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1、第16章 腹部损伤病人的护理,外科护理学,学 习 目 标,1.说出腹部实质脏器与空腔脏器损伤的临床特点及异同 2.具有观察腹部损伤病情变化的能力 3.腹部损伤病人的护理措施,一、护理评估,1.健康史 1健康史 （1）病因与分类 1）原发性腹膜炎 2）继发性腹膜炎 腹内脏器的穿孔和破裂最为常见,一、护理评估,腹内脏器感染及扩散 腹腔手术污染 （2）病理生理 2.身心状况 （1）躯体表现 1）腹痛 是最主要的症状。 2）恶心、呕吐 为较早出现症状。 3）全身感染中毒症状 4）腹部体征 视诊 触诊 腹部有压痛、反跳痛和肌紧张，三者合称腹膜刺激症，为急性腹膜炎的主要特征。叩诊 听诊 直肠指检,一、护理
2、评估,5）急性腹膜炎的并发症评估 A.腹腔脓肿 B.粘连性肠梗阻 （2）心理状态 （3）辅助检查 1）化验检查 2）X线检查 3)B超、CT等影像学检查 4)诊断性腹腔穿刺 5）诊断性腹腔灌洗,二、护理诊断与医护合作性问题,1.焦虑或恐惧 与对疾病认识不足，担心手术有关。 2.疼痛 与腹膜受炎症刺激有关。 3.体液不足 与呕吐、禁食、腹膜广泛渗出、发热有关。 4.体温过高 与腹膜炎或合并其他部位感染有关。 5.潜在并发症 感染性休克、腹腔脓肿、粘连性肠梗阻、切口感染等。,三、护理目标,1.疼痛减轻。 2.体液不足得到纠正。 3.体温逐渐恢复接近正常。 4.对疾病有了正确的认识，能积极主动地配合
3、医疗护理工作。,四、护 理 措 施,1.非手术治疗的护理及手术前护理 （1）病情观察 生命征的观察 液体出入量的观察 腹部症状和体征的观察 关注辅助检查 并发症的观察 （2）心理护理 （3）体位 （4）饮食 （5）胃肠减压 （6）静脉输液 （7）抗感染 （8）对症护理 （9）若需手术治疗者，应做好术前常规准备工作。,四、护 理 措 施,2术后护理 （1）了解手术麻醉情况 （2）病情观察 （3）详细记录24小时液体的出入量，直至病人恢复正常饮食为止。 （4）体位 （5）禁饮、禁食 （6）持续胃肠减压 （7）静脉输液 （8）抗感染 （9）活动 （10）加强腹腔引流护理,四、护 理 措 施,（11）
4、其它护理 腹胀明显病人，应加腹带，以防切口裂开；加强生活护理，如口腔护理、皮肤护理等；切口护理：及时更换切口敷料，预防切口感染；对症护理：术后切口疼痛剧烈者，可遵医嘱给予镇痛剂；失眠者，可给予镇静安眠剂。 （12）心理护理 3健康指导,五、护理评价,1.疼痛是否减轻。 2.体液不足是否得到纠正。 3.体温是否恢复接近正常。 4.情绪是否稳定，焦虑或恐惧心理是否减轻或消失，能否主动地配合医护工作。,第2节 腹部损伤病人的护理,概 述,腹部创伤是指由于各种致伤因素作用于腹部，导致腹壁，腹腔内脏器和组织的损伤。其特点：发生率高，涉及脏器多，伤情复杂，危险性大，死亡率高。腹部损伤分为单纯性腹壁损伤和腹
5、部内脏损伤，而后者根据腹膜腔是否通过伤口与外界相通，又分为开放性腹部损伤和闭合性腹部损伤。单纯性腹壁损伤对病人的影响不大，而腹腔内脏损伤常直接威胁病人生命，如治疗、救护不当，将会产生严重的后果，因此是护理重点。,概 述,腹腔实质性脏器损伤以内出血表现为主；而空腔脏器破裂则以急性腹膜表现为主。对已确诊或高度怀疑有腹内脏器损伤者，应积极作好术前准备，尽早手术探查。对于肝、脾等实质性脏器破裂所致的大出血，应当机立断，边抗休克，边手术；对胃肠等空腔脏器破裂，如有休克，一般应先纠正，待休克好转后再手术；对少数合并休克不易纠正时，亦可在抗休克的同时进行手术处理。,一、护理评估,1.健康史 了解病人受伤的原
6、因、时间、部位、姿势、地点、致伤物的性质及暴力的大小；了解病人有无合并有其他部位的损伤（如颅脑损伤、胸部损伤和骨折等）；了解受伤的因素 (1)钝性暴力 (2)锐性暴力,一、护理评估,2.身体状况 （1）躯体表现 1）症状评估 2）护理体查 （2）心理状态 (3)辅助检查 1）血常规检查 2）尿常规检查 3)血、尿淀粉酶检查 4)X线检查 5)B超、CT检查 6)腹腔穿刺 7)腹腔镜检查,二、护理诊断与医护合性问题,1.焦虑或恐惧 与意外创伤，伤口、出血及内脏突出刺激及手术预后有关。 2.疼痛 与腹部损伤有关。 3.组织灌注不足 与腹内脏器损伤有关。 4.有感染的危险 与腹内脏器破裂或穿孔，腹壁
7、损伤有关。 5.潜在的并发症：急性腹膜炎，失血性休克等。 6.其他护理诊断可参见急性膜膜病人的护理。,三、护理目标,1.疼痛减轻。 2.维持有效循环功能，组织灌注恢复正常。 3.感染能得到及时预防或控制。 4.情绪稳定，焦虑或恐惧感减轻或消失，并能主动地配合医护治疗工作。,四、护理措施,1.现场急救 2.观察期间的护理及手术前护理 （1）病情观察 生命体征观察腹部症状和体征的观察动态检测红细胞计数、红细胞比积和血红蛋白值的变化；并发症的观察 合并症的观察。 （2）心理护理 (3)体位 (4)禁饮、禁食 (5)持续胃肠减压。 (6)静脉输液 (7)遵医嘱应用抗生素防治感染。,四、护理措施,(8)
8、其它护理 如需作X线、B超等影像学检查时，应有专人护送，以免发生意外；开放性损伤者，应常规注射破伤风抗毒素（TAT）；加强口腔、皮肤及其他生活护理等。 (9)注意事项 观察期间，严禁使用吗啡、哌替啶等镇痛药；禁忌灌肠，有肠管损伤时，灌肠会使病情加重； (10)积极做好术前常规准备工作 。 3.手术后的护理 （1）病情观察 生命体征的观察腹部症状和体征的观察 注意观察腹部症状和体征的变化，及时发现术后各种并发症注意观察记录各种引液颜色、量和性状。切口的观察 。,四、护理措施,（2）体位 （3）饮食 （4）继续胃肠减压 （5）静脉输液 （6）遵医嘱使用有效抗生素防治感染。 （7）活动 （8）其它护
9、理 腹胀明显者，应使用腹带，以防腹部伤口裂开；加强切口护理，防止切口感染；加强各种引流管的护理；对症护理，切口疼痛剧烈，影响病人情绪和休息者，可应用镇静剂和止痛剂。 4.健康指导,五、护理评价,1.疼痛是否减轻。 2.有效循环功能是否恢复正常。 3.感染是否得到及时有效地预防或控制。 4.情绪是否稳定，焦虑或恐惧心理是否减轻或消失能否主动地配合医护工作。,第3节 胃肠减压病人的护理,概 述,胃肠减压就是利用负压吸引的原理，将胃肠内的内容物吸出，降低胃肠道内压力的方法。胃肠减压广泛应用于腹部外科，如肠梗阻及胃十二指肠穿孔的治疗，胃肠道手术及肝胆手术操作和术后处理等。因此，正确地进行胃肠减压的操作
10、和护理，在腹部外科疾病的治疗中，具有重要的临床意义。,具体护理措施,1.向病人解释胃肠减压的临床意义，以取得合作。 2.检查胃肠减压装置是否通畅，有无漏气等故障。 3.胃肠减压期间应禁食、禁饮，一般应停止口服药物。如需胃内注药，应注药后夹管并暂停减压1小时。同时注意补液和加强营养。 4.保持通畅，每天应用30-40ml生理盐水冲洗胃管。 5.每天注意观察并记录引流液的量及性状，如有异常应及时向医生汇报。 6.引流装置应每日更换。 7.加强口腔护理，预防口腔感染和呼吸道感染。 8.拔管术后一般约2-3天，肠鸣音恢复、肛门排气后方可拔管。,小 结,急性腹膜炎和腹部损伤是腹部疾病中最见的疾病之一，病
11、情复杂而重，且具有多变、突变的特点，如贻误诊治可危及病人的生命。急性腹膜炎主要的表现是全身感染中毒症状和腹膜刺激征。腹内实质脏器损伤以内出血或失血性休克为主，而空腔脏器以腹膜炎表现为主；护理时，应密切观察病情变化，有手术指征时，应及时报告医生中转手术。观察及非手术治疗期间要注意三禁，即禁食、禁灌肠和禁用镇痛剂。术后注意各种引流管的护理，及时发现和配合医生处理各种并发症，促使病人早日康复。,目标检测题,一、填空题: 1.腹膜脓肿根据部位的不同可分为 、 、 。 2.急性腹膜炎的并发症有 、 。 3.急性腹膜炎病人在非手术治疗期间的“三禁”是指 、 、_。 4.腹内实质脏器损伤的临床表现是以_ 为
12、主，而空腔脏器破裂的临床表现是以_ 为主。 5.判断腹内脏器损伤最简单而有效的方法是 。,目标检测题,二、名词解释： 1.腹膜刺激征 2.继发性腹膜炎 3.腹腔脓肿 4.闭合性腹部损伤,目标检测题,三、单选题 1.继发性腹膜炎的最早症状是 A持续性腹痛 B.恶心、呕吐 C高热 D.腹泻 E.感染中毒症状 2.急性腹膜炎的主要体征是 A.移动性浊音 B.肝浊音界消失 C.肠鸣亢进 D.腹式呼吸减弱 E.腹膜刺激征 3.停止胃肠减压的指征有 A.腹胀加重 B.引流液突然减少 C.肛门排气 D.胃肠功能恢复 E.胃液引流过多,目标检测题,4急性腹膜炎的非手术疗法护理不妥的是 A.一般减压 B.禁食
13、C.胃肠减压 D.使用吗啡等镇痛剂止痛 E.抗感染 5.腹部外伤病人护理措施不包括 A.均应半卧位 B.做好心理护理 C.配合诊断性腹腔穿刺术 D.术前留置胃肠减压 E.记录液体出入量 6.腹部外伤病人观察期安放胃肠减压的目的不妥的是 A.减轻腹痛 B.减轻腹胀 C.减少可能存在的胃肠液外漏 D.为手术做准备 E.防止呕吐 7.脾破裂并发失血性休克最主要的处理原则 A.边抗休克边手术止血 B.扩容 C.使用升压药 D.止血药的应用 E.禁食,目标检测题,四、简答题 1.急性腹膜炎非手术治疗期间，病情观察的内容有哪些？ 2.腹部损伤病人观察期间，作为一名护士，应做哪些护理工作？,目标检测题,五、
14、病例分析 男，35岁，司机。主诉:腹痛4小时。4小时前，患者上腹部突然发生刀割样剧痛，并迅速波及全腹部，伴恶心，呕吐胃容物2次，无咖啡色液或鲜血，在当地诊所就诊，给颠茄合剂口服，腹痛不缓解；近年来反复发生剑突下饥饿性疼痛，伴返酸嗳气。检查: T 38 ,P 90次/分,BP 110/70mmHg，发育正常，营养中等，神清，检查合作，表情痛苦，平卧不愿翻动体位。头颈无异常，双肺呼吸音清楚，心率90次/分，腹式呼吸弱，全腹均有压痛、反跳痛、肌紧张，以中上腹为甚， 肝浊音界缩小，肠鸣音消失。 1.为进一步明确诊断应需做哪些的辅助检查? 2.写出本病的最可能诊断？ 3.若需做手术，请写出术前准护理措施？,
