心电图诊断学

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1、心电图诊断第一节 心电图基本知识教学要求掌握心电图、心电向量的概念掌握心电图各波段的测量方法和正常值及临床意义熟悉心电图导联的连接及使用范围了解正常心电图产生的机理心电图基本知识心脏传导系统解剖和生理学特点心脏传导系统解剖和生理学特点心脏传导系统： 窦房结结间束房室交界区房室束及其分支浦氏纤维。心肌细胞电生理特性： 自律性：自动地产生节律性兴奋的能力。 兴奋性：受到刺激时产生兴奋的能力。 传导性：将激动传导到相邻的心肌的特性。心电图产生的途径心电图产生的途径 心脏收缩前，先由传导系统中的窦房结自动产生节律性的兴奋，按一定途径和时间，依次传向心房和心室 ，引起整个心脏产生、传导兴奋。 心肌细胞膜

2、两侧离子浓度周期性变化 除极和复极 心脏各部分兴奋过程中出现的生物电变化通过心脏周围的导电组织和体液，反映到体表，使身体各部位在每一心动周期 中也发生有规律的电变化 心电图 心电图概念心电图概念: 心脏兴奋产生、传导与恢复过程中，每一心动周期中的生物电变化。正常心电图包括：正常心电图包括： 四波（P、QRS、T、U） 三个段（P-R、S-T、T-P） 两间期（P-R、Q-T）一、心电产生的原理一、心电产生的原理心电活动的基本过程：心电活动的基本过程：心肌细胞的除极化 和复极化过程中，离子跨膜流动，造成胞内外的电位变化。 包括心肌细胞的除极化和复极化。极化状态极化状态：膜外带正电荷，膜内带负电荷

3、。动作电位动作电位 除极：除极：Na+内流，膜外带负电荷，膜内带正电荷，与邻近 处于静止的细胞膜构成一对电偶，电源在前，电穴 在后。 复极：复极：K +内流， Na+外流，使细胞回复至膜外带正电荷， 膜内带负电荷的极化状态。与邻近处于静止的细胞膜构 成一对电偶，电源在后，电穴在前。心肌细胞电位变化及离子活动与心电图关系示意图A.心肌细胞除极与复极过程中的电位曲线；a.零电位线b.静息电位c.动作电位开始B.相应的心电图0位相：相当于心电图的R波；1位相：相当于心电图的J点2位相：相当于心电图的S T段；3位相：相当于心电图的T波4位相：相当于心电图T波后的静息电位（TP段）C.心肌细胞膜内外在

4、不同位相时的离子变化二、心电向量二、心电向量定义：定义：心肌细胞在除极与复极过程中所产生 的心电位，既有大小，又有方向。心电图与心电向量关系心电图与心电向量关系 空间心电向量环的第一次投影心向量图心向量图 额面心电向量环在肢体导联轴上的投影 肢导联心电图肢导联心电图（第二次投影）。 横面心电向量环在胸导联轴上的投影胸胸 导联心电图导联心电图（第二次投影）。 三、心电图导联三、心电图导联标准导联： 导联：左上肢（+），右上肢（-） 导联：左下肢（+），右上肢（-） III导联：左下肢（+），左上肢（-）加压单极肢导联 ： AVR：右上肢（+），中心电端与左上肢和左下肢 相连（-）。 AVL：左上

5、肢（+），中心电端与右上肢和左下肢 相连（-）。 AVF：左下肢（+），中心电端与左上肢和右上肢 相连（-）。胸导联：V1V6 第二节第二节 心电图的测量方法心电图的测量方法记录纸的组成波段的测量平均心电轴定义：心室激动过程中产生最大瞬时综合向量。测定方法：目测法、查表法、作图法。临床意义： 正常（0。+90。） 轻度左偏（0。+30。），中度左偏（0。-30。），重度左偏 （-30。-90。） 见于横位心、肥胖、左肥和左前分支阻滞； 轻度或中度右偏（+90。+120。），重度右偏（+120。），见于 垂位心、右肥、左后分支阻滞。 第三节第三节 心电图各波段正常值及临床意义心电图各波段正常值及

6、临床意义P波 方向：I、II、avF、V36直立，avR倒置 时限及电压P-R间期：0.120.20sQRS波群 时限：0.06 0.10s，VAT 形态与电压： 病理性Q波：振幅1/4R，时限0.04sST段：下移0.05mV 上抬 V130.3mV, 其他0.03mm.s 意义：肺A高压、肺A瓣狭窄、右房室瓣 病变二、心室肥大二、心室肥大1、左心室肥大：、左心室肥大： 特征：左室高电压 VATV50.05s 心电轴左偏 STT改变 意义：高心、左房室瓣关闭不全、主A病变、 冠心病。2、右心室肥大：、右心室肥大： 特征： 右室高电压 VATV1延长 心电轴右偏 ST-T改变 意义：肺心、左房

7、室瓣或肺动脉狭窄、房缺。 第五节第五节 心肌梗死与心肌缺血心肌梗死与心肌缺血心肌缺血心肌缺血 分类：心绞痛和慢性冠状动脉供血不足一、心绞痛一、心绞痛1、典型心绞痛（心肌耗氧增加所致） 一过性ST-T缺血性改变 ST与R夹角90。 一过性U波倒置，QT延长 一过性心律失常2、变异型心绞痛（冠脉痉挛所致）临床特点：临床特点：发作与运动无关，多发于夜间和清晨， 疼痛剧烈，持时较长。心电图特征：心电图特征： ST对应性抬高 T波高尖 U波倒置 心律失常二、慢性冠状动脉供血不足二、慢性冠状动脉供血不足 STT缺血性改变 U波倒置，QT延长 左室肥大 心律失常心肌梗塞心肌梗塞定义：定义：持久而严重的心肌急

8、性缺血所引起的心肌坏死。一、基本图形一、基本图形 缺血性T波改变 损伤性ST段抬高 坏死性Q波改变二、图形演变与分期二、图形演变与分期 超急性期超急性期：梗死后数分钟到数小时，出现 巨大高耸T波。 急性期：急性期：梗死后数小时到2-3周，坏死Q、 损伤性ST段及缺血性T波并存。 亚急性期：亚急性期：梗死后数周到数月，坏死Q 持续存在，抬高ST段回复到基线， 出现冠状T波。 陈旧期：陈旧期：梗死后3-6个月后或更久，残留病理 性Q波，倒置T波回复正常或长期无 变化。 三、心梗定位诊断三、心梗定位诊断 前间壁：V13 前壁：V3、V4、（V5） 侧壁：I、AVL、V5、（V6） 下壁：II、III

9、、AVF 广泛前壁： I、AVL、V16 四、无四、无Q波的心梗波的心梗 特征性的心前区痛持续大于30分钟以上。 血清肌酸激酶4-6小时升高，约20小时 达高峰。 ST段抬高，出现冠状T。 STT动态演变超过24小时以上。五、五、Q波的鉴别波的鉴别 室间隔肥厚引起Q波：左、右心室肥厚 电活动丧失引起Q波：严重损害心肌细胞、心肌纤维化或疤痕形成，如心绞痛、急性心肌炎、高血钾。 室内传导异常引起Q波： 如束支阻滞、WPW、肺心病等。心律失常的教学要求心律失常的教学要求了解了解早搏发生机理和临床意义早搏发生机理和临床意义掌握掌握各种早搏的心电图特征各种早搏的心电图特征掌握掌握多源性早搏和多形性早搏多

10、源性早搏和多形性早搏,房早未下房早未下 传和房早伴室内差异性传导的鉴别传和房早伴室内差异性传导的鉴别熟悉熟悉早搏心电图的共同特点早搏心电图的共同特点掌握掌握室上速、室速的心电图特征室上速、室速的心电图特征掌握掌握房颤、房扑的心电图特征的区别房颤、房扑的心电图特征的区别第六节 心律失常定义：定义：心脏激动的起源、频率、节律， 以及传导的顺序、速度任意一项发生异常。分类：分类：激动起源异常、激动传导异常激动起源异常窦性心律失常窦性心律失常 窦性心动过速 窦性心动过缓 窦性心律不齐 窦性停搏 异位心律异位心律 被动性：逸搏与逸 搏心律 主动性： 早搏 阵发性与非阵发性 心动过速 扑动与颤动激动传导异

11、常生理性传导障碍：干扰与脱节病理性传导障碍：窦房阻滞 房内阻滞 房室阻滞 室内阻滞意外传导：超常传导、魏登斯基现象捷径传导：预激综合征窦性心律失常正常窦性心律正常窦性心律 窦性P波规律出现，P I、II、AVF、V3-6直 立，PavR倒置。 P波频率成人60100次/分。 PR间期0.12 0.20s秒。 同一导联中，P-P及R-R间差0.12s。 QRS时限0.06 0.10s窦速、窦缓、窦不齐窦性心动过速窦性心动过速婴儿（140次/分幼儿（16岁）120次/分成人 100次/分窦性心律不齐窦性心律不齐同一导联最大与最小PP间差 0.12s窦性心动过缓窦性心动过缓婴儿（1岁） 100次/分

12、幼儿（1 6岁） 80次/分成人 QRS频率 QRS形态取决于心室起搏点的高低心室内传导阻滞的教学要求心室内传导阻滞的教学要求了解左、右束支传导阻滞产生的机理熟悉左、右束支传导阻滞的心电图的特征心室内传导阻滞心室内传导阻滞定义：定义：激动在房室束分叉以下发生传导障碍。分类分类（一）（一）右束支传导阻滞右束支传导阻滞特征：特征：v V1呈rSR/(M)型或宽大有切迹的R波。 SV5V6宽大粗钝。v QRS时限0.12s为完全，0.12s为不完全。v 继发ST-T改变。意义：意义：风心、冠心、房缺、肺心、心肌炎、心肌 病。 （二）左束支传导阻滞（二）左束支传导阻滞特征：v RV5V6宽大有切迹或顶

13、部粗钝，V1、 V2呈宽大而深QS或rS。v QRS时限0.12s为完全，0.12s为 不完全。v 继发STT改变。意义：高心、冠心、主动脉病变、心肌炎、 心肌病药物和电解质对心电图影响的教学要求药物和电解质对心电图影响的教学要求了解药物和电解质对心电图影响的机理掌握洋地黄作用心电图特征熟悉洋地黄中毒心电图特征掌握高血钾、低血钾心电图特征熟悉高血钙、低血钙心电图特征药物和电解质对心电图影响药物和电解质对心电图影响一、洋地黄一、洋地黄机理：机理：影响和加速心内膜下心肌的复极。v 洋地黄作用心电图特征洋地黄作用心电图特征 下斜ST段与倒置T波形成“鱼钩状”波形。 QT间期缩短。v 洋地黄中毒的机理

14、：洋地黄中毒的机理：抑制激动起搏点异位节律发生传导障碍v 洋地黄中毒心电图特征洋地黄中毒心电图特征 频发室早呈联律或成对、多源、多型，为 常见表现。 阵发性心动过速 阵发性扑动与颤动各种房室传导阻滞 窦性停搏或窦房阻滞，同时伴有结性逸搏。二、高钾血症（二、高钾血症（5.5mmol/L）机理：机理：除极减慢，减低自律性，缩短复 极过程。特征：特征：v QT缩短，帐篷T。v 血钾6.5mmol/L时，QRS增宽。R降低，S 加深。v 血钾7mmol/L时，P降低或消失，PR延长。v 心律失常：室扑、室颤三、低钾血症（三、低钾血症（1mm,，U波同导联T波。v ST-T改变v QT间期延长v 心律失常四、高血钙和低血钙四、高血钙和低血钙机理：机理：低血钙使动作电位的平台期延长，高 血钙使动作电位的平台期缩短。特征：特征： 低血钙：ST段延长，QT延长，T低平或 倒置。 高血钙：ST段缩短或消失，QT缩短，QRS 增宽，偶可出现心律失常。心电图的分析方法 按次序排列12导联 根据P波，确定基本节律 分析P波与QRS波群的关系 测定心率、各间期、时限和振幅 确定心电轴、ST段是否移位 结合年龄、性别、病史、体征，综合 心电图资料作出诊断。