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1、肾综合征出血热,(hemorrhagic fever with renal syndrome) 田辉,教学目的及要求,掌握流行病学、临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗原则 熟悉发病机制、病理解剖、实验室检查、并发症 了解病原学、预防原则,汉坦河流域,概述,又名流行性出血热 是由汉坦病毒引起的自然疫源性疾病（人兽共患疾病） 鼠为主要传染源 主要临床特征为发热、出血、肾脏损害 基本病理变化：全身广泛小血管、毛细血管损害 典型病例呈发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期和恢复期五期经过,病原学形态：病毒颗粒呈圆形或椭圆形，直径平均120nm，有双层脂质包膜,一、病原学 (Etiology),电镜照片,病原
2、体- 汉坦病毒,单股负链RNA病毒 基因RNA分为大（L）、中(M)、小(S)三个片段 L片段 聚合酶 M片段 膜蛋白（G1、G2） S片段 核蛋白 核蛋白: 核蛋白抗体出现最早 膜蛋白:含中和抗原和血凝抗原 中和抗体是保护性抗体,在汉坦病毒感染的细胞内可见为数较多、形态不一的包涵体。,血清学分型 ( serological types ),至今已鉴定汉坦病毒（Hantaan virus）血清型已29种，我国流行的主要是: 型汉滩病毒（野鼠型） 型汉城病毒（家鼠型） 型病毒感染者的病情重于型 型普马拉病毒多为轻型（棕背鼠型） 其他：辛诺柏病毒（鹿鼠型)则引起汉坦病毒肺综合征（HPS），图拉病毒
3、对人类不致病,抵抗力 (resistance),弱 HFRSV对外环境抵抗力不强，不耐热、不耐酸，对紫外线、乙醚、75%酒精、05%碘酊均敏感 100 1分钟可灭活,二、流行病学 ( Epidemiology ),（一）宿主动物与传染源 多宿主性。 世界上有173种动物自然感染汉坦病毒，我国有67种。主要是啮齿类(Rodent)：黑线姬鼠、大林姬鼠、褐家鼠等，人不是主要传染源。,流行病学,褐家鼠,黑线姬鼠,（二）传播途径 - 3类5种,一、动物源性 : 1、呼吸道传播 （最重要途径） 2、消化道传播 3、接触传播 二、垂直传播 4、母婴传播 （1）患病孕妇 （2）带病毒孕鼠 （3）带病毒螨经卵
4、传递 三、虫媒传播 5、螨媒传播,欧亚大陆。我国灾情最重,（三）流行特征 ( Epidemiological features ),1、地区性： 我国自2005年以来，病例数逐年 ，年发病数已降至1万左右;韩国每年 300例500例;日本自1984年后再未发现人间病例 欧洲部分国家HFRS的流行日渐严重-俄罗斯发病数明显增长,年发病率达到5.2/10万;芬兰年发病数超2000例 ;比例时、瑞典 、德国发病数 我国大陆所有省份及台湾均有病例报告。 我省高发疫区为沈阳、抚顺、葫芦岛、盘锦等地。 我省近年来流行性出血热疫情,2004-2013年中国HFRS疫情,我国肾综合征出血热的流行趋势,自200
5、0年以来通过财政拨款，国内重点流行省区（黑龙江、陕西、辽宁、山东、河北、浙江）启动了扩大的疫苗接种计划，病例明显 新疫区病例,（三）流行特征,2、周期性和季节性： 野鼠型11月至次年1月为大高峰 5至7月为小高峰 家鼠型3至5月为高峰 大林姬鼠夏季为高峰 3、人群分布：男性青壮年农民和工人,黑线姬鼠及褐家鼠,黑线姬鼠,我国不同省市流行性出血热疫区分布,新疆,西藏,四川,贵州,海南,广东,广西,云南,河南,江苏,安徽,湖北,台湾,福建,江西,湖南,宁夏,山西,陕西,辽宁,上海,天津,黑龙江,山东,青海,甘肃,北京,河北,浙江,吉林,内蒙古,重庆,褐家鼠,大林姬鼠,（四 ）易感性 ( Suscep
6、tibility ),普遍易感，本病隐性感染率低，感染后有较强免疫力,三、发病机制 ( Pathogenesis ),出血热病毒具有泛嗜性，病变累及多器官 3整合素是汉坦病毒感染的主要受体，并且可能参与了血管屏障功能的维持 （一）病毒直接作用 （二）免疫作用:型变态反应是血管和肾脏损害的原因，存在型、型、型变态反应（淋巴细胞攻击肾小管上皮细胞） （三）各种细胞因子和炎性反应介质的作用 目前尚不能用一种学说解释全部发病机理。,HFRS发病机制与临床的联系,病毒血症,发热,小血管病变 内皮细胞肿胀 变性坏死,血浆外渗 组织水肿 血液浓缩,病毒直接作用,血容量,出血,肾损害,休克 低血压,免疫 作用
7、,扩张（充血）,通透性,脆性,炎症介质 细胞因子,休克 ( shock ),原发性休克血浆外渗性低血容量性休克。（病程第37天发生） 继发性休克大出血、继发感染、多尿期水与电解质补充不足。（少尿期以后发生）,出血 (bleeding),发热期皮肤出血点： 毛细血管受损 血小板减少 血小板功能异常 低血压休克至多尿早期： DIC 血小板减少、血小板功能异常 肝素类物质增多 尿毒症,急性肾功能衰竭 (acute renal failure),肾血流不足 免疫损伤 肾间质水肿和出血 肾小球微血栓及缺血、坏死 肾素、血管紧张素激活 肾小管被蛋白和管型所阻塞,三、病理解剖 ( Pathology ),出
8、血性炎性反应 （一）血管 ：小血管内皮细胞肿胀、变性和坏死基本病变 （二）肾脏 ：皮质苍白、髓质暗红，极度充血、出血和水肿 （三）肝脏： 肝细胞肿胀、变性、坏死 （四）心脏 ：右心房内膜下出血 （五）肺：间质水肿、出血、肺实变 （六）脾、肾上腺、胸腺、胰腺、胃肠 充血、出血,坏死 （七）脑垂体：前叶充血、出血和坏死 （八）后腹膜和纵隔有胶冻样水肿,病理解剖,颅内出血,HFRS患者尸检大脑脑回血管普遍扩张，充血,四、临床表现( Clinical findings ),潜伏期 (incubation period )446天（714天）； 三类主症：发热及中毒症状、出血及血浆外渗和肾脏损害； 典型
9、病例有五期经过；发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期、恢复期 不典型和轻型可有越期现象；重者可有两期或三期重叠；,（一）发热期 ( Febrile period ),1、发热：(fever) 热度：高热，热度，病情； 热型：稽留热和弛张热多见； 热程：多3-7天，热程，病情； 与病情的关系：轻者热退后病情减轻，重 者热退后病情反而加重；,2、全身中毒症状 (systemic toxemic symptoms),“三痛”症状：头痛、腰痛、眼眶痛； 腹痛、关节痛 消化道症状：食欲不振、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、呃逆； 神经精神症状（重症）：嗜睡、烦躁、谵妄、幻觉、视物不清、抽搐、昏迷；,3、毛细血管
10、损害征 (capillary lesion),充血 ： “皮肤三红征”面、颈和前胸充血重者醉酒貌 “粘膜三红征”眼结膜、咽和软腭、舌充血； 出血 ： 腋下、胸背部、软腭及眼结膜出血点，重者 可有大片瘀斑和腔道出血； 渗出：“三肿征”球结膜、颜面和眼睑水肿，重者可有胸、腹腔积液及渗出性肺水肿； 束臂试验阳性,又叫毛细血管脆性试验 方法是在前臂屈侧肘窝下4cm，画一直径5cm的圆圈（先把已有的出血点标出），解压5分钟后自然光下数出新的出血点数目，超过10个为阳性 束臂试验阳性，可见于血小板减少性紫癜，维生素C缺乏,束臂试验及其临床意义,加压至收缩压与舒张压之间，持续8分钟,4、肾损害( renal
11、 lesion),尿蛋白、血尿及管型,临床表现,搔抓样出血点,软腭出血点,皮肤搔抓出血,临床表现,临床表现,大片瘀斑,口腔出血,临床表现,眼结膜出血,眼结膜水肿,临床表现,球结膜出血、水肿,口、鼻、结膜及皮肤出血,醉酒貌,（二）低血压休克期,1、发生时间：4-6病日，发热末期或热退时； 2、持续时间：不一，一般1-3天；持续时间长短与病情轻重、治疗有关 3、分度：低血压倾向（收缩压100，脉压差26） 低血压 休克（收缩压70，脉压差20） 难治性休克：血压测不出2h，末梢循环严重衰竭，一般抗休克无效，有重要脏器功能严重障碍； 4.发热期进入低血压休克期标志：口渴等血浆外渗表现更明显，毒血症加
12、重，心率增快,低血压休克期,烦躁不安，甚至恍惚，躁动，精神异常 渗出及组织水肿加重；毒血症加重，“三痛”、淤点、淤斑更明显 末梢循环障碍：面色苍白、口唇发绀、皮肤发花 少尿或无尿 电解质平衡紊乱：低血钠、低血氯、高血钾等。血二氧化碳结合力降低 少数病人可合并DIC、脑水肿、ARDS、急性肾衰,（三）少尿期 ( Oliguric period ),1、发生和持续时间：多在5-8病日，持续2-5天， 持续时间，肾损越重， 2、分度： 少尿倾向尿量1000ml/24h或40ml/h， 少 尿尿量 400ml/24h或20ml/h， 无 尿尿量 50ml/24h或尿闭， 3、临床表现：尿毒症，酸中毒和
13、水、电解质紊 乱，有消化道和神经系统症状，出血症状加重。重者可有高血容量综合征和肺水肿、腔道大出血；,高血容量综合征,体表静脉充盈，脉搏洪大，脉压差增大（血压160/100），脸部胀满，心率快，心音亢进，呼吸困难 严重时易发生肺水肿心力衰竭、脑水肿等 血象有血液稀释表现 输液见接头回血明显，滴速减慢,（四）多尿期( Diuretic period ),1、发生和持续时间：多在9-14病日，持续时间不一 2、分期：,（五）恢复期,病后34周开始恢复 尿量逐渐减少趋于正常2000ml/24h 各种症状逐渐消失 尿比重及BuN等正常 少数可遗留高血压、肾功能障碍、心肌劳损、垂体功能减退等,临床分型根
14、据发热高低、中毒症状轻重、出血和休克、肾功能损害程度分5型：,出血热早期定度参考标准,注:具备其中三项者作为定度标准,六、实验室检查 ( Laboratory findings ),（一）血常规：WBC，PLT，出现较多异型淋巴细胞；血红蛋白和红细胞：发热后期和低血压期明显升高（血液浓缩）；血小板病后第2天开始减少 （二）尿常规：尿蛋白（出现早，短期波动大） 、红细胞和管型，膜状物（蛋白和脱落上皮细胞的凝聚物）；,实验室检查,血中异型淋巴细胞,尿中膜状物 尿中有膜状物为重症,（三）生化检查：肾功异常 肌酐 尿素氮升高 血清离子紊乱、心肌酶谱异常、肝功异常 （四）凝血功能： （五）其他 心电图常
15、见窦性心动过速或过缓 B超 双肾增大, 回声增强 眼压增高，视乳头水肿 X-线：肺水肿，胸腔积液和胸膜反应,实验室检查,（六）病原学检查 抗体： IgM抗体 ELISA 法:1：20（+） 胶体金标记试纸条快速检测（15 分钟内） IgG抗体 免疫荧光法（IFA）、 ELISA 法 1：40（+），双份血清滴度4倍升高 Vero 细胞分离汉坦病毒 RT-PCR 检测汉坦病毒基因及分型,实验室检查,免疫荧光检查,七、并发症 ( Complication ),（一）腔道出血：胃肠道出血多见 （二）中枢神经系统并发症：脑炎、脑膜炎、脑 水肿、高血压脑病、脑出血； （三）肺水肿：常见于休克期和少尿期
16、急性呼吸窘迫综合征（ARDS） 心衰性肺水肿 （四）其他：继发感染、肾破裂、心和肝脏损伤。 自发性肾破裂 突然腰部剧痛 ，冷汗 ，血压下降 ，B超和CT 可确诊.,早期特殊临床类型,十种临床类型 流感伤寒型：高热,相对缓脉； 胃肠型：吐泻 急腹症型：腹痛,压痛,反跳痛 肺型：咳、痰、喘,呼吸困难,预后差 脑型：头痛,呕吐,昏迷,幻觉 晕厥型：心律失常 肾型 ：浮肿,贫血,蛋白尿 类白血病型外周血白细胞，出现幼稚细胞 出血型注射部位大血肿。严重出血休克 肝型：乏力,纳差,黄疸 说明早期临床表现极为复杂,易混淆，要注意鉴别,八、诊断( Diagnosis),（一）诊断依据 1、流行病学 2、临床特征：早期3种
