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1、心肌梗死,心肌梗死 是指冠状动脉病变的基础上发生冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久（1h以上）的缺血、缺氧，导致心肌坏死。,概 念,一.病因与发病机制,基本病因：冠状动脉粥样硬化,心肌血氧供需矛盾,心肌梗死,心肌血氧供应持续减少1小时以上,常见诱发血供进一步加重的情况,1、血供急剧中断:斑块破溃、出血、血栓形成、血管痉挛，冠脉急性闭塞 2、CO骤降，冠脉血流量减少：休克、脱水、出血、严重心律失常 3、左室负荷剧增、心肌氧耗量增加：劳累、激动、血压剧增 4、血液粘附性增高:饱餐（高脂肪餐） 血脂增高，血粘度，血小板粘附性增高 血栓形成,二. 临床表现,1.先兆症状：如稳定型心绞痛
2、变为不 稳定型，心绞痛发作频繁，持续时间较长，程度严重，硝酸甘油疗效差等。 2.胸痛：是最早的、最突出的症状。疼痛部位和性质与心绞痛相似，但疼痛程度较心绞痛更为剧烈，持续时间更久，可长达数小时甚至数天。用硝酸甘油无明显效果。常于清晨、安静时发作。,（一）症状,心绞痛和急性心肌梗死的鉴别,鉴别项目 心绞痛 急性心肌梗死 疼痛：1.部位 胸骨上中段之后 相似 2.性质 压榨性或窒息性烧灼样 相似，但是程度更剧烈 3.诱因 劳力、情绪激动、饱食 无明显诱因 4.时限 短，3-5分钟，15分钟内 长，数小时-数天 5.硝酸甘油疗效 显著缓解 作用较差或无效 6.心电图变化 无变化或暂时性ST-T波变化
3、 有特征性和动态变化 7.发热 无 有 380C 8.WBC 无 有 9.心肌酶谱 无 有,是最严重的症状常发生在起病后数小时1周内。其中心律失常极常见，是死亡最主要的原因。,5.心律失常 6.低血压或休克 7.心力衰竭,3.全身症状：体温多在38左右。 4.消化道症状：常伴恶心、呕吐和腹胀痛。,（一）症状,（二）体征,心脏、血压、心律可发生变化，但无特异体征。 （三）并发症 1乳头肌功能失调或断裂。 2心脏破裂心包填塞、室缺、少见 3栓塞1-6%左室附壁血栓或下肢静脉血栓脱落 4心室壁瘤又称室壁瘤5-20% 5心肌梗死后综合征10%心包炎、胸膜炎、肺炎,三、检查及诊断, 坏死型改变： 相应导
4、联上的QRS波群出现异常Q波 （Q波宽度0.04s、深度同导联R波 的1/4）,基 本 心 电 图 变 化, 损伤型改变 在坏死区周围的心肌呈损伤型改变， 表现为ST段弓背向上抬高，甚至形 成单向曲线。,基 本 心 电 图 变 化, 缺血性改变 在损伤区周围的心肌呈缺血型改变，表现为T波倒置。缺血型T波有三个特点：升肢与降肢对称； 顶端变为 尖耸的箭头状；T波的直立变为倒置。,基 本 心 电 图 变 化,超急性损伤期：ST斜型升高；T波高耸 急性期：ST弓背向上抬高与T波连成单相曲线；T波逐渐倒置成冠状T；R波降低；病理Q波（0.04秒、Q1/4R） 亚急性期：ST逐渐回落；T波逐渐恢复正常或
5、恒定倒置 慢性稳定期（陈旧期）：病理性Q波（有的能消失）；ST正常；T波正常或倒置,心 电 图（ST抬高型）,AMI ECG演变及分期,（2）特征性改变： 宽而深的Q波（病理性Q波）。 ST段抬高呈弓背向上型。 T波倒置。,心电图定位： 前间隔 V1 V2 V3 局限前壁 V3 V4 V5 前侧壁 V5 V6 V7 AVL AVF 下侧壁 V5 V6 V7 AVF 广泛前壁 V1 V2 V3 V4 V5 下壁 AVF 下间壁 V1 V2 V3 AVF,急性心梗定位诊断,无病理性Q波， 有普遍性ST段压低0.1mV，但aVR导联（有时还有V1导联）ST段抬高，或有对称性T波倒置（心内膜下心肌梗死
6、所致） 无病理性Q波，也无ST段变化，仅有T波倒置 诊断必须借助实验室检查血心肌坏死标记物增高或影象学（冠状动脉造影）才可以确诊,心电图（非ST抬高型）, 起病24-48小时后白细胞可增加，中性粒细 胞增多，血沉增快 血心肌坏死标记物检查：,肌红蛋白2小时增高，12小时达高峰； 肌钙蛋白34小时增高，1224小时达高峰； 肌酸激酶同工酶（CK-MB)4小时内升高， 1624小时达高峰；,急性心肌梗死的实验室检查,心肌标记物及动态改变*,(二）诊断 典型的临床表现 特征性心电图改变 血肌钙蛋白，血清酶测定,强调早发现、早住院 原则,治疗目标与策略,尽快恢复心肌的血液灌注，挽救濒死心肌、防止梗死范
7、围扩大，或缩小心肌缺血范围，保护和维持心脏功能。,治疗目标 溶解血栓、预防血小板的聚集、 稳定斑块以及预防心肌再缺血。,治疗,一般治疗 对症处理 心肌再灌注 其他治疗 恢复期处理,一般治疗：休息、吸氧、监护。 对症治疗 1、镇静止痛：吗啡5-10mg皮下注射或杜冷丁50-100mg肌注，硝酸甘油0.3-0.6mg含服。 2、治疗心衰：24小时内不宜用洋地黄。 （2）消除心律失常：室性立即用利多卡因；室颤除颤；心率慢用阿托品；高度A-VB起搏。 （3）休克：按常规处理。慎用硝酸甘油,（1）溶栓治疗：起病6h内用纤溶酶激活剂。 （2）冠状动脉介入治疗（PTCA）。 （3）冠状动脉搭桥术。 对疑诊A
8、MI的患者应争取在10分钟内完成临床检查，描记18导联心电图（常规12导联加V7、V8、V9、V3R、V4R、V5R）并进行分析，对有适应证的患者在就诊后30分钟内开始溶栓治疗或90分钟内开始直接急诊经皮冠脉腔内成形术（PTCA）。,心肌再灌注,心肌再灌注-溶栓,时间：起病6小时内 原理： 纤溶酶原 纤溶酶 血栓溶解 冠脉再通 药物：尿激酶（UK）、链激酶（SK）、重 组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA） 给药途径：静脉或冠脉内给药 禁忌症： 活动性出血、消化性溃疡、大手术或外伤史、严重肝肾功能不全，血压过高 副作用：出血 溶拴药物的副作用为易造成组织或器官出血，用药后注意观察并记录溶栓效果及皮
9、肤粘膜、消化道、呼吸道、泌尿道出血情况，尤其是脑出血。记录出血程度及出血量。,溶栓治疗的适应证,2个或2个以上相邻导联ST段抬高（胸导联0.2mv肢体导联0.1mv），或提示AMI病史伴左束支传导阻滞（影响ST段分析），起病时间12小时,年龄75岁。,溶栓治疗的禁忌症及注意事项,既往任何时间发生过出血性脑卒中，1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件。 颅内肿瘤。曾使用链激酶（5天-2年内）或对其过敏的患者，不能重复使用链激酶。 近期（2-4周内）活动性内脏出血（月经除外）。 可疑主动脉夹层。活动性消化性溃疡。 入院时严重且未控制的高血压（180/110mmHg）或慢性严重高血压病史。 目前正在使
10、用治疗剂量的抗凝药物（国际标准化比率2-3），已知有出血性倾向。 近期（2-4周内）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏术或较长时间（10分钟）的心肺复苏。 近期（3周）外科大手术。 近期（2周）在不能压迫部位的大血管穿刺。 妊娠。,心肌再灌注-介入治疗,经皮腔内冠状动脉成形术 (PTCA) （percutanouse transluminal coronary angioplasty ） 支架术（stent） 冠状动脉内旋磨术（RA） (rotational atherectomy）,心肌再灌注-介入治疗,冠脉造影确诊存在冠状动脉狭窄后根据情况进行PTCA治疗 所谓PTCA是指经皮腔内冠状动
11、脉成形术，是经股动脉或挠动脉，在X光透视下，将前端带有球囊的导管送到冠脉的病变部位，加压充盈球囊将狭窄病变扩张，从而改善心肌血供，缓解症状,1、抗凝治疗 阿司匹林和噻氯匹定或氯吡格雷是目前临床上常用的抗血小板药物。 2、受体阻滞剂 通过减慢心率，降低体循环血压和减弱心肌收缩力来减少心肌耗氧量，对改善缺血区的氧供需平衡，缩小心肌梗死面积，降低急性期病死率有肯定的疗效。 3、钙拮抗剂 4、极化液 10%GS500ml+RI812U +10%Kcl 15ml（1.5g）。 作用：可促进心肌摄取和代谢葡萄糖，使钾离子进入细胞内，恢复细胞膜的极化状态，以利心脏的正常收缩，减少心律失常。,（四）其他治疗,支架术后的药物治疗,阿司匹林 氯吡格雷（波立维），每天一片，912个月 他汀类降脂药,（五）恢复期治疗,抗血小板聚集 阿司匹林、噻氯匹定 活动指导,谢 谢 ！,thank you !,
