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1、储尿期膀胱高压 对上尿路的损害,第三军医大学西南医院 全军泌尿外科研究所,金 锡 御,一、正常排尿活动 二、储尿期膀胱高压引起上尿 路损害的病理生理 三、储尿期膀胱高压的尿动力学诊断 四、储尿期膀胱高压的常见排尿 功能障碍性疾病 五、储尿期膀胱高压的治疗及预防 上尿路损害的策略,提 要,一、 正常排尿活动,作为一个统一整体，在低压情况下，将尿液单向性由肾脏经尿路排除体外。输尿管、膀胱、尿道相互协调完成贮尿和排尿活动。,泌尿系统基本功能,储尿和排尿循环交替 意志启动排尿 意志中断排尿,下尿路活动,膀胱受容性舒张 无逼尿肌收缩 Pves15cmH2O 容量感觉正常,低压 大容量,尿道,内括约肌(P
2、S)紧张性收缩 外括约肌(DS)紧张性收缩 膀胱容量增加DS收缩增强 腹压增加DS 同步收缩 腹压增加盆段尿道同步受压,关闭 尿道,膀胱,储尿期排尿活动的基本特征,排尿期排尿活动的基本特征,逼尿肌持续有力的收缩 可在一定范围控制收缩 尿道括约肌松弛 结果：PvesPure,排空 膀胱,正常排尿期应达到：,无需高Pves即可排尿 有较大的尿流率 完全排空膀胱,中枢及周围神经系统正常； 交感及副交感神经系统协调； 尿道解剖与生理活动正常； 膀胱解剖及生理活动正常。,这四个环节构成一个统一的整体，任何一个环节发生障碍，即将引起排尿的异常活动,并因之而出现相应的排尿功能障碍的临床症状。,正常排尿活动必
3、须具备的条件,二、 储尿期膀胱高压引起上尿路 损害的病理生理改变,大量数据表明:储尿期当膀胱内压大于或等于40cmH2O时，上尿路尿液输送受阻，该值被认为是对上尿路损害的临界值。,生理学资料： 尿小球形式尿液送：末端输尿管收缩力为 30-50cmH2O，尿液呈小球式输送。,40cmH2O是上尿路损害的膀胱压临界值,文献资料： 储尿期膀胱压力大于40cmH2O的儿童神经膀胱患者，将于半年至一年内出现上尿路积水损害。,我们的研究资料： 引起上尿路损害的216例排尿功能性障碍性疾病例尿动力学检查，70.1%的患者储尿期膀胱压力超过40cmH2O。,为克服膀胱高压的阻力，输尿管蠕动增强。久之发生扩张，
4、蠕动减弱。进一步发展，将影响肾脏功能。 储尿期膀胱压越高以及达到压力临界值的膀胱容量越小，上尿路损害越重，发生损害的时间也越早。,储尿期膀胱高压引起 上尿路损害的原因,梗阻因素,返流因素,上尿路损害,储尿期膀胱高压,膀胱高压：膀胱内压高，阻碍上尿路尿液输送。 大量残余尿：压迫壁间段输尿管引起膀胱输 尿管交界处机械性梗阻。 3.膀胱三角区过度肥厚：引起膀胱输尿管交接处梗阻。,梗阻因素,膀胱输尿管交界处的基本功能是保证上尿路尿液能“通畅”和“单向”输入膀胱。 膀胱输尿管交接处抗返流功能减退或丧失，出现膀胱输尿管返流。膀胱输尿管返流可为单侧性返流也可为双侧性返流。,返流因素,储尿期膀胱高压引起 上尿
5、路损害的病理生理分型,慢性尿储留,低顺应膀胱型,上尿路损害,按照膀胱压力和容量的不同,依据尿动力学检查,高顺应膀胱型,1.输尿管尿液输送方式改变，是从尿小球状变为柱状。,梗阻、返流,输尿管加快收缩 频率和收缩力,代偿,失代偿,维持输尿管 尿液输送,尿液在输尿管内堆积，输尿管成为一充满尿液的“水柱”。逐渐向近端发展为整个上尿路，导致肾积水,输尿管收缩 失去输送能力,输尿管尿液输送负荷增加,病理生理改变,2.输尿管张力长度关系改变，发生积水、扩张、扭折和伸长，进而致肾脏积水。,输尿管持续处于受牵拉状态，将进一步加 重输尿管扩张；,严重扩张的输尿管，其张力长度改变 也更严重。,3.上尿路扩张终致肾功
6、能损害,肾脏压力变化 肾血流量变化 肾小球滤过率变化 血管收缩物质 细菌进入血液循环,肾脏压力变化,下尿路梗阻,肾盂压力升高,肾盂扩张,积水,压力 25mmHg,肾小球停止滤过,肾实质萎缩,尿液返流,肾血流量变化,下 尿 路 梗 阻,肾 盂 压 力 升 高,早期 代偿性血流增强,中期 血流量下降40-50%,晚期 血流量下降80%以上,引发肾内激素分泌变化 （肾素-血管紧张素系统、 前列腺素、血栓素等）,肾小球滤过率变化,肾血流量下降,肾小球毛细血管压下降,肾脏滤过压力下降,尿液分泌量下降,细菌进入血液循环,下尿路梗阻,上尿路高压,尿路感染,尿液返流（淋巴、肾盏穹隆）,积水,败血症,菌血症,三
7、、 储尿期膀胱高压的 尿动力学诊断 （储尿期膀胱压力/容积测定）,正常排尿周期膀胱压力与容量关系示意图,cmH2O,a.低顺应性膀胱，较少膀胱容量下出现膀胱高压； b.低顺应性膀胱，合并逼尿肌不稳定； c.高顺应性膀胱，慢性尿潴留在膀胱充盈后出现膀胱高压,低顺应性膀胱及高顺应性膀胱示意图,四、 储尿期膀胱高压的常见排尿 功能障碍性疾病,1.中枢神经系统疾病及损伤 （特别是脊髓）致神经源性膀胱 2.功能性或器质性膀胱容量缩减 3.下尿路梗阻性疾病,1.神经源性膀胱,(1)逼尿肌反射亢进并逼尿尿道外括约肌协同失调（DSD),逼尿肌收缩排尿 时尿道外括约肌 不松弛,(2)逼尿肌无反射并尿道外括约肌去
8、神经,一种特殊类型 尿道外括约肌和盆底肌失去神经营养 膀胱尿道下垂、成角,2.功能性或器质性膀胱容量缩减,（1）间质性膀胱炎 （2）放射性膀胱炎 （3）结核性膀胱挛缩,3.下尿路梗阻性疾病,（1）良性前列腺增生,（2）膀胱颈挛缩,（3）后尿道瓣膜,（4）外伤性或炎症性尿道狭窄,五、 储尿期膀胱高压的治疗及预防上尿路损害的策略,治疗原则,目的：保护肾脏功能及改善排尿功能 达到较好的生活质量。,基本原则： 对原发病可治者进行病因治疗；,(一）促进膀胱排空,1.降低尿道阻力 降低内括约肌阻力:药物、经尿道及开放 手术膀胱颈切开 降低外括约肌阻力:药物、经尿道外括约 肌切开、阴部神经阻断、尿道支架、行
9、为 治疗,对原发病难治或治疗后仍有膀胱高压者根据尿动力学异常类型采取治疗。,2.增加膀胱压力和逼尿肌收缩 （针对高顺应膀胱慢性尿潴留） 促进及启动逼尿肌收缩 药物治疗 电刺激治疗,3. 姑息性治疗 间断导尿 保留导尿 尿流改道,（二）改善膀胱储尿,抑制膀胱收缩/降低感觉传入/增加膀胱容量 1.膀胱训练 2.药物治疗:抗胆碱能制剂;平滑肌松弛剂； 钙通道阻滞剂;PG合成抑制剂;三环抗抑郁剂; 内啡肽拮抗剂;受体兴奋剂;多突触抑制剂; 钾通道开放制剂;,3. 生物反馈治疗 4. 膀胱膨胀治疗 5. 电刺激 6. 阻断神经治疗： 中枢性、外周性、器官 7. 针灸治疗 8. 膀胱扩大术,预防上尿路损害
10、的策略,保持“安全膀胱”,“安全”：是指对上尿路的保护 “膀胱”：是指膀胱压力及膀胱容量 “安全膀胱”的标准是 膀胱安全压力：储尿期内膀胱压力低于40cmH2O。 膀胱安全容量：储尿期膀胱压力40cmH2O以下 时的膀胱容量,“安全膀胱”的基本概念,因此，“安全膀胱”的含意是：在储尿期保持膀胱低压、大容量，从而达到保护上尿路的目的。,膀胱安全压力低于40cmH2O,在安全压力内，上尿路 尿液能顺利进入膀胱,VOL(ml),cmH2O,如何保持“安全膀胱”,1.在储尿期始终将膀胱压降至安全压以下,2.在安全容量前排空膀胱，即在达到 40cmH2O前排尿。,安全容量的确定，有赖于尿动力学检查,1.
11、一但出现明显的膀胱压升高,如严重的低顺应性膀胱,就应及时采取措施。不等待不犹豫。（不管有否上尿路损害或残余尿或返流）,2.解除病因是首选的降低膀胱压力的治疗方法,3.对病因不能去除或去除病因后膀胱高压仍持续存在者应采取临时（如药物解痉、延长留置尿道时间或间断导尿）或永久性降压措施（如膀胱扩大等）。,有关膀胱安全压力的启示,1.尿意容量高于安全容量是有上尿路损害患者的共同表现。即患者均存在着某种程度的膀胱感觉减退，以至于在安全容量前未能引起尿意。,2.根据尿动力学所示的安全容量指导患者排尿或间隙性导尿（不应盲目要求患者不能憋尿），对伴有上尿路损害患者应行定时排尿而不能依据患者的尿意感排尿。,有关膀胱安全容量的启示,3.尿动力学检查对储尿期膀胱高压的诊断及指导治疗有重大实用价值,全 文 总 结,1.凡能引起储尿期膀胱高压的排尿功能障碍性疾病，均有可能导致上尿路损害,5.保持“安全膀胱”是防治上尿路损害的重要策略,4.解除病因的治疗是首选。病因不能解除或病因治疗后膀胱高压仍持续存在者，不能坐视不管，应采取其他治疗措施，降低膀胱内压，增加膀胱容量,2. 储尿期膀胱高压的临界值为40cmH2O,谢 谢,
