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1、1 呼吸内科诊疗常规呼吸内科诊疗常规 （广西工人医院） 第一章第一章急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染 急性上呼吸道感染（acute upper respiratory tract infection）简称上感，为外鼻孔至环状软骨下缘包括鼻腔、 咽或喉部急性炎症的概称。 主要病原体是病毒， 少数是细菌。 【临床表现】 临床表现有以下类型： （一）普通感冒（common cold） 为病毒感染引起，俗称“伤风”，又称急性鼻炎或上呼 吸道卡他。主要表现为鼻部症状，如喷嚏、鼻塞、流清水样 鼻涕，也可表现为咳嗽、咽干、咽痒或烧灼感甚至鼻后滴漏 感。2-3 天后鼻涕变稠。严重者有发热、轻度畏寒和头痛等。
2、一般经 5-7 天痊愈。 （二）急性病毒性咽炎和喉炎 临床表现为咽痒和灼热感。急性喉炎临床表现为明显声 嘶、讲话困难、咽痛。 （三）急性疱疹性咽峡炎 多由柯萨奇病毒 A 引起，表现为明显咽痛、发热，病程 约为一周。查体可见咽部充血，软愕、愕垂、咽及扁桃体表 面有灰白色疤疹及浅表溃疡，周围伴红晕。多发于夏季，多 见于儿童，偶见于成人。 2 （四）急性咽结膜炎 主要由腺病毒、柯萨奇病毒等引起。表现为发热、咽痛、 畏光、流泪、咽及结膜明显充血。病程 4-6 天，多发于夏季， 由游泳传播，儿童多见。 （五）急性咽扁桃体炎 病原体多为溶血性链球菌，其次为流感嗜血杆菌、肺炎 链球菌、葡萄球菌等。起病急，咽
3、痛明显、伴发热、畏寒， 体温可达 39 以上。查体可发现扁桃体肿大、充血，表面 有黄色脓性分泌物。有时伴有领下淋巴结肿大、压痛，而肺 部查体无异常体征。 【相关检查】 血常规 扁桃体表面分泌物培养+药敏 胸部 X 线摄片 【并发症】 部分患者可继发溶血性链球菌引起的风湿热、肾小球肾 炎等，少数患者可并发病毒性心肌炎，应予警惕。 【鉴别诊断】 （一）过敏性鼻炎 （二）流行性感冒 （三）急性气管，支气管炎 （四）急性传染病前驱症状 3 【治疗】 对症处理为主，同时戒烟、注意休息、多饮水、保持室 内空气流通和防治继发细菌感染。 （一）对症治疗 临床症状明显者，予以市售感冒药选一种服用。对乙酰 氨基酚
4、片 0.5 prn。 （二）抗菌药物治疗 除非有白细胞升高、咽部脓苔、咯黄痰和流鼻涕等细菌 感染证据，可选用阿莫西林、头孢氨苄、罗红霉素等。 （三）抗病毒药物治疗 病程两天以内的早期患者使用。利巴韦林片 0.2 tid （四）中药治疗 具有清热解毒和抗病毒作用的中药如板蓝根等可选用。 附流行性感冒 流行性感冒（influenza ，简称流感）是由流行性流感 病毒引起的急性呼吸道传染病。起病急，高热、头痛、乏力、 眼结膜炎和全身肌肉酸痛等中毒症状明显，而呼吸道卡他症 状轻微。主要通过接触及空气飞沫传播。发病有季节性，北 方常在冬季，而南方多在冬夏两季，人群普遍易感。 【病原体】 流感病毒属正黏病
5、毒科，为 RNA 病毒。病毒表面有一层 脂质包膜， 膜上有糖蛋白突起， 由血凝素和神经氨酸酶构成。 4 根据核蛋白抗原性不同，可将流感病毒分为甲、乙、丙三型， 再根据血凝素和神经氨酸酶抗原性的差异甲型流感病毒又 可分为不同亚型。甲型流感病毒常引起大流行。 【临床表现】 分为单纯型，胃肠型，肺炎型和中毒型。潜伏期 1-3 天。 有明显的流行和暴发。急性起病，出现畏寒、高热、头痛、 头晕、全身酸痛、乏力等中毒症状。鼻咽部症状较轻。可有 食欲减退，胃肠型者伴有腹痛、腹胀和腹泻等消化道症状。 肺炎型者表现为肺炎，甚至呼吸衰竭，中毒型者表现为全身 毒血症表现，严重者可致循环衰竭。 【相关检查】 血常规
6、呼吸道上皮细胞查流感病毒抗原阳性 胸部 X 线摄片。 【治疗】 流行性感冒的治疗要点包括： 1隔离对疑似和确诊患者应进行隔离。 2对症治疗同“上呼吸道感染” 3抗病毒治疗应在发病 48 小时内使用。奥司他韦 （oseltamivir），成人剂量每次 75mg，每日 2 次，连服 5 天。或扎那米韦（zanimivir），每次 5mg，每日两次，连用 5 天。金刚烷胺成人剂量每日 100-2O0mg ，分 2 次口服，疗 5 程 5 天，可与上两药合用，但其副作用较多，肾功能受损者 酌减剂量，有癫痈病史者忌用。 4支持治疗注意休息、多饮水、增加营养，给易于消化 的饮食。 5.维持水电解质平衡。密
7、切观察、监测并预防并发症。 6.呼吸衰竭时给予呼吸支持治疗。 7.在有继发细菌感染时及时使用抗生素。 第二章第二章急性气管急性气管- -支气管炎支气管炎 急性气管-支气管炎（acute tracheobronchitis）是由 生物、物理、化学刺激或过敏等因素引起的急性气管-支气 管黏膜炎症。临床症状主要为咳嗽和咳痰。常发生于寒冷季 节或气候突变时。也可由急性上呼吸道感染迁延不愈所致。 【临床表现】 （一）症状 主要表现为咳嗽。伴支气管痉挛时，可出现程度不等的 胸闷气促。 （二）体征 查体可无明显阳性表现。也可以在两肺听到散在干、湿 啰音，部位不固定，咳嗽后可减少或消失。 【相关检查】 血常规
8、 痰培养+药敏 6 胸部 X 线摄片 血清支原体抗体 血清衣原体抗体 【鉴别诊断】 （一）流行性感冒 （二）急性上呼吸道感染 （三）其他其他肺部疾病如支气管肺炎、肺结核、肺癌、 肺脓肿、麻疹、百日咳等多种疾病可表现为类似的咳嗽咳痰 表现，应详细检查，以资鉴别。 【治疗】 （一）对症治疗 咳嗽无痰或少痰，右美沙芬、喷托维林（咳必清）、苯 丙哌林（咳快好）。 咳嗽有痰，盐酸氨溴索、溴己新（必嗽平），桃金娘油 提取物，也可雾化。 支气管痉挛时，茶碱类、2 受体激动剂等。 （二）抗菌药物治疗 有细菌感染证据时应及时使用。可以首选新大环内酯 类、青霉素类，亦可选用头孢菌素类或喹诺酮类等药物。多 数患者口
9、服抗菌药物即可，症状较重者可经肌内注射或静脉 滴注给药，少数患者需要根据病原体培养结果指导用药。 （三）一般治疗 7 多休息，多饮水，避免劳累。 第三章第三章肺部感染性疾病肺部感染性疾病 第一节第一节肺炎概述肺炎概述 肺炎（pneumonia）是指终末气道、肺泡和肺间质的炎 症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所 致。细菌性肺炎是最常见的肺炎。 【分类】 肺炎可按解剖、病因或患病环境加以分类。 （一）解剖分类 1大叶性（肺泡性） 部分肺段或整个肺段、肺叶发生炎症 改变。典型者表现为肺实质炎症。致病菌多为肺炎链球菌。 X 线胸片显示肺叶或肺段的实变阴影。 2小叶性（支气管性） 细支
10、气管、终末细支气管及肺泡的 炎症，常继发于其他疾病，如支气管炎、支气管扩张、上呼 吸道病毒感染以及长期卧床的危重患者。其病原体有肺炎链 球菌、葡萄球菌、病毒、肺炎支原体以及军团菌等。X 线显 示为沿肺纹理分布的不规则斑片状阴影，边缘密度浅而模 糊，无实变征象，肺下叶常受累。 3间质性肺炎以肺间质为主的炎症，可由细菌、支原体、 衣原体、病毒或肺孢子菌等引起。累及支气管壁以及支气管 周围，有肺泡壁增生及间质水肿。X 线通常表现为一侧或双 8 侧肺下部的不规则条索状阴影， 从肺门向外伸展， 可呈网状， 其间可有小片肺不张阴影。 （二）病因分类 1细菌性肺炎如肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、甲型溶 血性链
11、球菌、肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞 菌肺炎等。 2非典型病原体所致肺炎如军团菌、支原体和衣原体等。 3病毒性肺炎如冠状病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、 流感病毒、麻疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒等。 4肺真菌病如白念珠菌、曲霉菌、隐球菌、肺孢子菌等。 5其他病原体所致肺炎如立克次体（如 Q 热立克次体）、 弓形虫（如鼠弓形虫）、寄生虫（如肺包虫、肺吸虫、肺血 吸虫）等。 6理化因素所致的肺炎如放射性损伤引起的放射性肺炎， 胃酸吸人引起的化学性肺炎，或对吸入或内源性脂类物质产 生炎症反应的类脂性肺炎等。 （三）患病环境分类 目前多按肺炎的获得环境分成两类，有利于指导经验治 疗。 1社
12、区获得性肺炎（community acquired pneumonia,CAP） 是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏 期的病原体感染而在人院后平均潜伏期内发病的肺炎。其临 9 床诊断依据是：新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病 症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。发热。肺实 变体征和（或）闻及湿性啰音。WBC10109/L 或4 109/L ，伴或不伴中性粒细胞核左移。胸部 X 线检查显示 片状、 斑片状浸润性阴影或间质性改变， 伴或不伴胸腔积液。 以上 1-4 项中任何 1 项加第 5 项，除外非感染性疾病可做出 诊断。CAP 常见病原体为肺炎链球菌、支原体、衣原体、流
13、感嗜血杆菌和呼吸道病毒（甲、乙型流感病毒，腺病毒、呼 吸合胞病毒和副流感病毒）等。 2医院获得性肺炎（hospital acquired pneumonia,HAP） 亦称医院内肺炎（nosocomial pneumonia），是指患者入院 时不存在， 也不处于潜伏期， 而于人院 48 小时后在医院 （包 括老年护理院、康复院等）内发生的肺炎。HAP 还包括呼吸 机相关性肺炎（veritilator associated pneumonia,VAP） 和 卫 生 保 健 相 关 性 肺 炎 （ healthcareassociated pneumonia,HCAP）。其临床诊断依据是 X 线检
14、查出现新的或 进展的肺部浸润影加上下列三个临床征候中的两个或以上 可以诊断为肺炎： 发热超过 38。 血白细胞增多或减少。 脓性气道分泌物。但 HAP 的临床表现、实验室和影像学检 查特异性低，应注意与肺不张、心力衰竭和肺水肿、基础疾 病肺侵犯、药物性肺损伤、肺栓塞和急性呼吸窘迫综合征等 相鉴别。无感染高危因素患者的常见病原体依次为肺炎链球 10 菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、肺炎克雷 伯杆菌、不动杆菌属等；有感染高危因素患者为铜绿假单胞 菌、肠杆菌属、肺炎克雷伯杆菌等，金黄色葡萄球菌的感染 有明显增加的趋势。 肺炎的诊断程序包括： （一）确定肺炎诊断 首先必须把肺炎与上呼吸道感
15、染和下呼吸道感染区别开来。 胸部 X 线检查可鉴别。其次，应把肺炎与其他类似肺炎的疾 病区别开来。肺炎常须与下列疾病鉴别： 1肺结核肺结核多有全身中毒症状。X 线胸片见病变多在 肺尖或锁骨上下，密度不匀，消散缓慢，且可形成空洞或肺 内播散。痰中可找到结核分枝杆菌。一般抗菌治疗无效。 2肺癌多无急性感染中毒症状，有时痰中带血丝。血白 细胞计数不高，若痰中发现癌细胞可以确诊。经过抗菌药物 治疗后肺部炎症不消散，或暂时消散后于同一部位再出现肺 炎，应密切随访，对有吸烟史及年龄较大的患者，必要时进 一步作 CT、MRI、纤维支气管镜和痰脱落细胞等检查，以免 贻误诊断。 3急性肺脓肿早期临床表现与肺炎链
16、球菌肺炎相似。但 随病程进展，咳出大量脓臭痰为肺脓肿的特征。X 线显示脓 腔及气液平，易与肺炎鉴别。 4肺血栓栓塞症多有静脉血栓的危险因素，如血栓性静 11 脉炎、心肺疾病、创伤、手术和肿瘤等病史，呼吸困难较明 显。X 线胸片示区域性肺血管纹理减少，有时可见尖端指向 肺门的楔形阴影，动脉血气分析常见低氧血症及低碳酸血 症。D-二聚体、CT 肺动脉造影（CTPA）、放射性核素肺通气 灌注扫描和 MRI 等检查可帮助鉴别。 5非感染性肺部浸润还需排除非感染性肺部疾病，如肺 间质纤维化、肺水肿、肺不张、肺嗜酸性粒细胞增多症和肺 血管炎等。 （二）评估严重程度 肺炎严重性决定于三个主要因素：局部炎症程度，肺部 炎症的播散和全身炎症反应程度。美国感染疾病学会美国 胸科学会（IDSA/ATS）于 2007 年发表了成人 CAP 处理的共 识指南，其重症肺炎标准如下：主要标准：需要有创机械 通气；感染性休克需要血管收缩剂治疗。次要标准：呼 吸频率30 次分；氧合指数（PaO2FiO2）250； 多肺叶浸润
