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1、急性有机磷农药中毒 的护理查房,2,,Company Logo,有机磷农药中毒护理,一、概述 二、毒物的体内过程 三、中毒机制 四、临床表现 五、诊断 六、病情介绍 七、辅助检查 八、中毒救治 九、护理,3,,Company Logo,概 述,有机磷农药属有机磷酸酯或硫代磷酸酯类化合物,多呈油性或结晶状,色泽由淡黄色至棕色,稍有挥发性,且有蒜味。,1.有机磷农药按其用途分为有机磷杀虫剂、除草剂、杀菌剂,大部分为有机磷杀虫剂。 2.按 其毒性程度分类: 剧毒:对硫磷(1605) 内吸磷 ( LD 50)(1059)甲拌磷、氧化乐果。 高毒:敌敌畏 中毒:乐果、敌百虫。 低毒:马拉硫磷。,4,,C
2、ompany Logo,毒物的体内过程,毒物进入人体的途径:主要经过消化道,呼吸道,皮肤粘膜三条途径 毒物的代谢:肝脏内浓度最高 主要由肾脏排出,5,,Company Logo,中毒机制,1.主要毒理作用:抑制神经系统胆碱酯酶活性,使 乙酰胆碱堆积。 水 解 正常生理状态下:乙酰胆碱 乙酸 + 胆碱 胆碱酯酶 有机磷农药 +,磷酰化胆碱酯酶无法分解 乙酰胆碱,导致乙酰胆碱 在突触间隙堆积。,6,,Company Logo,临床表现,胆碱能神经包括: 全部的副交感神经节后纤维: 极少数的交感神经节后纤维: 支配效应器细胞膜受体 (如汗腺分泌神经横纹肌血管舒张神经) 毒蕈碱胆碱能受体 毒蕈碱样症状
3、 全部交感和副交感节前纤维:支配神经节细胞膜上的受体 烟碱1胆碱能受体 中枢神经系统症状 运动神经:支配骨骼肌纤维细胞膜上的受体 烟碱2胆碱能受体 烟碱样症状,7,,Company Logo,临床表现,急性胆碱能危象 毒蕈碱(M)样症状:腺体分泌增加,平滑肌收缩 ,括约肌松弛 表现: 1.多汗,流涎,流泪,流涕,多痰,肺部 湿罗音 2.胸闷,气 短,呼吸困难,瞳孔缩小,恶心呕吐,腹痛腹泻 3.视力模糊, 尿、便失禁。,8,,Company Logo,临床表现,烟碱(N)样症状:交感神经兴奋,肾上腺髓质分泌。 表现:为皮肤苍白,心率加快,血压高, 骨骼肌神经-肌肉接头 阻断 ,表现 为肌颤,肌无
4、力,肌麻痹,呼吸肌麻 痹,导致呼吸衰 竭。,9,,Company Logo,临床表现,中枢神经系统症状:轻者头晕,头痛,情绪不稳;重 者抽搐昏迷, 严重者呼吸、循环 中枢抑制而死亡。,10,,Company Logo,急性胆碱能危象的程度分级, 轻度中毒:头晕,头痛,恶心,呕吐,出汗,胸闷,视力模 糊,无力等,瞳孔可能缩小。 全血胆碱酯酶活力下降到正常值的70-50% 中度中毒:除上述以外,肌束震颤,瞳孔缩小,轻度的呼吸 困难,大汗,流涎,腹痛,腹泻,步态蹒跚,神 志清楚或模糊,血压可以升高。 全血胆碱酯酶活力下降到正常值的5030% 重度中毒:除上述以外,神志不清,昏迷,瞳孔针尖大小, 肺水
5、肿,全身肌束震颤,大小便失禁,呼吸衰竭。 全血胆碱酯酶活力下降到正常值的30%以下,11,,Company Logo,其他表现,中间综合征:发生于中毒后2496h或27d,在胆碱能危象和迟发性神经病之间,故称中间综合征。 主要表现以肌无力为突出,涉及颈肌,肢体近 端肌,颅神经- 和所支配的肌肉,重 者累及呼吸肌。 表现为:抬头困难,眼睑下垂,睁眼困难,复视,颜面 肌咀嚼肌无力,声音嘶哑,吞咽困难,呼吸肌麻痹,进行性缺氧致意识障碍,昏迷以致死亡,12,,Company Logo,迟发性多发性神经病:有机磷迟发性多发性神经病常在急性中毒恢复后12w开始发病。 首先累及感觉神经,逐渐发展至运动N。趾
6、端发麻、疼痛,脚不能着地,手不能触物, 2w 后延缓性麻痹足/腕下垂。,其他表现,13,,Company Logo,迟发性神经病分期,典型分三期 进展期:主要为外周感觉神经病变 稳定期:感觉障碍持续312个月,逐渐缓解,遗留轻瘫。 缓解期:中毒后618个月运动功能完全恢复,此期有大脑脊髓的病变,痉挛状态,可以留永久性功能障碍。,14,,Company Logo,中毒后反跳:某些有机磷农药如:乐果和马拉硫磷口服中毒,经急救后临床症状好转,可在数日至一 周后突然急剧恶化,重新出现有机磷急性中毒的症状,甚至发生肺水肿和突然死亡。 原因:残留在皮肤、毛发和胃肠道有机磷农药重新吸收或解毒停药过早所致。,
7、其他表现,15,,Company Logo,诊 断,有机磷农药接触史或口服史。 典型的临床表现:毒蕈碱样症状,烟碱样症状,中枢神经系统症状, 特殊气味,肌束震颤为特异性,四肢内侧、颈部和胸部较易观察。 阳性的实验室检查结果。 (1)全血胆碱酯酶活性测定。 (2)毒物检测。 (3)尿中有机磷代谢产物测定。,16,,Company Logo,病情介绍,病情介绍:荣秀侠,女,46岁,于1月31日下午自服有机磷农药毒死蜱一小时余在当地医院洗胃、应用解毒剂后于19:30入住我科,入科时神智呈深昏迷状态,双瞳孔等大等圆6mm大小,对光反射消失,面色灰暗,口唇紫绀,全身湿冷,无恶心呕吐及流延,双肺呼吸音低,
8、心率快,频发早搏,血氧饱和度低,大便失禁。入科后即给心电监护,经口气管插管,呼吸机辅助呼吸,建立外周静脉通路,保留导尿,保留胃管,予400ml温开水洗胃4次,体温不升,给予保暖,入科T:35摄氏度,P136次/分,R:14次/分,BP:94/62mmhg,Spo2:65。20:30微量血糖21.4mmol/l,CHE:11单位,K:2.84mmol/l,Na:127.6mmol/l, CL:93.6mmol/l, Ca:0.78mmol/l.,17,,Company Logo,病情介绍,患者于23点突然出现心率及血压下降,立即给心肺复苏,强心、升压药物应用,于23:30复苏成功。急查电解质K:
9、7.38mmol/l, Na: 135.7mmol/l, Cl:117.6mmol/l, Ca:0.77 mmol/l。病程中给予解毒,促进毒物排泄,抗感染,营养、呼吸、循环支持等对症支持治疗。于2月27日行气管切开接呼吸机辅助呼吸,于2月27日神志转清,于2月29日试脱机,3月4号恢复自主呼吸。现在患者神志清楚,气管切开接氧气吸入,双上肢肌力为级,双下肢肌力为级。,18,,Company Logo,辅助检查,19,,Company Logo,辅助检查,20,,Company Logo,中毒救治,原则:首先处理危极生命的情况,维持呼吸,保证呼吸 道通畅,予气管插管,人工呼吸机辅助通气,维 持血
10、压。,21,,Company Logo,中毒救治,1. 清洗: 1) 经口中毒者应选用胃管反复洗胃,持续引流,由于有机磷中毒存在胃血胃及肝肠循环,应小量反复彻底洗胃, 洗至洗出液澄清,无味为止,洗胃液总量 10L左右,洗胃后,可予持续胃肠减压,通过负压吸引胃内容物,减少毒 物吸收。我们给予患者温开水400ml洗胃4次。,22,,Company Logo,常用洗胃液,2) 洗胃液,高锰酸钾:对硫磷(1605)禁用,2%SB:敌百虫禁用,清水,23,,Company Logo,2.解毒治疗,抗胆碱药 - 与乙酰胆碱争夺胆碱能受体,拮抗乙酰胆碱的作用。 - 对抗呼吸中枢抑制,支气管痉挛,肺水肿,循环
11、衰竭。 常用药为阿托品:其用量根据病情轻重及用药后的效应而定。同时配伍胆碱酯酶复能剂,重复给药,直至毒蕈碱症状消失,达到阿托品化(须维持阿托品化13天)。,中毒救治,24,,Company Logo,阿托品的应用原则:早期、足量、反复给药。,可根据病情的轻重程度及血胆碱酯酶活力降低程度决定用量;每1O3O分钟或12小时给药一次,直到阿托品化,再逐渐减量或延长给药的间隔时间,维持给药直到症状体征基本消失后24小时再停药观察。 阿托品化是抢救成功的关键,应避免阿托品中毒及反跳,用量不足,则体内乙酰胆碱积聚,导致胆碱能危象,引起呼吸衰竭,过量则可使阿托品对延髓的作用由兴奋转为抑制,导致呼吸骤停。 使
12、用阿托品过程中应准确及时记录用药时间、剂量、给药途径、效果。特别注意观察神经系统、皮肤、瞳孔大小、体温、心率变化以便正确判断阿托品化和阿托品中毒。,25,,Company Logo,盐酸戊乙奎醚(长托宁)新型的抗胆碱药:宜及早应用,对抗M、 N 和中枢神经系统症状,对M1M3作用强,对M2选择性弱,(不易引起心率快)。 阿托品与长托宁的区别: 使用长托宁心率不增快,瞳孔不扩大CHE活力恢复较快, CHE可达正常值的50%以上。 使用阿托品,心率快,面色潮红,全身无汗,瞳孔扩大,尿潴留,CHE恢复慢。,中毒救治,26,,Company Logo,胆碱酯酶复能剂 对恢复胆碱酯酶活性,对抗肌颤,肌无
13、力,肌麻痹有效,应早期应用,在形成“老化酶”之前使用。 常用的氯解磷定 -自动活化:自动脱落整个磷酰基,需数小时或数十小时。 -老化反应:脱落部分磷酰基团,仍无酶的活性。 -重活化反应:用药物置换作用,使整个磷酰基脱落,恢复酶 活性,是治疗有机磷农药中毒的根本措施。 解毒药使用原则:合并、尽早、足量、重复,27,,Company Logo,其他: 1.血液净化,尤其是血液灌流(注意阿托品 等的血药浓度维持) 2.输血浆 3.防治并发症:脑水肿,感染,水电紊乱等 综合对症治疗: -中间型综合征的治疗:以机械通气为主。 -迟发性多发性神经病的治疗:以营养神经为主:以皮质激素减毒、消炎、消除神经水肿
14、,B族维生素等促进神经细胞代谢药,改善微循环及针灸、理疗、运动疗法为主。,中毒救治,28,,Company Logo,1.护理过程中要特别注意严密观察病情和生命体征:意识、瞳孔、呼吸、血压、尿量、皮肤、流涎、肌颤等,严格区分阿托品化和阿托品中毒的标准,急性有机磷中毒病人护理,29,,Company Logo,急性有机磷中毒病人护理,阿托品化 神经系统: 意识清楚或模糊 皮 肤: 颜面潮红,干燥 瞳 孔: 较前扩大 体 温: 37.3-37.5 心 率: 120次/分 脉搏 快而有力 听诊: 肺部湿罗音减少或消失,阿托品中毒 神经系统 : 谵妄,狂躁不安,抽搐、幻觉、昏迷 皮 肤: 紫红,干燥 瞳 孔: 极度散大 体 温 : 高热 40 心 率: 心动过速 尿潴留,30,,Company Logo,2.维护呼吸功能:维护呼吸功能是