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1、经皮肾穿刺点的选择,广州医科大学附属第一医院,-基于解剖学研究,理想的经皮肾穿刺 需要满足的条件,安全：创伤小、并发症少（出血、副损伤） 有效：解除梗阻，能够取出尽量多的结石,重要的毗邻关系,肝脾 结肠 胸膜,肾周器官损伤,胸膜：液气胸 肠：结肠损伤，偶有十二指肠损伤 肝脾损伤：大出血,胸膜下界体表投影 腋中线 10肋 肩胛线 11肋 损伤主要原因： 穿刺点过高-10肋间穿刺 既往开放手术史，组织粘连 12肋短小或缺如，误判体表标志 如何避免？ 胸膜腔：潜在的腔隙 7天后窦道成熟、包裹,主要原因： 穿刺点靠近腹侧 肾后结肠：老年女性，左侧肾下极，瘦长体型,防治,避免过于靠近腹侧的穿刺 B超协助
2、定位 单纯穿孔：禁食、引流2周拔除 对穿：逐步拔除 腹膜炎：开放手术旷置，改道手术,因此注意穿刺区域选择 肩胛下线与腋后线区域，不超过十肋,大致方向知道了,如何一击中标？,靶：肾,工具,X线,B超,优点： 无辐射，占地少，简便 积水扩张的肾盏穿刺比较容易 多普勒彩超：避免血管损伤 缺点： 无法监测导丝位置以及扩张过程 对于复杂病例，术中残石评估存在困难 需要影像学支持的操作，如狭窄扩张，输尿管闭锁复通,直观，大局观：一个平面可以对整个集合系统显示 可透视导丝的位置，避免穿刺损伤集合系统 （适合复杂病例的处理）,X线 （谈虎色变?）,以下的内容主要基于X线,术前IVU 术中逆行造影 术中穿刺造影
3、 基础：解剖学,肾小盏（单个或多个）-肾大盏 再由肾大盏引流进肾盂,结构复杂,长的 短的 粗的 细的 单一的 繁复的,基本特点,目标越大，越好穿刺操作 细长的肾盏，穿刺困难，经皮肾通道鞘进入后受限制，操作困难 肾盏颈宽大且短，穿刺、内镜操作都较为容易,肾盂肾盏系统（SAMPAIO分型）,A型 B型,常见的复杂结构,上中下极的特点,肾脏好比蚕豆 上下两级：扁、尖，形成 长的肾盏盏颈 尾端多个小盏成簇 中间厚实： 前后分叉的前后组盏 多组结构重叠,肾盏的引流,98.6铸型的上极是由单一的肾盏引流 95.7的铸型肾中极（肾门部位）是由两排（前和后）成对的肾盏引流 57.9铸型的肾下极是由两排成对的肾
4、盏引流 而42.1的铸型各极是由单个肾盏引流,在上尿道的腔内操作前，理解透彻肾盂肾盏空间解剖结构与其他检查一样是必要的。,IVP、逆行造影、穿刺造影：二维 三维CT 重建：三维 通过二维平面构想三维结构：对比研究 个人经验,二维的图片能够看出三维效果吗？,IVU,逆行造影,1. 前后盏,俯卧位下，后组盏对着术者，前组盏伸向腹侧 因此，穿刺后组盏更容易，也有利于操作,一般规律,但前后组肾盏并不非常规则 并非所有的内侧盏都是后组盏！,后组投影 靠内侧,前组投影 靠外侧,左肾中极肾盏的后面观： A. 靠中的是后组盏？ B.铸型显示后组盏更细长，投影因而更靠外侧,前盏或者后盏？,角度：45-60 大致
5、与肾盏长轴方向一致,合理的点、角度，以最短路径进入,2. 交叉的肾盏,交叉肾盏出现在中极 在造影片中，出现中空的影像,3. 垂直的小盏,11.4存在垂直的肾小盏直接进肾盂或大盏。 这些小盏可能在投影中与其他部位的影像重叠。 潜在的目标肾盏，但要注意区分前后盏的关系和是否靠近肾盂！,4.奇特的上下极肾盏引流,典型：,集合系统的角度问题,KUB IVP 逆行造影,我们能走多远？,中盏后组肾盏入路,制定合理的PCNL计划 必要时多通道,多通道,多通道：Y 通道,争议：角度问题,角度不合理 肾脏损伤？ 个人观点：前后盏 残留小结石 适可而止！,肾脏的另一套脉管系统,越靠近肾门，血管越粗，损伤是灾难性的！ 肾盏颈部，二级血管，介入治疗 肾盏穹窿部，三级末梢血管，损伤出血少,穿刺肾盏盏颈存在巨大风险,沿着肾盏长径方向，从肾盏穹窿部穿刺,如何在C臂X光下确定穿刺部位是盏的穹窿部而不是盏颈？,交叉定位 退针造影,牛眼征： 交叉定位确认从穹窿部入针，并判断穿刺深度,实例探讨,如果是你在做，你打算怎么穿刺？ 为什么？,病例1,直接穿刺肾盏憩室结石 腹侧的肾盏憩室难以处理,病例2,通过层次判断前后 选择容易的部位穿刺,病例3,病例4,尴尬的过程,反思：,病例5,穿哪里？,不要局限于固有思维,个人分享,个人分享,谢谢支持！,THANKS! ,
