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1、小儿感染性疾病皮疹的 诊断 、治疗进展,前 言,感染性疾病仍是世界健康事业的危害 尤是儿童，每年死亡 1300万 感染性疾病中，许多有皮疹 一种疾病引起多种皮疹，而同一形态皮疹见于多种疾病 临床皮疹的鉴别成为诊断的重要依据,病 因,病毒感染：麻疹、风疹、水痘、幼儿急疹、肠道病毒、手足口病、EBV、CMV 细菌感染：猩红热、金黄色葡萄球菌、脑膜炎球菌、结核、绿脓杆菌、猫抓病、炭疽 支原体、衣原体、立克次体感染：肺炎支原体、斑疹伤寒 真菌感染：手足、头面、躯干部皮肤癣，粘膜损害 动物寄生虫：利什曼病、蛲虫、血吸虫病、头虱病、疥疮 性传播疾病：梅毒、淋病等,一、病 毒 感 染,（一）病毒感染性疾病,
2、病毒所致的疾病远比其他微生物感染多 多数急性感染病都是由病毒所引起 以前根据临床表现分水疱型发疹型外生物型 近年来则以所致皮肤病的病毒种类分类,分 类,1）DNA病毒： 疱疹病毒组：单纯疱疹、水痘带状疱疹.巨细胞病毒、人类疱疹病毒4型、6型 痘病毒组：天花、牛痘 乳头多瘤空疱病毒：寻常疣、尖锐湿疣 肝炎病毒所致的皮肤病：A、B、C肝炎病毒感染,分 类,2）RNA病毒： 副粘液病毒：风疹、麻疹 小RNA病毒：柯萨奇、埃可病毒疹，手足口病，口蹄病 虫媒病毒：登革热、出血热 腺病毒 细小病毒：传染性红斑、出疹紫癜性“手套和短袜”综合征 3）可能由病毒引起的皮肤病：川崎病,发病机理与病理,病毒感染途径
3、 直接接种：如各种疣、牛痘、挤奶人结节及单纯疱疹的初发 系统性感染：如麻疹、风疹、水痘、天花等，这一组疾病于病毒血症期间发疹 内部病灶局部播散：如复发性单纯疱疹及带状疱疹,发病机理与病理,病毒侵入机体后，是否发病取决于人体的防御能力与病毒的数量及毒力斗争的结果 完整的皮肤、粘膜是防御病毒的天然屏障 分泌的乳酸、脂肪酸、溶菌酶具有杀毒作用 巨噬细胞、NK细胞具有清除病毒功能 感染后产生的干扰素、特异性免疫反应、体液免疫、细胞免疫，是终止疾病及预防的主要因素,在病毒性发疹性疾病中最常见 其作用机理如图1,病毒进入人体,前驱疹 初次病毒血症,病毒在网状内皮系统中繁殖,第二次病毒血症,游离性病毒血症,
4、血细胞携带,混合性,皮肤皮疹,其他靶器官感染症状,病毒,真皮层血管,血管反应,真皮层反应,基底层（膜）,表皮层反应,毛细血管内皮细胞单纯充血,点状红斑,斑疹,血管周围反应,充血及细胞浸润斑丘疹,充血、渗出液、水肿荨麻疹,血管壁损伤淤点,血管壁损伤、出血、渗出液、水肿结节性红斑,网状变性和细胞坏死天花、疱疹、痘疹,空泡变性和细胞坏死水痘、疱疹,细胞内和细胞间水肿，棘细胞肥厚单纯疱疹，带状疱疹,疱疹体积增大大疱,疱疹内有多核浸润和渗出液脓疱疹,角质层部分角化或不全角化脱屑,病毒性皮肤病的诊断,目前大多数是根据其临床表现作出诊断 近年来，已采用病毒分离、血清学 尤其是分子生物学，如核酸印迹、PCR、
5、分 子杂交技术，鉴别诊断，协助治疗,水 痘 Chickenpox,水痘(Chickenpox),水痘是由水痘带状疱疹病毒引起的急性呼吸道传染病。水痘多见于小儿，带状疱疹多见于成人 以皮肤、粘膜上分批出现斑疹、丘疹、疱疹和痂疹，伴较轻的全身症状为特征,病 原 学,水痘带状疱疹病毒（Varicella-zoster virus,VZV),属疱疹病毒科，双链DNA病毒，同心园状，150200nm，感染细胞病毒含33种蛋白质，包膜上68种糖蛋白，gP1、gP2、gP3酶产中和抗体。gP2与进入细胞、细胞融合，gP3细胞间扩散。,病 原 学,在环境中生活很弱，乙醚灭活，感染细胞核内增值，又对人传染性。存
6、在疱疹的疱浆、血液、口腔分泌中，传染性强，接种人胚羊膜产生嗜酸性包涵体。,传染源：病人是唯一的传染病，自发病前12天，直至皮疹干燥结痂均有传染性。 传播途径：主要通过飞沫和接触传染，接触传染很强 易感性：任何年龄均可感染，婴幼儿和学龄前儿童多。新生儿亦可患病,流 行 病 学,病毒经空气传播，最初感染球结膜和上呼吸道，在鼻咽部局部淋巴结增值46天后侵入血液，并在单核细胞中复制，全身扩散。感染后有时静止状态留于神经节复发感染为带状疱疹,发 病 机 理,主要病变在皮肤棘状细胞层，呈退行性及细胞内水肿，形成囊状细胞，核内有包涵体，囊状细胞或多核巨细胞裂解及组织液渗入即形成疱疹。病变可累及肝、胰、肾、肺
7、、脑等,病 理,潜伏期：1024天 前驱期：小儿皮疹和全身症状多同时出现，成人于皮疹出现前12d先发热、头痛、咽痛、四肢酸痛、恶心、腹痛等症状。,临 床 表 现,出疹期：皮疹先见躯干、头部、逐渐延及面部，最后达四肢。皮疹特点：皮疹特点是向心性分布。从斑疹丘疹疱疹开始结痂。68小时。因皮疹分批出现，病程中可见各期皮疹、口腔、咽部或外阴粘膜有疱疹，溃疡。皮疹很痒，水疱25mm，12周脱落，无继发感染者不留疤痕,临 床 表 现,水痘皮疹,水痘皮疹,水痘皮疹,水痘皮疹,新生儿水痘,出血性、进行性（病程2周）和播散性水痘， 免疫缺陷及抑制药物者，死亡率9 胎儿水痘综合征或新生儿水痘，产前4d，生后 51
8、0d发病 ，发病率20，死亡率30 大疱型水痘，疱疹融合，疹下皮肤、皮下组织 坏死形成坏疽性水痘,不典型水痘,水 痘,先天性水痘综合症,臂或腿长度不对称，眼睛异常，小头，皮肤瘢痕,先天性水痘综合症,近年来增多趋势，美国8895年1万人/年，英国9398比前期增加2.03倍，儿科医院8099年160例，66.6%。美国97年死亡3人，未接种疫苗，（A组溶血性链球菌，肺炎、胸腔积液、链球菌心内膜炎），澳大利亚自80年3.5人/年，儿科医院95、97、99年3例（出血性水痘，并发心肌炎，室颤，DIC）,并发症, 继发细菌感染：包括化脓性继发感染 水痘脑炎：多在病程38d，有高热、头 痛、呕吐、惊厥和
9、昏迷，死亡率525 心肌炎、肾炎、肝炎、关节炎,并发症,原发性水痘肺炎：多见于出疹后26d，轻者可无症状或只有干咳，重者咯血、胸痛、气急、发绀、X线可确诊 瑞氏综合征：常发生于水痘后期，伴呕吐、不安、急惹，进展到脑水肿，脑病理改变与高氨有关/与退热时用阿司匹林有关,并发症,水痘继发感染,血白细胞总数正常或减少，淋巴细胞增高 电子显微镜：取新鲜疱疹内液作直接在电镜 下观察VZV。 VZV培养：从疱液中分离到VZV进行细胞传 代培养 免疫学检查：用ELISA测定特异性IgM抗体 分子生物学检查：PCR检测VZVDNA，高度 敏感性和特异性,实验室检查,1.脓疱疮：好发于鼻唇周围或四肢暴露部位，初为
10、疱疹继发脓疱，然后结痂，无分批出现特点，可见粘膜处，无全身症状 2.丘疹样荨麻疹：系梭形水肿性红色丘疹，花生米大小，疹中心有针尖或粟粒大小丘疹形成水疱，硬、痒、分布四肢或躯干，不累及头部、口腔、不结痂,鉴别诊断,3.带状疱疹：疱疹沿一定的神经干分布，不对称，不超过躯干中线，局部显著的灼痛 4.其他病毒感染：单纯疱疹病毒感染常继发于异位性皮炎或湿疹皮肤病。肠道病毒高发夏末和初秋，常伴咽部、手掌和足底部皮损，无向心性特征,鉴别诊断,婴儿带状疱疹,原发水痘后能再发带状皮疹，但带状疱疹发生后很少复发。成人患带状疱疹可传染小儿患水痘,带状疱疹,泛发性带状疱疹,患带状疱疹儿童，在疾病正常过程中，可在受累及
11、的皮皮肤外发生数个水痘样损害，并迅速广泛扩散,泛发性带状疱疹,对症、隔离、至全身皮疹干痂为止，卧床休 息，勤换衣被，皮肤清洁，剪短指甲 阿昔洛韦：510mg/kg/d，疗程7d，轻型口 服，2岁每次0.2，每日5 次，重型静脉，每日1015mg/kg1天，分2 次，重型早期使用干扰素可减轻症状及防止 恶化,基础治疗,外涂阿昔洛韦软膏，炉甘石洗剂，溃破涂百多帮 并发症治疗 继发细菌感染：抗生素选用，哌拉西林， 头孢唑啉、头孢曲松等 水痘脑炎：地西潘止痉，甘露醇降颅压， 脑细胞营养药物 心肌炎或心力衰竭：卧床休息，Vit-C、地 戈辛，呋噻米和镇静剂，心律失常，用心 律平，心得安,基础治疗,病儿必
12、须隔离，至全部结痂，但不少于病后 2周。污染物要通风曝晒等方法消毒，接触的 易感者留检3周。国外报道对免疫缺陷、孕妇 和母亲现患水痘的新生儿注射水痘特异性免 疫球蛋白,预防,水痘疫苗接种，对象为1岁以上易感儿。95年美国FDA批准水痘减毒活疫苗用于未患水痘的12月龄以上个体,预防,日本：1剂95血清阳性，免疫力持续1020年 美国：发病率，未种8.39.1%，接种后减少65 90 ，儿童期种后710年，防御力7090 并发症95%,初种后612年，需再种第2次,接种效果,限于接种后头几个小时，注射部位27一些红肿，5%, 4周内轻度水痘样疾病伴皮疹，自美国应用1000多万疫苗后，报告不良反应脑
13、炎，共济失调、肺炎、血小板减少症，关节病和多形红斑，但反应与疫苗可能没有因果关系，因为反应发生率比自然发病率低的多,不良反应,对疫苗任一组成分（包括新霉素）有过敏史，妊娠，接种后4周应避免妊娠、严重疾病、免疫性疾病晚期，全身使用类固醇治疗(成人20ug/d，儿童1mg/kg/d),5个月内或接种后3周内接受全血、血浆、免疫球蛋白，可降低疫苗效果。接种后忌水杨酸盐,禁忌证：,可与麻、腮、风三联疫苗同时接种 是否可DTP脊灰、乙肝、B型流感疫苗同时接种，需进一步免疫抗原性研究,与其他疫苗接种的关系：,单 纯 疱 疹,新生儿单纯疱疹 为通过母亲的产道时被感染,疱疹性癳疽,发生于婴儿好儿童，可伴发疱疹
14、性口腔炎。 表现为疼痛或感觉异常和红斑及水疱,疱疹性癳疽,单纯疱疹,容易误诊为细菌性甲沟炎，大约有20%在原发部位复发。,单纯疱疹,复发性单纯疱疹,典型损害为“发热性水疱”或“感冒疮”,复发性单纯疱疹,复发性单纯疱疹,复发性单纯疱疹,阴部疱疹,为性传播病 损害为多发疼痛性糜烂 发热、局部淋巴结炎、阴部疱疹常复发,阴部疱疹,麻 疹,measles,流行现状,十年前，每年几百万儿童死亡 五年中全球麻疹死亡下降40 1999年的873，000降为2003年的530，000 2005年3月3日WHO和UNICEF 麻疹减半的目标,病 原 学,副粘液病毒科 球形或多形性颗粒 150300nm RNA，单
15、股螺旋 只有1个血清型,含有多种蛋白质 H、F、L、P、N、M,体外生活力弱， 阳光、热、一般消毒剂敏感 存在于眼结膜、鼻咽、气管分泌物，血和尿中(前驱期和出疹早期),病原学,一个血清型 8个麻疹基因组（A-H）21个基因型 野病毒的血凝素（H）和核蛋白（N）基因已有较大变异，N基因多肽末端450个核苷酸在不同麻疹病毒株中变异接近12。20个基因型曾在或者正在人类传播，其中B组分B13型，C组分C12型，D组分D18型，G组分G12组，H组分H12型 我国主要基因型是H组,流 行 病 学,传染源 病人（潜伏末期、出疹期） 传播途径 呼吸道飞沫传播 易感人群 普遍易感(未患过或未接种麻疹疫苗者)
16、 流行特征 年龄 婴幼儿，接种后年龄上移 地区 城市散发，农村点状暴发 季节 冬春多见,2007年传染病门诊麻疹病例来源分布,2007年传染病门诊麻疹病例年龄比,口腔粘膜 充血，麻疹粘膜斑形成 呼吸道 粘膜充血，水肿，肺间质性改变 皮肤 血管扩张，内皮细胞肿胀，细胞浸润 斑丘疹皮疹处血红蛋白渗出 色素沉着 表皮细胞变性、坏死 糠麸样脱屑 累及内脏 胃肠道、心、肝、肾、脑等,病理,特征性的病理变化： 多核巨细胞形成,临 床 表 现,3-4天 发热 上呼吸道炎症表现 卡他症状 麻疹粘膜斑（kopliks spots) - 早期诊断标志,前驱期,麻疹黏膜斑,35天 出疹同时全身中毒症状加重，肝、脾及淋巴结肿大 皮疹特点：红色斑丘疹、压之褪色、疹间正常皮肤,出疹期,麻疹皮疹,麻疹皮疹,
