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1、肝脏疾病超声诊断,适应证,一、肝脏大小、形态、位置 二、肝占位病变 （一）液性：肝囊肿、多囊肝、肝脓肿 （二）实质性：恶性：肝癌；良性：肝 血管瘤 三、肝弥漫性病变 （一）肝硬化 (二）脂肪肝 （三）淤血肝 四、肝外伤,肝脏解剖 （1）大体解剖 肝为人体最大实质性脏器，呈楔形，主要位于右季肋部，部分位于上腹部和左季肋部。其上届与膈同高，平右侧第五肋间，下届一般不超过右肋弓。 肝由镰状韧带分为左右两叶，左叶小而薄，右叶大而厚。膈面光滑，脏面凹凸不平，由左右纵沟和中间横沟形成“H”形结构。,右前纵沟有胆囊窝内有胆囊 右后纵沟为腔静脉窝有下腔静脉通过第二肝门 左前纵沟有肝圆韧带胎儿脐静脉遗迹 左后纵
2、沟有静脉韧带胎儿静脉导管遗迹 横沟（肝门）肝动脉、门静脉、胆管的出入为第一肝门,（2）肝内管道系统 肝静脉 ： 起源于肝实质内毛细血管，逐步汇合成左、中、右三支肝静脉，于第二肝门处汇入下腔静脉终入右心房。 特点：管壁薄而光滑，周边无脂肪，呈放射状向下腔静脉集中。, 门静脉 由肠系膜上静脉和脾静脉汇合而成，将胃肠道吸收的营养物质带入肝脏。分为左、右两支。 右支分为 右后 右前 左支分为四部 横部 角部 矢状部 囊部 肝静脉及门静脉为肝脏分叶，分段的标志。,（3）肝动脉、胆管 肝动脉是腹主动脉的第一腹侧支腹腔动脉的分支，它带含氧血入肝。 胆管则起源于肝内毛细胆管，逐渐汇合成小叶间胆管、肝段及左右肝
3、管，在肝门横沟内汇合成肝总管出肝。,一、正常声像图 1、肝脏形态规则，被膜光滑，膈面呈弧形，回声强。 2、肝实质表现为中等回声细小光点，分布均匀。 3、肝内管道系统清晰显示。,仪器和探测方法,（一）、仪器 1、线形扫描（超声实时成像） 可从各肋间多角度，多方向探测，由于探头接触面较长，更能显示各方面形态，便于观察，能清晰显示器官全貌，层次及相邻关系。 2、扇形超声实时成像仪 一般不大用，但它可从各肋间、肋下不同倾斜度探测，有时也采用。,3、彩色多普勒超声成像仪 由于肝脏内血管丰富，用彩色多普勒可获得肝脏切面血流的走向，流速、流量及RI、PI的测定，以及病变区血流与周围血流的关系，供诊断及鉴别诊
4、断分析。,（二）、探测方法 1、检查前准备 一般不需作特殊准备，最好检查前先作肝功测定，以便对传染性肝炎起到隔离作用，已免交叉感染。,2、常用切面 1）、右肋缘下斜断面 探头置于右肋缘下沿肋缘向左上方滑动扫查，直至胸骨下端。此切面显示第一肝门及第二肝门结构。 2）、右肋间切面 探头从右侧第四或第五肋间开始，从上而下逐肋间进行探查，可观察到门脉主干及右叶分支，肝静脉短轴。,3）、肝脏的纵段面 探头置于剑突下纵切能获得肝腹主动脉的纵段图，可以显示腹主动脉的长轴，腹腔动脉，肠系膜上动脉的分支，以及肝、胃、胰等结构。,二、肝液性占位性病变 （一）肝囊肿 生长缓慢，病程长，可单发，也可 多发，常无症状，
5、多在体检发现。 囊肿合并感染时，可 出现寒战、发热、剧痛、 黄疸等症状。,声像特点： （1）肝内见一个或多个孤立存在的无回声暗区，圆形或椭圆形。 （2）囊壁纤细，规则，部分囊肿可见分隔光带。 （3）囊壁后壁效应增强。 （4）与正常肝组织境界分明。 （5）肝脏形态除较大囊肿有局部改变外，一般无明显变化。,（二） 多囊肝 为一种先天性肝脏多囊疾病，有家族史，一部分病例可同时伴有肾，胰，脾等其它脏器多囊性病变，大多长期无症状。症状随年龄增大而逐渐出现，加重。,声像图特点： 1、肝体积增大（普遍增大），形态失常，不规则。 2、肝内见多个大小不等的无回声暗区，正常肝结构不清。 3、合并其他多囊脏器（脾、
6、肾、胰等）。,（三）、肝脓肿 【病理】（三步曲） 细菌 炎症 部分脓腔形成脓腔完全形成 阿米巴,【 临床】 细菌性重、高热、肝区疼痛，WBC，N 阿米巴较轻，中等热，肝区可疼痛，阿米巴原虫（大便）,声像图特点 1)、 直接征象 a.早期（炎症期）肝区内见一个或多个低中等强度回声光团，边界毛糙，模糊。（易与肝Ca相混淆，结合临床动态观察） b.液化不全期（逐渐形成脓腔） 肝区见一个或多个低回声或无回声暗区，暗区内见中等回声光斑、光点（未溶解肝胆管组织） 特点：边界毛糙，欠规则，后壁效应轻度增强。,c. 脓肿形成期 肝区内见不规则液性暗区，壁毛糙，增厚，内见细小光点（脓栓），随体位改变可见漂浮，后
7、壁效应增强。 d. 愈合期 治疗后，暗区逐渐缩小，壁增厚，内回声增强（肉芽组织充填）,2)、 间接征象 a. 肝肿大，以局部肿大为明显 b. 膈活动受限（肝周炎与膈的粘连，疼痛） c. 反应性右胸腔积液（部分可见）,【临床意义】 a. 对肝占位病变诊断和鉴别诊断，制定治疗方案。 b. 清晰显示脓肿部位、大小、数目，指导临床穿剌手术定位。 c. 判断脓肿与周邻脏器的关系。 d. 动态观察治疗前后消涨变化。,肝囊肿与肝脓肿声像图鉴别 肝囊肿 肝脓肿 边缘形态 规则 可规则，多不规则 壁 菲薄，光滑 厚，模糊，毛糙 内部回声 清亮无回声区 不清亮，有光点，不全液化 时可见实质回声 后壁效应 明显 无
8、有 临床症状 无 有 动态观察 无变化 一周内明显变化,三、肝实质占位病变 1、原发性肝癌 1）、超声分型 a. 巨块型 77.78% 5，多发于右叶, 可伴有液化腔 b. 结节型 18.84% 5，肝硬化基础上, 肝体积增大,c. 弥漫型 1.45%， 分布全肝，小结节（易 忽视）。 d. 混合型 1.93% 以上各型混合存在。,2）声像图特征 直接征象： a. 肝内见一个或数个光团。 b. 光团的形态不规则，可以是圆形，椭圆形， 分叶状。 c. 光团的内部光点分布不均匀，回声强弱不一， 肿块中心部液化坏死时，可出现无回声区。 d. 光团周边可见声晕或靶环征。,间接征象： a.肝切面形态失常
9、，肝肿大，可出现“驼峰 或“角征” b.管道移位，血管绕行 c.扩散转移时，门脉，肝管等内可出现癌栓。,2、转移性肝癌 全身各组织器官的恶性肿瘤都可以转移至肝，最常见原发灶多来自消化器官，其次为血液系统，多血液，少部分经淋巴循环或直接侵入肝脏。 声像图复杂多变，多有肝体积的肿大，形态失常，压迫管道致其移位或闭塞，肿块多呈弥漫性小结节，回声可强可弱。因图像不具特异性，检查时必须结合病史，追踪复查。,3、血管瘤 发生在肝脏的血管瘤较其他脏器多见。本病是一种血管的先天性畸形，发生率在0.35%-2%之间。大部分患者由于肿瘤较小而不引起症状。,声像图特点： a.肝内见圆形或椭圆形的光团。 b.光团边界
10、轮廓清晰。 c.光团内部可成强回声（毛细血管型），低回声 （海棉状）,肝癌与血管瘤在声像图上有时很相似，其鉴别诊断之一是血管瘤一般不造成肝静脉，门脉的压迫转移。鉴别之二是动态观察，血管瘤的生长速度慢，而肝癌则生长迅速，变化大。,四、肝弥漫性病变 （一）、肝硬化 肝硬化是由多种原因引起的一种常见的慢性进行性弥漫性肝损害。 【病理】 肝细胞变性坏死，结缔组织增生，纤维化，假小叶形成，肝血循环破坏和重建，导致肝硬化。,【病因分类】 门脉性 肝炎，长期饮酒，营养缺乏 坏死后性 化学中毒、肝炎、感染 胆汁性 胆汁长期淤积 淤血性 慢性充血性心功能不全,声像图特点 1、肝体积的变化：早期不同程度肿大，晚期
11、萎缩。 2、肝包膜不平整，呈结节样或波浪状，锯齿样改变。 3、肝内光点增粗，回声增强，分布不均。 4、门静脉内径增宽1.4cm；肝静脉走向不清。,5、脾肿大，脾静脉内径0.8cm。 6、胆囊壁呈双边改变。 7、晚期失代偿时出现腹水。 8、脐静脉可重新开放。,临床意义 1、确诊肝硬化以及程度。 2、判断有无门静脉高压，鉴别上消化道出血。 3、观察腹水消涨，评估治疗前后肝脏恢复情况。,（二）、血吸虫病肝 血吸虫侵入肝脏的主要途径是： 尾蚴侵入人体，到达肺脏后，可穿出血管壁或穿透肺组织和横膈而进入肝，从而侵入门静脉系统。 另一途径可通过肺血管经肺静脉入大循环，经肠系膜静脉到达门静脉系统。 虫卵可随血
12、流沉着于肝脏，引起肝组织损害，甚至肝硬化。,由于急性血吸虫病对肝脏的损害超声并无特异性，所有本节主要介绍慢性血吸虫病肝。 慢性血吸虫病肝 常由于血吸虫病在急性期未积极治疗或反复感染，虫卵不断沉着而演变为慢性增殖性病变。,声像图特征 1、肝体积的变化：右叶可缩小，左叶可增大。 2、肝表面不平整，有结节样或锯齿样改变。 3、肝内门静脉管壁回声增强。门脉主干及分支纤维结缔组织增生，呈“网络样”改变。 4、 脾肿大。晚期可有腹水。,(三)、淤血肝 慢性充血性心力衰竭，尤以右心衰后，右房压力，导致下腔静脉回流受阻，压力，致不具备静脉辨的肝静脉压，扩张淤血，肝细胞缺氧，变性坏死，晚期可形成心源性肝硬化。,声像图特点 1、肝均匀性肿大。 2、肝内光点增多，增强，分布尚较均匀。 3、肝静脉增宽，内径1.0cm； 下腔静脉扩张， 内径2.5cm。 4、下腔静脉及肝静脉于深呼吸时变化不明显甚至 消失。,（四）、脂肪肝 正常肝脏含脂肪约5。当肝内脂肪含量大量增加，肝细胞内出现大量脂肪颗粒时，称脂肪肝。长期脂肪肝可发展为肝硬化。 脂肪肝无独特的临床症状或征象，大多患者血脂过高。,声像图特点 1、肝脏均匀性增大，轮廓较平整，边缘角 可较圆钝。 2、肝内回声增多增强，前段细而密，呈云 雾状改变；深部回声衰减，微弱而稀少。 3、肝内管道显示不清。,下课了,
