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1、,宫 腔 粘 连 的 诊 治,人工流产是避孕失败的补救措施。 全球每年2500-5500万次流产，中国1000万次。 年轻未育妇女中有较高的重复人工流产率。 .1996年郑州报道重复流产率56.4%； .1998年北京报道重复流产率55.2%； .2001年全国20-25岁人流者中，3/4未育，重复流产率32.4%； 宫腔粘连（IUA）是人工流产诸多并发症之一，严 重要影响女性生育。,现状：,宫腔粘连概述,发生率：1.37% 概念：宫腔、子宫峡部及宫颈管因宫腔手术操作或因放射性、感染等原因造成的腔壁相互粘连 影响：子宫内膜功能不全致经量少、不育、子宫内膜异位症等 研究表明不孕症中宫腔粘连因素占
2、6.3%,宫腔粘连分型、分度,中央型 粘连位于子宫前后壁 分型 周围型 粘连位于子宫底或侧壁 混合型 轻度 1/2宫腔,宫腔粘连分型、分度,根据欧洲妇科内镜协会分度标准： 度：多处纤维素样粘连带，两侧宫角及输卵管开口可见 度：子宫前后壁致密纤维素粘连，两侧宫角及输卵管开口可见 度：纤维索状粘连致部分宫腔及一侧宫角闭锁 度：纤维索状粘连致部分宫腔及两侧宫角闭锁 a度：粘连带瘢痕化致宫腔极度变形及狭窄 b度：粘连带瘢痕化致宫腔完全消失,宫腔粘连病因,任何引起子宫内膜破坏的因素都可引起宫腔粘连 与妊娠有关的宫腔粘连占91%，常见于人工流产术或自然流产刮宫术后，以及产后出血刮宫术后，过度刮宫，将子宫内
3、膜基底层刮掉 非妊娠引起的宫腔粘连占9%，如子宫内膜结核、子宫肌瘤挖出术、诊断性刮宫术等。,宫腔粘连病因,创伤 反复多次长时间的宫腔手术，对子宫内膜基底层造成不可逆的破坏，纤维结缔组织增生，取代子宫内膜 感染 宫腔感染影响内膜的再生修复，促进组织粘连 神经反射学说 刮宫时反射性痉挛，使无完整上皮的裸露部分易于粘连,临床表现,月经异常（经量过少或闭经），占68% 妊娠相关问题和合并症：不育（占43%）、自然流 产（23%)、早产（23%）、前置胎盘（13%)、异位 妊娠（12%)等 疼痛 痛经少见。宫颈内口阻塞可导致周期性腹痛,诊 断,HSG 敏感性（75-81%）、特异性（80%），阳性预测值
4、50%。 可作为IUA的首选方法，尤其是不育患者。 宫腔息肉、粘膜下肌瘤、气泡等早产宫腔充盈缺损 的表现，引起很高的假阳性（39%）。 无法发现范围不大的膜状粘连。,诊 断,HSG典型图片,宫腔内单个或多个充盈缺损,形态不规则,诊 断,HSG典型图片,宫 腔 内 不 规 则 充 盈 缺 损,诊 断,宫腔镜 诊断IUA金标准 确诊病变位置、范围和性质，评估内膜情况 注意宫腔远端或宫颈的严密堵塞和粘连防碍 宫腔镜对宫腔上段进一步探查,诊 断,宫腔镜典型图片,诊 断,宫腔镜典型图片,诊 断,宫腔镜典型图片,混合型宫腔粘连，重度,诊 断,超声 超声成像是宫腔镜治疗IUA前进行评估、诊断的重要检查，尤其
5、是阴道超声。敏感性52%，特异性11%-43%。三维超声敏感性和特异性分别提高到45-87%。 超声子宫造影（SHG）敏感性75%，阳性预测值43%，未广泛应用,诊 断,超声,子宫内膜厚薄不均，内膜线中断,诊 断,超声,宫腔内膜薄，宫腔粘连处宫腔线消失,诊 断,宫腔线分离，宫内口正常，宫腔内有不等量的较均匀的低回声,子 宫 冠 状 切 面 三 维 图,治 疗,无症状和生育要求的患者不需治疗；出现疼痛、月经异常（包括）宫腔积血）或生育相关的问题，则有治疗指征 手术是唯一治疗方法，单纯药物治疗无效 治疗首要目的是恢复宫腔正常容积和形态，建立宫腔和宫颈管的正常沟通。 防止粘连复发的治疗也很重要,治
6、疗,宫颈探查 适用于仅有宫颈狭窄而宫腔没有受累 探针行宫颈探查和再通 盲目探查易致子宫穿孔 目前极少应用 宫颈扩张和刮宫 宫腔镜广泛应用前常采用的方法 开腹手术 仅用于无法用宫腔镜治疗或治疗失败,治 疗,宫腔镜下手术 最主要的治疗，在具有放大作用的适时观察监控下进行微创操作。粘连组织越靠近子宫侧壁、密度越高，手术越困难，出现并发症的风险越大。 包括宫腔镜剪刀分离法、使用能源系统的宫腔电切镜切除法和激光光纤切除法。有倾向于仅使用锐性分离粘连以避免能源系统对子宫的热损伤，或用于治疗严重的IUA,治 疗,宫腔镜下手术，注意： 1. 减少出血，否则导致粘连复发 2. 在原有粘连空间或空隙进行，避免在肌
7、层造成假性通道或打开新的空间 3. 避免子宫穿孔 有多种监测方法，如术中腹部超声监测。3度IUA患者宜采用腹腔镜监测,治 疗,剪刀分离宫腔粘连,治 疗,针状电极分离宫腔粘连,粘连带,针状电极,辅助 治疗,粘连复发率3%23% 药物促进内膜生长 物理屏障保持宫腔形态,预防复发,雌激素应用 抗生素预防感染,IUD Foely尿管 羊膜移植物 支持屏障,辅助治疗：高雌激素的应用,目的 :通过大剂量的雌激素刺激,最大可能促进内膜的 修复，尽量使受损的部位有新生内膜爬生，避免再粘连. 缺点:口服药物对高危人群不适用,药物的副作用使病人的依从性不高.但目前戊酸雌二醇取代了以前的乙菧雌酚大大改善了此不足,辅
8、助治疗：IUD,目的 保持宫腔内的间隙，防止其再粘连 用法 和人工周期联合使用，三月后取出 缺点 如再粘连时取出困难,辅助治疗：Foley导尿管,目的 保持宫腔内的间隙，止血，防止再粘连 用法 术后留置，注入生理盐水3-5ml，隔日充水1 ml2 ml，充水总量6 ml8 ml，一周后拨除，与人工周期联合使用 缺点 住院时间延长，上行性感染机会增多，宫颈机能不全的风险增加，阻碍内膜的生长。,预 防,宫腔粘连分离术后总体疗效不满意，术后妊娠率低 资料显示术后妊娠率22-45%，分娩率28-32% 预防IUA非常重要，尤其是预防人流后IUA,预 防,几丁糖 有良好的生物容性、生物可降解性及生物学活
9、性 抑制成纤维细胞过度增殖，加速上皮细胞、内皮细胞生长，降低粘连形成 抑菌，预防宫腔感染 润滑、生物屏障、生物降解,预 防,2. 改进人流手术方式 避免过度吸（刮）宫，采用B超介导下手术，进行孕囊定位吸取，减少不必要的宫腔刮宫 3. 人工周期治疗 补佳乐 1mg qd 21d 后6天加用黄体酮胶囊100mg bid 促进内膜生长及恢复，减少因内膜基底层受损裸露形成肌性粘连；改变宫颈粘液性状，防止细菌入侵，防止宫腔粘连,预 防,4. PAC推广 即流产后计划生育优质服务 核心是让流产后妇女落实避孕措施 发放宣传资料，提供咨询、避孕药具 提供人性化服务 受孕前预处理：月经中期B超测子宫内膜厚度，如小 于8mm，视情况给与补佳乐口服,注意事项,雌激素的 禁忌症 知情同意 沟通交代 加用阿司匹林 以内膜形态补充厚度的不足,
