总论糖皮质激素总论-机理

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1、肾上腺皮质激素 的临床应用概述,中国全国糖皮质激素临床使用教育 活动介绍,糖皮质激素临床使用的发展,糖皮质激素临床使用的现状和问题,有关CHANGE活动,Thomas Addison 确定了肾上腺以及某些相关功能障碍的后果,1855年,第一个商品化的糖皮质激素（可的松）上市,1935年,糖皮质激素首次被用于一例29岁的类风湿关节炎的病人，并获得意想不到的临床疗效,1948年,由于人们逐渐认识到糖皮质激素具有抗炎、免疫抑制等多方面的作用，逐渐将其应用到更广泛的临床领域，而且不断研发出新的糖皮质激素,糖皮质激素临床使用的发展,地域之间，不同级别医院之间也存在着在认识上和临床实践中的巨大差异,糖皮质

2、激素临床使用的现状和问题,临床上使用广泛 也存在着使用不当的问题,使用不当,使用过度,使用不足,即在应该使用激素的时候没有使用，以及在应该使用大剂量激素的时候，使用小剂量的激素,即在不应使用激素的病人，不应使用激素的疾病使用激素,带给患者对健康的损害,因此，非常有必要进行全国性的规范糖皮质激素使用的继续教育活动,糖皮质激素临床使用的现状和问题,CHANGE是规范糖皮质激素使用的继续医学教育（CME）活动 中文名：中国全国糖皮质激素教育活动 英文名： China National Glucocorticoid Education” 缩写：CHANGE, 意为“改变”,在内科学分会倡议和组织下 “

3、”活动在全国范围内全面展开,CHANGE活动目标,了解激素的作用原理，适应与禁忌症 了解常见疾病激素的用法、用量 了解激素常见的不良反应及其处理 了解不同激素的区别,以内科医生为主的医师,CHANGE活动的目标人群,从而改变临床激素使用不规范的现状,CHANGE活动的核心要旨,CHANGE活动组织,各级医院各个级别的内科及相关学科医生，尤其是中低年资的内科医师 活动将从大城市开始，随着项目的深入，逐步向基层医院推进。,CHANGE活动覆盖,在项目前期立项、课件准备完成后，考虑安排至少一次讲者培训（TTT，Train-The-Trainer），至少15场大课堂授课，以及大量的基于医院、科室的小规

4、模会议。,CHANGE活动形式,由内科分会牵头主办，辉瑞公司协办 辉瑞公司将提供活动的费用 参会医生主要由学会邀请，辉瑞公司同时协助邀请。,CHANGE活动总览,CHANGE项目核心专家组成员,组长：沈 悌 顾问：王海燕 专家组成员： 曾小峰 刘又宁 曾正陪 赵明辉 施光峰 厉有名 李大魁 江 滨,授课内容 A 糖皮质激素的药理学基础、作用原理、适应征与禁忌症、常见的药物不良反应及对策 B 不同糖皮质激素的不同剂型和特点 C 各专科的应用 1 糖皮质激素在感染疾病中的合理应用 2 糖皮质激素在呼吸系统疾病中的合理应用 3 糖皮质激素在风湿免疫系统疾病中的合理应用 4 糖皮质激素在肾脏疾病中的合

5、理应用 5. 糖皮质激素在消化疾病中的合理应用 6 糖皮质激素在内分泌疾病中的合理应用 7 糖皮质激素在其他内科疾病中（血液）的合理应用,糖皮质激素(Glucocorticoids, GCs)的临床应用史,1935年 E. Kendall 得到小牛 GCs 结晶 1946年 美国默克研究实验室L.H.Sarett 首次合成了 可的松(Cortisone) 1948年 GCs开始用于临床(Addisons病，Mayo Clinic) 1950年 Kendall获诺贝尔奖 1956年 合成的糖皮质激素达7000种之多,肾上腺皮质激素来源 肾上腺皮质激素分类 肾上腺糖皮质激素的生理作用 肾上腺糖皮质

6、激素的药理作用 肾上腺糖皮质激素类药物适应证 肾上腺糖皮质激素类药物使用禁忌症 肾上腺皮质激素类药物临床应用的基本原则 糖皮质激素应用的不良反应及处理对策,肾上腺皮质激素来源,肾上腺皮质激素(adrenocortical hormones)合成 肾上腺皮质细胞利用血中胆固醇合成C21甾体 属于类固醇激素(甾体激素) 包括肾上腺糖皮质和盐皮质激素 人工合成的肾上腺皮质激素类药物两类 与机体天然结构类似的药物 对肾上腺皮质激素结构进行改造的药物,肾上腺皮质激素来源,人工合成的肾上腺糖皮质激素 与血浆皮质激素结合球蛋白(CBG)结合较少，游离部分多； 在血浆和组织中的半衰期较长，作用较持久； 生物活

7、性较天然肾上腺糖皮质激素强，增强了抗炎或免疫抑制作用，减轻了水、钠潴留等不良反应。,肾上腺皮质激素来源 肾上腺皮质激素分类 肾上腺糖皮质激素的生理作用 肾上腺糖皮质激素的药理作用 肾上腺糖皮质激素类药物适应证 肾上腺糖皮质激素类药物使用禁忌症 肾上腺皮质激素类药物临床应用的基本原则,肾上腺皮质激素分类,按生理功能分类 肾上腺糖皮质激素(glucocorticoids) 主要为皮质醇(cortisol 可的松), 又称氢化可的松 (hydrocortisone) 健康成人每天分泌量为1525 mg 合成和分泌主要受垂体分泌的促肾上腺皮质激素(adrenocorticotropic hormone

8、, ACTH)调节 肾上腺盐皮质激素(mineralocorticoids) 主要为醛固酮(aldosterone), 去氧皮质酮(deoxycortone)和皮质酮(corticosterone) 健康成人每天醛固酮分泌量为200 g 在体内有很强的保钠排钾作用,肾上腺皮质激素分类,按激素来源分类 天然合成的肾上腺糖皮质激素 氢化可的松（皮质醇、可的松） 人工合成并改变结构的肾上腺糖皮质激素 醋酸可的松(cortisone acetate) 可的松(cortisone, 考的松,皮质素) 醋酸泼尼松(prednisone acetate,强的松) 泼尼松龙(prednisolone, 强的松

9、龙, 氢化泼尼松) 甲基泼尼松龙(methylprednisolone,甲基强的松龙,甲强龙) 曲安西龙(triamcinolone,去炎松) 曲安奈德(triamcinolone acetonide, 曲安缩松) 地塞米松(dexamethasone, 氟美松) 倍他米松(betamethasone) 帕拉米松(paramethasone) 氟西奈德(fluocinolone acetonide, 氟轻松, 肤轻松)等 与糖皮质激素受体结合的能力强于天然氢化可的松，如曲安西龙、 倍他米松、地塞米松分别较氢化可的松强2、5、7倍,肾上腺皮质激素分类,人工合成的肾上腺盐皮质激素 醋酸氟氢可的松(

10、fludrocortisone acetate) 醋酸去氧皮质酮(deoxycortone acetate) 氟氢可的松为氢化可的松的氟化衍生物 常用剂量主要为盐皮质激素而无明显糖皮质激 素作用 抗炎作用为氢化可的松的15倍 水盐代谢作用为氢化可的松的100-125倍,肾上腺皮质激素分类,按作用持续时间分类 短效药物 氢化可的松和可的松，作用时间为8-12小时 中效药物 泼尼松、泼尼松龙、甲基泼尼松龙 作用时间为12-36小时 长效药物 地塞米松、倍他米松，作用时间为36-54小时 按给药途径分类 口服、注射、吸入、局部外用,肾上腺皮质激素来源 肾上腺皮质激素分类 肾上腺糖皮质激素的生理作用

11、肾上腺糖皮质激素的药理作用 肾上腺糖皮质激素类药物适应证 肾上腺糖皮质激素类药物使用禁忌症 肾上腺皮质激素类药物临床应用的基本原则,肾上腺糖皮质激素的生理作用,生理剂量肾上腺糖皮质激素维持生命, 影响糖、蛋质、脂肪、水、电解质等物质代谢过程及多种组织器官的功能 糖代谢-机体调节糖代谢的重要激素之一 升高血糖的机制： 抑制外周组织对葡萄糖的利用 增加肝脏葡萄糖异生作用，提供糖异生所需底物 促进肝糖原合成，增加肝糖原和肌糖原含量 减慢葡萄糖氧化分解过程 肾上腺糖皮质激素过多可出现类固醇性糖尿病, 缺乏则可发生低血糖反应,肾上腺糖皮质激素的生理作用,蛋白质代谢 促进蛋白质分解代谢 抑制蛋白质合成，导

12、致负氮平衡 长期过量的肾上腺糖皮质激素可引起严重的肌肉萎缩、骨质疏松、伤口愈合延缓，影响儿童生长 脂肪代谢 促进脂肪分解- 直接或通过增强儿茶酚胺和生长激素的脂肪分解 增加血中游离脂肪酸含量 升高血糖后刺激胰岛素分泌，促进脂肪合成，增加体内 总脂肪量 超生理浓度的肾上腺糖皮质激素可改变体脂分布，形成满月脸和向心性肥胖,肾上腺糖皮质激素的生理作用,水和电解质代谢 生理浓度促进钠再吸收和钾、钙、磷排泌，有较弱的肾上腺盐皮质激素样保钠排钾作用 肾上腺糖皮质激素过多时与11-羟类固醇脱氢酶结合达饱和,故可与盐皮质激素受体结合，促进肾远曲小管钠、钾交换，导致水、钠潴留和钾丢失 肾上腺糖皮质激素过多使组织

13、蛋白质分解增强,使钾从细胞内释出,肾上腺皮质激素来源 肾上腺皮质激素分类 肾上腺糖皮质激素的生理作用 肾上腺糖皮质激素的药理作用 肾上腺糖皮质激素类药物适应证 肾上腺糖皮质激素类药物使用禁忌症 肾上腺皮质激素类药物临床应用的基本原则,肾上腺糖皮质激素的药理作用,抗炎作用-药理剂量 抑制感染性和非感染性炎性反应 对抗物理、化学、生理、免疫所致炎性反应 减轻或防止急性炎症期的炎性渗出、水肿和 炎症细胞浸润 减轻和防止炎症后期的纤维化、粘连及瘢痕 形成,肾上腺糖皮质激素的药理作用,免疫抑制作用 抑制巨噬细胞对抗原的吞噬和处理，减弱对抗 原的反应 抑制细胞介导的免疫反应和迟发性过敏反应 减少T淋巴细胞

14、、单核细胞、嗜酸性细胞数目， 降低免疫球蛋白与细胞表面受体的结合能力 抑制白介素的合成与释放，降低T淋巴细胞向淋 巴母细胞转化，抑制原发免疫反应的扩展,肾上腺糖皮质激素的药理作用,免疫抑制作用 抑制免疫复合物通过基底膜，减少补体成分及 免疫球蛋白浓度 动物实验 小剂量肾上腺糖皮质激素主要抑制细胞免疫 大剂量肾上腺糖皮质激素抑制B淋巴细胞转化 成浆细胞，减少抗体生成，干扰体液免疫、 抑制细胞因子 降低机体防御功能，可致感染扩散加重,肾上腺糖皮质激素的药理作用,抗休克作用 扩张血管，增强心肌收缩力 降低血管对某些缩血管活性物质的敏感性， 改善微循环 稳定溶酶体膜，提高机体对细菌内毒素的耐 受力 广

15、泛应用于各种严重休克，特别是感染性休克的治疗,肾上腺糖皮质激素的药理作用,其他 刺激骨髓造血功能、使红细胞和血红蛋白含量增加 改变血细胞与基质细胞的相互作用，改变粒细胞在骨 髓与外周血的相对比例，使外周血粒细胞数增多 大剂量糖皮质激素可溶解淋巴细胞，减少淋巴细胞及 嗜酸性粒细胞； 大剂量使血小板增多，提高纤维蛋白原浓度、缩短凝 血时间 提高中枢神经系统兴奋性，出现欣快、激动、失眠； 可诱发精神失常，儿童服用大剂量时可发生惊厥 使胃酸和胃蛋白酶分泌增多、食欲增加、消化能力提 高，大剂量可诱发或加重消化道溃疡,肾上腺盐皮质激素,肾上腺盐皮质激素- 醛固酮、皮质酮及去氧皮质酮等 醛固酮是最主要的盐皮

16、质激素 生理作用 促进肾远曲小管潴钠、排钾，调节水盐代谢、血容量和血压 药理作用 大剂量致血钾降低，出现低钾血症 钠潴留使血压升高 增加H+、NH4+及Mg2+、Ca2+排泄，致代谢性碱中毒,肾上腺皮质激素来源 肾上腺皮质激素分类 肾上腺糖皮质激素的生理作用 肾上腺糖皮质激素的药理作用 肾上腺糖皮质激素类药物适应证 肾上腺糖皮质激素类药物使用禁忌症 肾上腺皮质激素类药物临床应用的基本原则,肾上腺糖皮质激素类药物适应证,利用激素的抗炎、免疫抑制作用治疗多种疾病 自身免疫性疾病 系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、原发性干燥综合征、多发性肌病/皮肌炎、系统性硬化症和系统性血管炎、天疱疮、大疱性类天疱疮、重症肌无力等疾病的最基本治疗 自身免疫相关性疾病 风湿热、风湿性心肌炎、风湿性关节炎、特发性肺间质纤维化、自身免疫性肝病、炎性肠病和淀粉样变等疾病 过敏性疾病 急性荨麻疹、血管性水