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1、阿尔兹海默病 （Alzheimers disease，AD） 早期识别及诊治,上海交通大学附属第六人民医院神经内科 付剑亮,内容提要,AD概况介绍及早期信号和筛查,AD的诊断流程,AD的药物治疗及优化治疗策略,主要痴呆亚型的患病率,Ratnavalli et al.Overview.UCSF Memory and Aging Center.2013,April.,全球每4秒便新确诊1例患者！,2010年全球认知障碍人数约3560万，其中中国占540万，为全球最大人群！ 全球危机更是中国危机！,2012：Global prevalence of dementia (%),AD概况介绍,AD概况介
2、绍AD的病程,早期诊断的优缺点,From Geriatr Gerontol Int 2014,识别AD早期信号的意义,早诊断，早干预 改善症状，延缓进程,脑脊液检测、影像学检测： 有助于AD的早期诊断 经济成本的限制，尤其是发展中国家尚无法大规模推广 2011版NIAAA对AD也提出生物标志物的诊断价值还需要更多研 究来规范和验证 早期症状识别：阿尔茨海默氏病的早期信号 有越来越多的证据支持 是一种可能有效的大脑和认知功能改变的早期临床标记,From 1.guidelines for the diagnosis and management of Alzheimer disease.Eur J
3、 Neur；2.Toward defining the preclinical stages of Alzheimers disease:Recommendations from the National Institute on Aging-Alzheimers Association workgroups on diagnostic guidelines for Alzheimers disease. Alzheimers Dement,识别AD早期信号的意义,阿尔茨海默症“十大”早期信号,年龄相关症状,早期信号和筛查,From：Alzheimers Association 2012.,阿
4、尔茨海默症“十大”早期信号,年龄相关症状,早期信号和筛查,9,基于家庭和社区早期发现,基于家庭和社区的筛查量表： AD8（可反映近几年变化） SED-11Q（可反映近1月变化） （Symptoms of Early Dementia）,From:Clinical Conference Semina,2012,早期信号和筛查,10,蒙特利尔认知评估量表（MoCA ）,基于诊室的筛查量表（MMSE,MoCA）,早期信号和筛查,AD早期精神行为症状,对正常人群与早期AD患病人群随访5年 精神行为症状：主要为：淡漠、抑郁、焦虑、烦躁 并随AD病程进展,From Int J Geriatr Psychi
5、atry 2013：Personality traits and behavioral and psychological symptoms in patients at an early stage of Alzheimers disease,早期信号和筛查,全球认知障碍负担日益沉重，而AD在中国的发病率及严重程度仍被严重低估 中国的阿尔茨海默病患者数或将成为威胁社保体系的最大挑战 识别早期信号，并作出积极反应和处治，可以为治疗和护理提供帮助,小 结,Kit Yee Chan, Wei Wang, Jing Jing Wu, Li Liu , et al.Epidemiology of Al
6、zheimers disease and other forms of dementia in China, 19902010: a systematic review and analysis.Lancet 2013; 381: 201623,内容提要,AD概况介绍及早期信号和筛查,AD的诊断流程,AD的药物治疗及优化治疗策略,NINCDSADRDA临床诊断标准 1984（AD概念）,I很可能（probable)诊断标准 临床检查和神经心理检查认为痴呆： 两种及以上认知领域缺陷： 记忆和其它认知障碍进行性加重 无意识障碍 4090岁起病，常在60岁以后，且非其它全身系统性疾病及脑部疾病所致认
7、知障碍 II支持很可能（probable)诊断标准 特殊认知功能的进行性衰退（如：失语、失用、失认） 日常生活能力损害及行为改变 家族中有类似病人，尤其有神经病理证实者 实验室检查结果：腰穿脑脊液压力正常；脑电图正常或无特异性改变，如慢波增加；CT检查证实有脑萎缩，且随病程进行性加重。,NEUROLOGY 34 July 1984,Research criteria for the diagnosis of Alzheimers disease: revising the NINCDSADRDA criteria（2007-IWG New criteria）,Probable AD : A+B
8、、C、D或E中至少一 核心症状 A. 早期、显著的情景记忆障碍，包括以下特点： 逐渐出现的进行性的记忆功能下降，超过6个月 客观检查发现显著的情景记忆损害，主要为回忆障碍，在提示或再认试验中不能显著改善或恢复正常 情景记忆障碍可在起病或病程中单独出现，或与其它认知改变一起出现 支持特征（生物标志物） B. 存在内颞叶萎缩（结构影像） MRI定性或定量测量发现海马结构、内嗅皮层、杏仁核体积缩小（参考同年龄人群的常模）； C. 脑脊液生物标记异常 A1-42 降低、总tau(t-tau)或磷酸化tau(p-tau)增高，或三者同时存在； D. PET的特殊表现 双侧颞叶糖代谢减低（FDG-PET）
9、； 其它有效的配体，如11C-PiB，FDDNP等预见AD病理的改变； E. 直系亲属中有已证实的常染色体显性遗传突变导致的AD,Dubois B,et al. Lancet Neurol. 2007, 6: 734-746,MRI-海马萎缩,MRI冠状位可以清晰显示海马萎缩； a) AD患者 ， b) 同龄对照；,www.alzheimers.org.uk/,FDG-PET,AD and FTD病人的FDG-PET和横断位的 FLAIR图像。 AD病人颞叶代谢降低（黄箭头），FTLD病人额叶代谢减低（红箭头）；,www.radiologyassistant.nl/,正常人NC, MCI, A
10、D 病人的淀粉样蛋白沉积PiB PET 成像。 大部分NC病人没有 amyloid- 沉积 (NC), 但少部分(25%) 有 (NC+)； 大部分 MCI病人中度 (MCI+) 或重度amyloid- 沉积 (MCI+), 但是 40%50% 没有 amyloid- 沉积 (MCI)； 临床诊断 AD 的病人有重度的 amyloid-沉积。,PiB PET Images,F-18FDDNP-PET in AD,F-18-FDDNP 非选择性的结合血管外 A神经斑以及血管内神经元纤维缠结 作为 PET 显影剂它具有与 A毫微摩尔级的亲和力。 F-18FDDNP-PET对AD病人的成像. 黄/红
11、标志老年斑和神经元纤维缠结的数目,Int J Alzheimers Dis. 2011; 687945,MRI and tau/A PET,Villemagne.Lancet Neurol. 2015 Jan;14(1):114-24,2011 NIA-Alzheimers Association criteria-Redefining AD,Alzheimers & Dementia. (2011) 16,McKhann GM, et al. The diagnosis of dementia due to Alzheimers disease: recommendations from t
12、he National Institute on Aging-Alzheimers Association workgroups on diagnostic guidelines for Alzheimers disease.Alzheimers Dement,2011 May,7(3):263-9.,病史、体检、 量表评估、影像学检查、 实验室检查,+,AD,+,很可能的AD,+DNA突变,+,部分符合,很可能的AD,可能的AD,可能的AD,核心临床表现；生物标志物；排除标准,2011 The diagnosis of dementia due to Alzheimers disease:,
13、Advancing research diagnostic criteria for Alzheimers disease: the IWG-2 criteria,典型 AD 的 IWG-2 诊断标准（任何时期的 A 加 B 两方面） A: 特异临床表型：存在早期及显著情景记忆障碍（孤立或与暗示痴呆综合症或轻度认知障碍相关的其他认知、行为改变），包括下述特征： 1. 患者或知情者诉有超过 6 个月的，逐步进展的记忆能力下降； 2. 海马类型遗忘综合症的客观证据，基于 AD 特异检测方法 - 通过线索回忆测试等发现情景记忆能力显著下降。（在疾病中度及重度痴呆阶段海马遗忘综合症可能难于鉴定，体内
14、AD 病理证据中足以存在痴呆综合症的相关特点）； B：体内 AD 病理改变的证据（下述之一） 1. 脑脊液中 A142 水平的下降以及 T-tau 或 P-tau 蛋白水平的上升； 2. 淀粉样 PET 成像，示踪剂滞留增加； 3.AD 常染色体显性突变的存在（常携有 PSEN1、PSEN2、APP 突变）；,Lancet Neurol. 2014 Jun;13(6):614-29,典型 AD 排除标准（补充检查：如血检、脑 MRI 以排除其它导致认知紊乱或痴呆的疾病，或伴发病症） 1. 病史： a. 突然发病 b. 早期出现下述症状：步态障碍、癫痫、行为改变； 2. 临床特征：a. 局灶性神
15、经特征 b. 早期锥体外系体征 c. 早期幻觉 d. 认知波动； 其它足以出现记忆及相关症状的严重疾病 1. 非 AD 性痴呆； 2. 重度抑郁；3. 脑血管疾病；4. 中毒、炎症、代谢紊乱，这些均需要特异的检查；5. 同感染或血管损伤一致的，内侧颞叶 MRI-FLAIR 或 T2 信号改变；,2014-IWG简化AD诊断流程,临床表型 典型（海马型遗忘综合征） 非典型（后皮质萎缩、进行性失语、额叶病变） 临床前阶段 无症状的风险：无AD表型（典型或非典型） 症状前阶段（常染色体显性突变）；无AD表型,需要的病理生理标志物 (1)脑脊液中A1-42水平下降以及T-tau或P-tau蛋白水平的上
16、升; (2)特异性检测淀粉样斑块的PET成像显示示踪剂滞留增加;,痴呆,局灶性体征,罕见痴呆，如CJD,血管性痴呆,帕金森综合症,逐渐发病 缓慢进展,额颞叶痴呆 阿尔茨海默病,路易体痴呆 帕金森病/痴呆,甲状腺机能减退 维生素B12缺乏,实验室检查,非典型的,鉴别诊断,血管性痴呆（VaD）,多有卒中史,多发于脑血管病3个月内,突发或阶梯样缓慢进展,局灶性体征,路易体痴呆（DLB）,脑脊液-突触核蛋白降低,认知水平波动 锥体外系症状： 相对对称，震颤少见 可与痴呆同时出现或之后出现 幻觉，视幻觉多见 对镇静剂敏感 跌倒 病程进展迅速（3-8年）,Hall S,et al. Accuracy of a panel of 5 cerebrospinal fluid biomarkers in the differential d
