糖尿病分型、诊断、治疗(本科教学ppt)

《糖尿病分型、诊断、治疗(本科教学ppt)》由会员分享，可在线阅读，更多相关《糖尿病分型、诊断、治疗(本科教学ppt)（129页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、2018/11/19,版权所有,糖尿病的分型、诊断治疗(本科教学PPT),概 述 分 型 病因与发病机制 临床表现及并发症 诊断 治 疗,内 容,背景,公元前2世纪“黄帝内经”已有“消渴”的认识 1665年，小便多的病，希腊人又叫Diabetes（弯弯的泉水） 1675年，英国William发现尿甜，加Mellitus（甜蜜） 1889年，德国Mollium观察胰消化功能时，切除狗胰腺，其尿招惹成群苍蝇，该病与胰腺有关。 1921年，加拿大Banting在胰腺提取了一种激素，导致该病的病因明确。,定 义,糖尿病是由多种病因引起以慢性高血糖(chronic hyperglycaemia)为特征的

2、代谢性疾病，由于胰岛素分泌或作用的缺陷，或两者同时存在（defects in insulin secretion,insulin action,or both)，引起糖、蛋白、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱。,概 述,流 行 病 学,年龄标化的总糖尿病患病率为9.7%，据此推算，我国9,240万成年人有糖尿病，男性5,020万，女性4,220万。,概 述,lobal Projections for the Diabetes Epidemic: 20032025(millions),25.0 39.7 59%,10.4 19.7 88%,38.2 44.2 16%,1.1 1.7 59%,13

3、.6 26.9 98%,World 2003 = 189 million 2025 = 324 million 增加 72,81.8 156.1 91%,北美,中美 南美,非洲,欧洲,亚州,18.2 35.9 97%,中东,大洋洲,患病情况 糖尿病已成为发达国家中继心血管病和肿瘤之后的第三大非传染病，是严重威胁人类健康的世界性公共卫生问题。,流 行 病 学,概 述,1型糖尿病 type 1 diabetes mellitus,T1DM 2型糖尿病 type 2 diabetes mellitus,T2DM 其他特殊类型糖尿病 Other specific types diabetes 含八类，

4、数十种类型 妊娠期糖尿病 Gestational diabetes mellitus,GDM,分 型,1型糖尿病,免疫介导性T1DM 典型:青少年起病，发病急，症状明显，有酮症酸中毒倾向，胰岛素分泌不足。 成人隐匿自身免疫性糖尿病 Latent autoimmune diabetes in adult，LADA 成年后起病，发病缓 ，症状隐匿，有诱因的情况下病情迅速恶化，出现严重高血糖，甚至酮症酸中毒，胰岛功能逐渐减退，发病初期易被认为是“2型糖尿病”,分 型,1型糖尿病,特发性T1DM 某些人种（美国黑人、南亚印度人），发生，明显的家族史，起病早，初发可有酮症，病程中胰岛功能不一定进行性减退

5、，没有自身免疫反应证据，糖尿病自身抗体始终为阴性。,分 型,其他特殊类型糖尿病,胰岛细胞功能的基因缺陷 线粒体基因突变 糖尿病 胰岛素作用的基因缺陷 A型胰岛素抵抗，妖精貌综合症，脂肪 萎缩性糖尿病等 胰腺外分泌病变 炎症，肿瘤，手术及外伤，囊性纤维化，纤 维钙化，血色病 内分泌疾病 肢端肥大症，库欣综合症，胰高糖素瘤，嗜铬细 胞瘤，醛固酮瘤,分 型,药物或化学品 烟酸，糖皮质激素，甲状腺激素，噻嗪类利尿 剂，-肾上腺能拮抗剂， 苯妥英钠，干扰 素，二氮嗪等 感染 先天性风疹、巨细胞病毒等 不常见的免疫介导糖尿病 僵人综合症，抗胰岛素受体抗体等 某些遗传疾病 Down Syn.，Turner

6、Syn.，Klinefelter Syn.， Wolfram Syn., Huntington 舞蹈病，强直性肌 营养不良，卟啉病等,其他特殊类型糖尿病,分 型,妊娠过程中初次发现的任何程度 的糖耐量异常。 分娩后6周重新复查。,妊娠糖尿病,分 型,尚未完全明了 复合病因的综合征,病 因,1、多基因遗传因素 易感基因 ：IDDM1（6p21），IDDM2（11p15） HLA-Dw 3、-Dw 4（+）， HLA-Dw 2（-） DQA-52Arg（+），DQB-57Asp（-） 2、环境因素 病毒感染：柯萨奇，腮腺炎，风疹，巨细胞病毒等 化学毒性物质和饮食因素：链脲佐菌素、牛奶,病因与发病机

7、制,1型糖尿病,3、自身免疫 1）体液免疫： 胰岛细胞抗体ICA 胰岛素抗体IAA 谷氨酸脱羧酶抗体GADA 蛋白质酪氨酸磷酸酶样蛋白抗体IA-2 2）细胞免疫：免疫细胞释放各种细胞因子,病因与发病机制,1型糖尿病,1、遗传因素与环境因素 遗传因素主要影响细胞功能 环境因素主要影响肥胖 2、胰岛素抵抗和细胞功能缺陷 是T2DM发病机制的两个要素,病因与发病机制,2型糖尿病,胰岛素抵抗：指胰岛素作用的靶器官（主要是肝脏、肌肉和脂肪组织）对胰岛素作用的敏感性降低。,病因与发病机制,2型糖尿病,细胞功能缺陷：胰岛素分泌量的缺陷 胰岛素分泌模式异常,病因与发病机制,2型糖尿病,3、胰岛细胞功能异常和胰

8、高血糖素样肽-1（GLP-1） 分泌缺陷 细胞对葡萄糖的敏感性降低 胰高血糖素样肽-1（GLP-1） 水平,病因与发病机制,2型糖尿病,病 理生理,胰岛素、胰岛素抵抗,葡萄糖利用 糖异生 蛋白质合成 脂肪合成,分解,能量生成 组织处于葡萄 血糖,糖饥饿状态,血浆渗透压,渗透性利尿,尿量增多,疲乏无力,分解,甘油三酯,游离脂肪酸,酮体生成,酮症,多食,体重减轻,口渴、多饮,代谢紊乱症候群,临 床 表 现,起病急，易发生酮症 多数在35岁前发病 体重正常或降低 对胰岛素敏感， 需要外源性胰岛素治疗,1型糖尿病特点,临 床 表 现,多在40岁以后发病 肥胖者易患 常有糖尿病家族史 可口服降糖药治疗

9、胰岛分泌功能进行性衰竭 最终将使用胰岛素治疗,2型糖尿病特点,临 床 表 现,有糖尿病家族史,疾病和生活压力,不良饮食生活习惯,缺乏体力活动,曾经分娩巨大儿妇女,肥 胖,年龄因素,2型糖尿病易患人群,临 床 表 现,自然病程,病因,正常 糖耐量,IGT IFG IGR,糖尿病,致残 死亡,血 管 损 害,IFG：空腹血糖受损 IGT：糖耐量异常 IGR：血糖调节受损,糖尿病的危害,临 床 表 现,糖尿病酮症酸中毒 （Diabetic ketoacidosis,DKA) 高渗高血糖综合征 (Hyperosmolar hyperglycemic sydrome,HHS),急 性 并发症,临 床 表

10、 现,皮肤: 疖、痈、真菌感染 泌尿系统：肾盂肾炎、膀胱炎 呼吸道：肺结核,感染性 并发症,临 床 表 现,动脉粥样硬化(atherosclerosis) 冠心病 脑血管病 心脑血管疾病为T2DM的主要死亡原因,慢性并发症 大血管病变,临 床 表 现,糖尿病肾病 糖尿病视网膜病变 糖尿病心肌病,慢性并发症 微血管病变,临 床 表 现,糖尿病肾病（diabetic nephropathy,DN) T1DM：主要死亡原因 T2DM：仅次于冠心病和脑血管意外 三种主要病理类型： 结节性肾小球硬化 特异性较高 弥漫性肾小球硬化 最常见，对肾功能影响大 渗出性病变 特异性低,慢性并发症 微血管病变,临

11、床 表 现,期：肾小球滤过率增高，无组织学改变 期：肾小球基底膜增厚，系膜基质增多，尿白蛋白排泄率UAER多范围，或间歇性增高 期：早期糖尿病肾病或微量白蛋白尿期：出现持续微量蛋白尿，UAER 20200g/ min，尿白蛋白排泄量30 300mg/ 24h,糖尿病肾病的临床分期：,慢性并发症 微血管病变,临 床 表 现,期：临床糖尿病肾病期 UAER 200g/min或（24h尿蛋白500mg），GFR逐渐下降，肾功能逐渐减退。 期：尿毒症期 血肌酐升高。,慢性并发症 微血管病变,糖尿病肾病的临床分期：,临 床 表 现,糖尿病肾脏病变,糖尿病患者中有20-40%发生糖尿病肾病 糖尿病肾病是导

12、致肾功能衰竭的主要原因 患者在确诊后每年都应做肾脏病变的筛检 尿常规 血肌酐，计算eGFR 尿微量白蛋白 诊断时要排除非糖尿病性肾病,糖尿病肾脏病变,低蛋白饮食 控制血糖 优先选择从肾脏排泄较少的降糖药 严重肾功能不全患者宜选用短效胰岛素 控制血压 目标：140/80 mm Hg 首选ACEI或ARB 纠正血脂紊乱,控制蛋白尿 首选ACEI或ARB类药物 不推荐在血肌酐3 mg/dl的肾病患者应用RAS抑制剂 透析治疗和移植 GFR降至1520 ml/min或血清肌酐水平超过5mg/dL时应积极准备透析治疗,糖尿病视网膜病变 DM患者失明的主要原因 与病程呈正相关：10年病程者 50% 20年

13、病程者 80%90%,慢性并发症 微血管病变,临 床 表 现,视网膜病变的分型,非增殖（背景）性病变 病变局限在视网膜内 增殖性病变 病变穿过视网膜进入玻璃体,期：微血管瘤，小出血点 期：黄白色硬性渗出，出血 期：白色软性渗出，出血斑 期：新生血管，玻璃体出血 期：纤维增生 期：视网膜脱离,视网膜病变的分期,慢性并发症 微血管病变,临 床 表 现,糖尿病视网膜病变,成人新发失明的最常见病因 确诊后应尽快进行首次眼底检查和全面的眼科检查 随访频率 无糖尿病视网膜病变患者12年一次 轻度病变患者每年1次 重度病变患者36月1次,慢性并发症 神经病变,糖尿病周围神经病变（最多见） diabetic

14、peripheral neuropathy，DPN 特点：呈对称性分布，下肢较上肢严重，由远端向近端 发展，进展缓慢。 早期：肢端感觉异常（麻木、灼热、针刺、蚁行等， 夜间和寒冷季节加重）可伴痛觉过敏，腱反射亢进 后期：肢痛，触觉和温度觉降低，震动觉减弱，反射 减弱或消失，肌力及肌张力减弱，严重者可发生肌 萎缩或瘫痪,临 床 表 现,糖尿病神经病变,缺乏统一的诊断标准和检测方法，其患病率在10%96% 至少每年筛查一次糖尿病周围神经病变 对于糖尿病程较长，或合并有眼底病变、肾病等微血管并发症的患者，应该每隔36个月进行复查,远端对称性多发性神经病变的诊断分层,治疗,对因治疗 血糖控制 神经修复

15、：甲钴胺、生长因子等 抗氧化应激：硫辛酸等 改善微循环 改善代谢紊乱：醛糖还原酶抑制剂依帕司他等 对症治疗：缓解疼痛症状,自主神经病变(较常见） 可累及多个系统。 主要表现： 瞳孔改变：不规则缩小，光反射消失 排汗异常：多汗，少汗 胃肠道：胃排空延迟（胃轻瘫），呕吐，腹泻，便秘 心血管：直立性低血压，心动过速 泌尿生殖系统：尿潴留，尿失禁，阳痿 中枢神经病变 ：以动眼神经麻痹常见。,临 床 表 现,慢性并发症 神经病变,慢性并发症 糖尿病足,糖尿病足(Diabetic foot ,DF) 部位：踝及踝关节以下 常合并感染，可继发化脓性骨髓炎,临 床 表 现,慢性并发症 糖尿病足,末梢神经病变,下肢动脉供血不足,细菌感染等,足部疼痛 皮肤溃疡 肢端坏疽等,临 床 表 现,慢性并发症 糖尿病足,临 床 表 现,慢性并发症 糖尿病足,临 床 表 现,糖尿病足病,糖尿病患者下肢截肢的相对危险性是非糖尿病患者的40倍 基本发病因素是神经病变、血管病变和感染 筛查 感觉缺失检查：10 g的尼龙丝检查、128 Hz的音叉检查震动觉、凉热感觉检查 下肢动脉病变的检查：触诊足背动脉和胫后动脉的搏动，超声检查踝动脉与肱动脉的比值 糖尿病足病治疗困难，但预防则比较有效,糖尿病并发症的流行病学,中国医学科学院学报 ,2002,24:447-4