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1、- 1 - 乳腺癌术后放疗 靶区勾画和照射技术 2016-5 - 2 - 乳腺癌改良根治术后照射范围剂量 胸壁和锁骨上腋顶内乳 内乳淋巴结有争议（腋窝LN+时） 腋窝清扫彻底时，不照射腋窝；浸润癌腋窝未手 术或腋窝SLN+未清扫时，照射腋窝 剂量：预防46-50Gy，常规分割 锁骨上/内乳LN新辅助后CR:60Gy,PR:66-70Gy - 3 - CT定位，剂量评估，降低心肺剂量 预防剂量46-50Gy/23-25f，常规分割 锁骨上腋窝区域，处方剂量深度取决于病人的解剖 借助于内乳动静脉确定内乳区域 新辅助化疗病人的放疗指征和照射部位取决于化疗前的临床分 期和手术后的病理分期，以及肿瘤特征
2、 2016NCCN指南改良根治术后放疗原则 - 4 - 胸壁照射 区域淋巴结照射 新辅助化疗 全乳照射 - 5 - 引流口引流口？ 胸壁：电子线或X线切线 (垫bolus) 锁骨上下：X线/或混合射线 改良根治术后常规放疗技术 - 6 - CT定位 锁骨上胸壁放疗体位和中心标记 肩背垫15度斜板使胸壁平坦 - 7 - CT定位 锁骨上胸壁放疗体位和中心标记 - 8 - 锁骨上淋巴结转移部位 内侧组：91%，外侧组：75%，颈静脉角：66% 景灏等 Int J Radiat Oncol Biol Phys 2015;93(2):268-76 - 9 - RTOG推荐锁骨上靶区范围覆盖26% 景灏
3、等 Int J Radiat Oncol Biol Phys 2015;93(2):268-76 - 10 - 我们推荐锁骨上靶区范围 景灏等 Int J Radiat Oncol Biol Phys 2015;93(2):268-76 - 11 - 我们推荐锁骨上靶区范围 景灏等 Int J Radiat Oncol Biol Phys 2015;93(2):268-76 - 12 - 锁骨上腋顶CTV勾画 - 13 - 锁骨上单前野GA健侧15度 锁骨上腋顶PTV = CTV上下左右外放3mm - 14 - 勾画胸壁体表标记 电子线野 - 15 - 锁骨上适形单前野剂量分布（45Gy等剂量
4、线） - 16 - 胸壁6Mev-E MU 50Gy(垫0.5cm厚硅胶20-30Gy) - 17 - 第一次治疗拍锁骨上野验证片，体表照射野 - 18 - 锁骨上胸壁野共线处高量分布 - 19 - 度放射性肺炎（放疗后5个月） 锁骨上下野锁骨上下野 胸壁野胸壁野 - 20 - 胸壁bolus调整(全胸壁0.5cm,薄处1cm) - 21 - Bolus0.5cm全胸壁30Gy,部分胸壁50Gy - 22 - 锁骨上野处方剂量深度调整，选择照射腋窝2组 - 23 - - 24 - 改良根治术后内乳照射随机研究结果 Int J Radiation Oncol Biol Phys 86(5):86
5、0-866, 2013 总生存率总生存率 - 25 - 改良根治术后内乳照射随机研究结果 Int J Radiation Oncol Biol Phys 86(5):860Int J Radiation Oncol Biol Phys 86(5):860- -866, 2013866, 2013 总生存率总生存率 内乳放疗内乳放疗 内乳放疗内乳放疗 内 象 限 内 象 限 中 央 区 中 央 区 外 象 限 外 象 限 化 疗 化 疗 未化疗未化疗 - 26 - IMN照射 （ n=1492 ） IMN未照射 （n=1597） P值 8年总生存率75.9%72.2%0.005 8年乳腺癌死亡率
6、20.9%23.4%0.03 8年远转率27.4%29.7%0.07 缺血性心脏病死亡率9例8例NS 2003-2007，3089例早期LN+乳腺癌术后，前瞻性基于人群的队 列研究 右乳癌行内乳照射，左乳癌未行内乳照射，中位随访8.9年 J Clin Oncol.2016;34(4):314-20. 乳腺癌术后内乳预防照射的前瞻性研究结果 - 27 - 内乳淋巴结转移 - 28 - 内乳淋巴结转移 - 29 - 内乳电子线照射（1-3肋间，CT计划） 改良根治术后常规放疗技术 - 30 - 内乳淋巴结转移部位 1-3前肋间 上界：颈静脉和锁骨下静脉结合部 下界：第四肋上缘 内乳血管外放0.5c
7、m(胸膜、胸肌和胸骨收回) - 31 - 胸廓内动脉（颈内V和锁骨下V汇合处） - 32 - 胸廓内动脉（颈内V和锁骨下V汇合处） - 33 - 胸廓内动脉（颈内V和锁骨下V汇合处下） - 34 - 胸廓内动脉 - 35 - 胸廓内动脉 - 36 - 胸廓内动脉 - 37 - 胸廓内动脉 - 38 - 改良根治术后内乳电子线照射 - 39 - - 40 - 改良根治术后内乳电子线照射 - 41 - Split-electron technique： 内乳上部高能、下部低能电子线 与全乳切线野交界处允许三角形 冷点不低于35Gy J Clin Oncol 2009;27(31):e172-3 内
8、乳电子线照射技术 - 42 - 改良根治术后内乳照射（TOMO） - 43 - 改良根治术后内乳照射 IMRTIMRTTOMOTOMO - 44 - 乳腺癌保乳术后 放疗技术和靶区勾画 - 45 - 腋窝淋巴结4个阳性：全乳+锁骨上区内乳 腋窝淋巴结1-3个阳性：全乳锁骨上区内乳 腋窝淋巴结阴性：全乳 SLN1-2个阳性，低危患者：全乳放疗 高危患者：全乳+腋窝锁骨上区放疗 保乳术后放疗范围 - 46 - 全乳46-50Gy/23-25f,或40-42.5Gy/15-16f，每周5次 (优选大分割) 高复发风险病人，瘤床补量10-16/4-8f 保乳术后放疗剂量（2016年NCCN指南） -
9、47 - 常规照射技术：两斜野+楔形板 全乳照射常规二维技术 - 48 - 常规照射技术：两斜野+楔形板 电子线补量电子线补量 全乳照射常规二维技术 - 49 - 瘤床补量照射常规二维技术 - 50 - 全乳照射野中野或逆向调强放疗 改善靶区内剂量均匀性 降低乳房的急性和晚期不良反应（加拿大和英国随机研究） 小乳房可能获益不大 需要勾画靶区 - 51 - 全乳照射定位 乳腺托架，仰卧，双双上肢外展 体表标记线 标记乳房范围和手术疤痕 80%80% - 52 - From MDACC 全乳照射定位 - 53 - 差别最大： 乳腺内外、上下 区域LNs 差别较小： 瘤床 乳腺腹背方向 不同医生靶区
10、勾画差别 - 54 - 全乳腺靶区勾画 参考体检标记和CT图像 重点是瘤床所在象限 CTV和PTV收到皮下5mm - 55 - 切线野，靶区内剂量均匀（FIF） 80%80%20%20% PTVPTV 患肺患肺 全乳照射简化逆向调强放疗 - 56 - 医科院肿瘤医院医科院肿瘤医院sIMRT - 57 - 医科院肿瘤医院医科院肿瘤医院sIMRT - 58 - 对侧乳腺（腹侧界：皮肤） - 59 - 电子线补量瘤床勾画和外放 参考疤痕标记、手术改变、血清肿和金属标记 瘤床外放1cm为CTV，CTV外放3-5mm为PTV（后界在CTV内） - 60 - 电子线补量瘤床照射野 根据CT计划，做电子线照
11、射野模板 在患者体表标记照射野，做电子线铅模 - 61 - 电子线补量瘤床照射野 - 62 - 全乳+瘤床同步补量 不用于术后血清肿较大的病人 我院2006-2010年128例：全乳50Gy/25f,瘤床60Gy/25f 5年无局部区域失败生存率98.4%，美容效果优良77.3% 全乳放疗前全乳放疗后 计划评估 55Gy - 63 - 同步补量瘤床勾画和外放 - 64 - 全乳/瘤床靶区勾画RTOG - 65 - 全乳瘤床靶区勾画RTOG - 66 - - 67 - 保乳术后全乳+锁骨上照射定位 乳腺托架，仰卧，患侧上肢外展90度,锁骨上区展平 体表标记线：体中线延至颈部 - 68 - 保乳术
12、后全乳+锁骨上照射布野 - 69 - 保乳术后全乳+锁骨上照射剂量分布 要求患侧肺V2030%,MLD15Gy，心脏Dmean5Gy - 70 - 保乳术后锁骨上和内乳照射随机（中危） MA20EORTC 入组时间2000-20071996-2004 病例数18324004 入组标准N+或高危N-N+ 或内象限/中央区 腋窝LN85% 1-3+，15%-43% 1-3+，12%4+，45%- 乳腺手术100%保乳75%保乳 化疗91%85% 乳腺/胸壁50Gy/25f50Gy/25f 内侧锁骨上区试验组45Gy/25f试验组50Gy/25f 内乳试验组45Gy/25f试验组50Gy/25f N
13、 Engl J Med 373:307-16, 2015 N Engl J Med 373:317-27, 2015 - 71 - 绝对获益 MA20EORTC 区域淋巴结控制率3.0%- 远转控制率3.9%3.0% 无瘤生存率5.0%3.0% 乳腺癌死亡率-1.9% 总生存率NSNS MA20和EORTC随机研究：锁骨上和内乳放疗未提高总生存率 降低远转率，提高无瘤生存率 N Engl J Med 373:307-16, 2015 N Engl J Med 373:317-27, 2015 保乳术后锁骨上和内乳照射随机（中危） - 72 - 内乳照射技术 - 73 - 内乳照射技术 - 74
14、 - 内乳照射技术 Radiother Oncol 2001;60(3):257-65 - 75 - Hurkmans et al, Radiother Oncol 2000 垂直野垂直野 斜野斜野 内乳照射技术复杂-安全性？ - 76 - Fogliata A et al (2005) Radiother Oncol 76:300-310 内乳照射技术复杂-安全性？ IMRT增加心、肺、对侧乳腺的低量照射体积 低剂量区增加，放射性致癌风险增高 - 77 - 不同技术，内乳PTV的外放？ - 78 - 腋窝SLN低负荷+，SNB+全乳放疗，腋窝复发率约1% 腋窝SLN+，腋窝放疗后复发率1%，
15、上肢水肿比腋窝清扫减半（28%-14%） 腋窝SLN+患者处理 随机研究入组条件腋窝治疗NSLN+复发/生存率 IBCSG 23-01SLN 微转移SNB vs. 清扫13%NS ACOSOG Z0011SLN 1-2个+SNB vs. 清扫27%NS AMOROSSLN+放疗 vs. 清扫33%NS - 79 - 腋窝淋巴结分组 腋窝1,2,3水平，胸小肌为界 - 80 - 腋窝淋巴结靶区勾画RTOG - 81 - Int J Radiat Oncol Biol Phys 2015;93(2):257-65 RTOG腋窝指南覆盖不全 - 82 - 腋腋A. 胸小肌胸小肌胸小肌胸小肌 腋窝1组
16、（绿色）2组（蓝色）3组（黄色） 由健侧上肢注入血管造影剂由健侧上肢注入血管造影剂！ Radiotherapy and Oncology 2004;71:287-295. - 83 - 腋窝淋巴结转移部位 - 84 - 臂丛和冠脉勾画 - 85 - 放射性臂丛神经损伤(RIBP) 臂丛TD5/5: 60Gy 单次剂量单次剂量总剂量总剂量发生率发生率 BED - 86 - 中位时间：放疗后14年 140例乳腺癌病人，锁骨上野放疗 Co60 3Gy/f, 60Gy, 0.5cm， 4次/周 臂丛 3cm2.6Gy/f，52Gy，EQD2 59.8Gy 放射性臂丛神经损伤(RIBP)-终生风险 1级臂丛损伤级臂丛损伤2.9%/年年3级臂丛损伤级臂丛损伤1.8%/年年 - 87 - 臂丛神经勾画 斜角肌间隙(前斜角肌后缘) - 88 -Radiol
