买前看不见、尝不着、摸不到、闻不出,医疗 服务,医疗服务的四个特性,不可分性,可变性,无形性,12,二、体现医疗服务质量的载体,病案 计算机信息 服务流程 沟通技巧 ,13,三、医疗质量控制的重要性,14,美国前十位死亡原因统计,15,美国医学研究所和疾病预防控制中心统计结果,这些不良事件花费美国财政170亿290亿美元/年,16,1起重大事故,29起 轻微事故,300起 未遂先兆,1000起事故隐患,海恩法则,飞机涡轮机发明者、德国人帕布斯海恩,17,四、监控策略与
4、持续改进方法,建立质量监控组织架构 建立质量监控方案 确定质量监控指标体系 确定考核标准与评价方法 建立科学的监控手段与持续改进方法,18,19,20,21,宏观制度落实 检查、评价、督促整改,落实制度、规范、指南 检查、监督、指导本病区诊疗，保证质量安全,院级质控,科室质控小组,个人自我控制,*,*,*,（一）医院三级质量监控组织架构,自觉落实岗位职责制度、规范、指南质量安全基础,22,23,24,第七条 医疗机构应当加强组织管理，明确岗位职责，健全管理制度。 医疗机构法定代表人为临床用血管理第一责任人。 第八条 二级以上医院和妇幼保健院应当设立临床用血管理委员会，负责本机构临床合理用血管理
5、工作。主任委员由院长或者分管医疗的副院长担任，成员由医务部门、输血科、麻醉科、开展输血治疗的主要临床科室、护理部门、手术室等部门负责人组成。医务、输血部门共同负责临床合理用血日常管理工作。 其他医疗机构应当设立临床用血管理工作组，并指定专（兼）职人员负责日常管理工作。,25,第九条 临床用血管理委员会或者临床用血管理工作组应当履行以下职责： （一）认真贯彻临床用血管理相关法律、法规、规章、技术规范和标准，制订本机构临床用血管理的规章制度并监督实施； （二）评估确定临床用血的重点科室、关键环节和流程； （三）定期监测、分析和评估临床用血情况，开展临床用血质量评价工作，提高临床合理用血水平； （四
6、）分析临床用血不良事件，提出处理和改进措施； （五）指导并推动开展自体输血等血液保护及输血新技术； （六）承担医疗机构交办的有关临床用血的其他任务。,26,第十一条 输血科及血库的主要职责是： （一）建立临床用血质量管理体系，推动临床合理用血； （二）负责制订临床用血储备计划，根据血站供血的预警信息和医院的血液库存情况协调临床用血； （三）负责血液预订、入库、储存、发放工作； （四）负责输血相关免疫血液学检测； （五）参与推动自体输血等血液保护及输血新技术； （六）参与特殊输血治疗病例的会诊，为临床合理用血提供咨询； （七）参与临床用血不良事件的调查； （八）根据临床治疗需要，参与开展血液治疗
7、相关技术； （九）承担医疗机构交办的有关临床用血的其他任务。,27,28,29,30,预定,接收,入库,储存,出库,知情同意,取血,输注记录,疗效评价,护理,申请单,医疗,发血单,相容性 检测,输血科,临床科,31,32,卫生部国家中医药管理局总后勤部卫生部关于印发医疗机构药事管理规定的通知 卫医政发201111号,第七条 二级以上医院应当设立药事管理与药物治疗学委员会；其他医疗机构应当成立药事管理与药物治疗学组。 成立医疗机构药事管理与药物治疗学组的医疗机构由药学、医务、护理、医院感染、临床科室等部门负责人和具有药师、医师以上专业技术职务任职资格人员组成。 医疗机构负责人任药事管理与药物治疗
8、学委员会（组）主任委员，药学和医务部门负责人任药事管理与药物治疗学委员会（组）副主任委员。,33,第九条 药事管理与药物治疗学委员会（组）的职责： （一）贯彻执行医疗卫生及药事管理等有关法律、法规、规章。审核制定本机构药事管理和药学工作规章制度，并监督实施； （二）制定本机构药品处方集和基本用药供应目录； （三）推动药物治疗相关临床诊疗指南和药物临床应用指导原则的制定与实施，监测、评估本机构药物使用情况，提出干预和改进措施，指导临床合理用药； （四）分析、评估用药风险和药品不良反应、药品损害事件，并提供咨询与指导； （五）建立药品遴选制度，审核本机构临床科室申请的新购入药品、调整药品品种或者供
9、应企业和申报医院制剂等事宜； （六）监督、指导麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品及放射性药品的临床使用与规范化管理； （七）对医务人员进行有关药事管理法律法规、规章制度和合理用药知识教育培训；向公众宣传安全用药知识。,34,第十二条 药学部门具体负责药品管理、药学专业技术服务和药事管理工作，开展以病人为中心，以合理用药为核心的临床药学工作，组织药师参与临床药物治疗，提供药学专业技术服务。,35,36,37,38,39,第七条 医疗机构主要负责人是本机构抗菌药物临床应用管理的第一责任人。 第九条 医疗机构应当设立抗菌药物管理工作机构或者配备专（兼）职人员负责本机构的抗菌药物管理工作。 二级以上的
10、医院、妇幼保健院及专科疾病防治机构（以下简称二级以上医院）应当在药事管理与药物治疗学委员会下设立抗菌药物管理工作组。抗菌药物管理工作组由医务、药学、感染性疾病、临床微生物、护理、医院感染管理等部门负责人和具有相关专业高级技术职务任职资格的人员组成，医务、药学等部门共同负责日常管理工作。 其他医疗机构设立抗菌药物管理工作小组或者指定专（兼）职人员，负责具体管理工作。,40,第十条 医疗机构抗菌药物管理工作机构或者专（兼）职人员的主要职责是： （一）贯彻执行抗菌药物管理相关的法律、法规、规章，制定本机构抗菌药物管理制度并组织实施； （二）审议本机构抗菌药物供应目录，制定抗菌药物临床应用相关技术性文
11、件，并组织实施； （三）对本机构抗菌药物临床应用与细菌耐药情况进行监测，定期分析、评估、上报监测数据并发布相关信息，提出干预和改进措施； （四）对医务人员进行抗菌药物管理相关法律、法规、规章制度和技术规范培训，组织对患者合理使用抗菌药物的宣传教育。,41,第十一条 二级以上医院应当设置感染性疾病科，配备感染性疾病专业医师。 感染性疾病科和感染性疾病专业医师负责对本机构各临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导，参与抗菌药物临床应用管理工作。,42,第十二条 二级以上医院应当配备抗菌药物等相关专业的临床药师。 临床药师负责对本机构抗菌药物临床应用提供技术支持，指导患者合理使用抗菌药物，参与抗菌药物临
12、床应用管理工作。,第十三条 二级以上医院应当根据实际需要，建立符 合实验室生物安全要求的临床微生物室。 临床微生物室开展微生物培养、分离、鉴定和药物敏感试验等工作，提供病原学诊断和细菌耐药技术支持，参与抗菌药物临床应用管理工作。,43,44,第七条 医院感染管理委员会由医院感染管理部门、医务部门、护理部门、临床科室、消毒供应室、手术室、临床检验部门、药事管理部门、设备管理部门、后勤管理部门及其他有关部门的主要负责人组成，主任委员由医院院长或者主管医疗工作的副院长担任。,45,医院感染管理委员会的职责是： （一）认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规
13、章制度、医院感染诊断标准并监督实施； （二）根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见； （三）研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价； （四）研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任； （五）研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案； （六）建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题； （七）根据本医院病原体特点和耐药现状,配合
14、药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见； （八）其他有关医院感染管理的重要事宜。,46,第八条 医院感染管理部门、分管部门及医院感染管理专（兼）职人员具体负责医院感染预防与控制方面的管理和业务工作。主要职责是： （一）对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导； （二）对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施； （三）对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告； （四）对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导； （五）对传染病的医院感染控制工作提供指导； （六）对
15、医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导； （七）对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理； （八）对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作； （九）参与抗菌药物临床应用的管理工作； （十）对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核； （十一）组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作； （十二）完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。,47,48,49,50,51,52,第七条 医疗卫生机构的医学装备管理实行机构领导、医学装备管理部门和使用部门三级管理制度。 第八条 二级及以上医疗机构和县级及以上其他卫生机构应当
16、设置专门的医学装备管理部门，由主管领导直接负责，并依据机构规模、管理任务配备数量适宜的专业技术人员。规模小、不宜设置专门医学装备管理部门的机构，应当配备专人管理。,53,第九条 医学装备管理部门主要职责包括： （一）根据国家有关规定，建立完善本机构医学装备管理工作制度并监督执行； （二）负责医学装备发展规划和年度计划的组织、制订、实施等工作； （三）负责医学装备购置、验收、质控、维护、修理、应用分析和处置等全程管理； （四）保障医学装备正常使用； （五）收集相关政策法规和医学装备信息，提供决策参考依据； （六）组织本机构医学装备管理相关人员专业培训； （七）完成卫生行政部门和机构领导交办的其他工作。,54,55,56,第五条 医疗机构应当依据本规范制定医疗器械临床使用安全管理制度，建立健全本机构医疗器械临床使用安全管
