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1、 甲状腺微小乳头状癌诊断与治疗专家共识（2016 版） 中国抗癌协会甲状腺癌专业委员会（CATO） 前言前言 近年，甲状腺乳头状癌（papillary thyroid carcinoma, PTC）发病趋势呈全球化激增，其中甲状腺 微小乳头状癌（papillary thyroid microcarcinoma, PTMC）所占比重逐渐上升，其诊治热点与争议日 益凸显。为进一步提高我国 PTMC 的诊治水平，为 PTMC 提供更加合理及规范的诊治方案，中国 抗癌协会甲状腺癌专业委员会（Chinese Association of Thyroid Oncology, CATO）的专家就目前 PTM
2、C 的诊治现状联合制定了 2016 版中国甲状腺微小乳头状癌诊断与治疗专家共识，内容涵 盖外科、病理、影像、内分泌、核医学等专业领域，结合近年来 PTMC 领域的最新临床研究成果 和国内的实际情况，达成以下共识。本专家共识共有 23 条推荐条款，鉴于目前国内外可供参考的 资料尤其是前瞻性资料有限，疏漏在所难免，也希望专业人士多提宝贵意见，以便今后定期修订。 （推荐等级见表 1，推荐条款见表 2） 表表 1：推荐分级：推荐分级 A 强力推荐 循证证据肯定，能够改善预后，利大于弊。 B 推荐 循证证据良好，能够改善预后，利大于弊。 C 推荐 基于专家意见。 D 反对推荐 基于专家意见。 E 反对推
3、荐 循证证据良好，不能改善预后或对于预后弊大于利。 F 强力反对推荐 循证证据肯定，不能改善预后或对于预后弊大于利。 I 不推荐或者不作为常规推荐 推荐或反对的循证证据不足、缺乏或结果矛盾，利弊无 法评估。 表表 2：推荐条款：推荐条款 序号序号 推荐推荐内容内容 推荐推荐 级别级别 1 1 PTMC 患病率上升明显，占据甲状腺癌诊治的重要权重患病率上升明显，占据甲状腺癌诊治的重要权重 A 2 2 PTMC 首选的影像学诊断方法推荐采用高分辨率超声影像检查首选的影像学诊断方法推荐采用高分辨率超声影像检查 A 3 3 为进一步确诊为进一步确诊 PTMC，可推荐采取超声引导下，可推荐采取超声引导
4、下 FNAB B B 4 4 超声造影技术及超声弹性成像可以作为超声诊断超声造影技术及超声弹性成像可以作为超声诊断 PTMC 的补充手段但不建议常规应用的补充手段但不建议常规应用 D D 5 5 强化强化 CT 对于评估转移灶较大且或怀疑有周围组织侵犯的对于评估转移灶较大且或怀疑有周围组织侵犯的 PTMC 患者有一定价值患者有一定价值 B 6 6 MRI 和和 PET-CT 不推荐作为诊断不推荐作为诊断 PTMC 的常规检查的常规检查 E 7 7 直径直径5mm 的的 PTMC 可行可行 FNAB，并建议应用，并建议应用 Bethesda 诊断系统进行分类诊断系统进行分类 B 8 8 辅助分子
5、标志物检测可使辅助分子标志物检测可使 PTMC 术前诊断的准确率得到进一术前诊断的准确率得到进一步的提高步的提高 C 9 9 在评估患者可疑颈部淋巴结时，在评估患者可疑颈部淋巴结时，FNA 穿刺针洗脱液穿刺针洗脱液 Tg 检测可作为辅助诊断方法但不常检测可作为辅助诊断方法但不常 规推荐规推荐 I 1010 建议建议 PTMC 病理诊断时进行亚型分类病理诊断时进行亚型分类 C 1 11 1 对于具有高危因素的对于具有高危因素的 PTMC 患者，建议外科手术治疗患者，建议外科手术治疗 B 1212 对于低危的对于低危的 PTMC 患者，严格选择指征并充分结合患者意愿，可采取密切观察的处理患者，严格
6、选择指征并充分结合患者意愿，可采取密切观察的处理 C 1 13 3 临床观察的临床观察的 PTMC 应有严格的观察时限与记录，复查首选高分辨率超声影像检查应有严格的观察时限与记录，复查首选高分辨率超声影像检查 B 1 14 4 PTMC 术式应根据病灶临床特性及危险评估合理选用甲状腺腺叶术式应根据病灶临床特性及危险评估合理选用甲状腺腺叶+峡叶切除或全峡叶切除或全/近全甲近全甲 状腺切除术状腺切除术 A 1 15 5 PTMC 手术时应重视喉返神经、甲状旁腺及喉上神经的保护手术时应重视喉返神经、甲状旁腺及喉上神经的保护 A 1 16 6 cN+的的 PTMC 患者应常规行相应区域的淋巴结清扫；推
7、荐等级：患者应常规行相应区域的淋巴结清扫；推荐等级： A 1717 对于对于 cN0 的的 PTMC 患者，建议在有技术保障的条件下行预防性中央区淋巴结清扫患者，建议在有技术保障的条件下行预防性中央区淋巴结清扫 B 1818 PTMC 患者不建议行预防性颈侧区淋巴结清扫患者不建议行预防性颈侧区淋巴结清扫 E 1919 不建议将不建议将 131I 清甲作为清甲作为 PTMC 术后的常规处理手段术后的常规处理手段 E 序号序号 推荐推荐内容内容 推荐推荐 级别级别 2020 PTMC 术后术后 131I 治疗应根据病情选择性应用治疗应根据病情选择性应用 B 2121 PTMC 131I 治疗的剂
8、量及相关注意事项与治疗的剂量及相关注意事项与 DTC 基本一致基本一致 A 2222 PTMC 术后仍需要术后仍需要 TSH 抑制治疗，抑制治疗，应根据应根据 PTMC 患者的肿瘤复发危险度和患者的肿瘤复发危险度和 TSH 抑制治抑制治 疗的副作用风险实施个体化治疗疗的副作用风险实施个体化治疗 A 2323 PTMC 患者无论手术与否均应进行长期随访患者无论手术与否均应进行长期随访 A 1. PTMC 的流行病学的流行病学 世界卫生组织(WHO)定义甲状腺微小乳头状癌(PTMC)指肿瘤最大直径10mm 的甲状腺乳头状 癌。近年来的 SEER 数据库显示：甲状腺癌的患病率显著增加，其中以 PTM
9、C 的增长为主且速度最 快，但是其死亡率并无明显增加。2014 年世界卫生组织公布的全球癌症报告指出，甲状腺癌新发病 例中50%为 PTMC，使得 PTMC 在国内外许多临床中心占据甲状腺癌治疗的重要权重。 专家推荐：专家推荐： （1 1）PTMC 患病率上升明显，占据甲状腺癌诊治的重要权重患病率上升明显，占据甲状腺癌诊治的重要权重；推荐等级：推荐等级：A 2. PTMC 的影像诊断的影像诊断 PTMC 影像学定性诊断的首选方法推荐采用高分辨率超声影像检查，而计算机断层扫描(CT)、 磁共振成像(MRI)及正电子发射断层扫描(PET-CT)对于 PTMC 的定性效果均不及超声，因此不建议 将
10、CT、MRI 和 PET-CT 作为诊断 PTMC 的常规检查。高分辨率超声影像检查建议应用二维成像并 对多灶性 PTMC 进行分别定义，描述每个结节的位置和数量，进行“定位”与“定量”诊断，同时对颈 部淋巴结情况进行评估。对于转移灶较大且或怀疑有周围组织侵犯的 PTMC，强化 CT 可以作为评 估手段。 目前在国内许多医院已应用甲状腺影像报告和数据系统分级。超声科医师应在 PTMC 的 TI- RADS 分级方面统一认识(表 3 为改良 TI-RADS 分级系统)，同时为进一步明确诊断，可采取超声引 导下细针穿刺活检，必要时辅助分子标志物检测，可使 PTMC 术前诊断的准确率得到进一步的提
11、 高。超声造影及超声弹性成像对于高分辨率超声影像检查诊断困难的病例，可作为补充手段，但不 建议常规使用。 表 3：甲状腺影像报告和数据系统分级（TI-RADS） 分级分级 解释解释 0 级 影像学评估不完全，需要进一步评估 1 级 阴性发现 2 级 良性发现 3 级 可能良性发现（小于 5%恶性可能） 4 级 4a 级 低度可疑恶性（5%45%恶性可能） 4b 级 中度可疑恶性（45%75%恶性可能） 4c 级 高度可疑恶性（75%95%恶性可能） 5 级 典型恶性征象（恶性可能95%恶性可能） 6 级 已行活检证实的恶性肿瘤 专家推荐：专家推荐： （2 2） PTMC 首选的影像学诊断方法推
12、荐采用高分辨率超声影像检查首选的影像学诊断方法推荐采用高分辨率超声影像检查；推荐等级：推荐等级：A （3 3）为进一步确诊为进一步确诊 PTMC，可，可推荐采取超声引导下推荐采取超声引导下 FNAB；推荐等级：推荐等级：B （4 4）超声造影技术及超声弹性成像可以作为超声诊断超声造影技术及超声弹性成像可以作为超声诊断 PTMC 的补充手段但不建议常规应用的补充手段但不建议常规应用； 推荐等级：推荐等级：D （5 5）强化强化 CT 对于评估转移灶较大且或怀疑有周围组织侵犯的对于评估转移灶较大且或怀疑有周围组织侵犯的 PTMC 患者有一定价值患者有一定价值；推荐推荐 等级：等级：B （6 6）M
13、RI 和和 PET-CT 不推荐作为诊断不推荐作为诊断 PTMC 的常规检查的常规检查；推荐等级：推荐等级：E 3. PTMC 的病理诊断的病理诊断 1) PTMC 的细胞学诊断的细胞学诊断 目前对于 PTMC 多大直径才建议进一步穿刺活检并无统一标准。根据国内外研究显示，直径 5mm 以上的 PTMC 可进行 FNAB，建议在超声引导下行细针穿刺活检，无影像学引导的盲穿准确率 低。FNAB 的细胞学诊断报告多采用 Bethesda 诊断系统，该系统共分为 6 类：I、不能诊断或标本不 满意；II、良性；III、意义不明确的细胞非典型病变或意义不明确的滤泡性病变；IV、滤泡性肿瘤 或怀疑滤泡
14、性肿瘤；V、可疑恶性；VI、恶性。一次穿刺活检未能明确诊断的 Bethesda I 类及 III、 IV 类患者必要时可于 3 月后重复穿刺活检。 2) PTMC 的分子病理诊断的分子病理诊断 辅助分子标志物的检测可使 PTMC 术前诊断准确率得到进一步的提高。推荐 FNAB 细胞学结果 不确定的患者可以联合检测分子标志物(如 BRAF、RAS、TERT、RET/PTC、Pax8-PPAR 及 Galectin-3)。有研究已经证实了手术前 BRAF 检测对手术方案具有指导意义，并对复发、随访有一 定的临床价值。在评估 PTMC 患者可疑颈部淋巴结时，可将 FNA 穿刺针洗脱液 Tg 检测(F
15、NA-Tg)作 为辅助诊断方法选择性应用。 3) PTMC 的病理诊断的病理诊断 和甲状腺乳头状癌一样，PTMC 亦可依据形态学表现分为诸多亚型，主要包括：滤泡亚型，实 性亚型，包膜内亚型，弥漫硬化亚型，高细胞亚型，柱状细胞亚型及嗜酸细胞亚型等。其中 PTMC 最常见的亚型为：包膜内亚型、滤泡亚型、柱状细胞亚型、嗜酸细胞亚型及弥漫硬化亚型等。免疫 组织化学染色对于 PTMC 的诊断具有一定的辅助作用，细胞角蛋白(CK)、甲状腺球蛋白(Tg)和甲状 腺转录因子-1(TTF-1)呈免疫阳性反应。CK19、Galectin-3 和 HBME-1(MC)在 PTMC 中亦有较高的表 达率。 专家推荐：
16、专家推荐： （7 7）直径直径5mm 的的 PTMC 可行可行 FNAB，并建议应用，并建议应用 Bethesda 诊断系统进行分类诊断系统进行分类；推荐等级：推荐等级： B （8 8） 辅助分子标志物检测可使辅助分子标志物检测可使 PTMC 术前诊断的准确率得到进一步的提高术前诊断的准确率得到进一步的提高；推荐等级：推荐等级：C （9 9）在评在评估患者可疑颈部淋巴结时，估患者可疑颈部淋巴结时，FNA 穿刺针洗脱液穿刺针洗脱液 Tg 检测可作为辅助诊断方法但不常规检测可作为辅助诊断方法但不常规 推荐推荐；推荐等级：推荐等级：I （1010） 建议建议 PTMC 病理诊断时进行亚型分类病理诊断时进行亚型分类；推荐等级：推荐等级：C 4. PTMC
