心血管系统综合评估

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1、1 David CHAN 陈永强陈永强 博士博士, ICU院士院士 高级临床讲师高级临床讲师(ICU) 香港理工大学香港理工大学 Tel 13045844935 QQ 539369661 WeCHat dchan123 Email 心血管系统综合评估心血管系统综合评估 常见常见 心血管心血管 重症重症 心律失常 缓慢性心律失常 过速性心律失常 心衰 急性心衰 左心衰 右心衰 休克 低容性休克 心源性休克 分布性休克 败血性休克,神经源性休克,过敏性休克,血管迷走神经 性休克 阻塞性休克 冠心动脉 综合症 ST段抬高心梗 非ST段抬高心梗 心管重症 动脉 - 主动脉夹层 静脉 - 深静脉栓塞(

2、DVT) 其他 肺栓塞 1.1评估是否有足够的心排量 a）血压 b）脉搏 c）颈静脉充盈/中央静脉压 d）心电图 e）心音 1.2评估是否有足够的组织灌注 a)周边组织灌注 b)尿量 c)血清乳酸 心血管系統评估 心排量 (5 l/min) 组织/器官 组织 灌注 心血管系统解剖心血管系统解剖 2 冠心血管入口冠心血管入口 主动脉窦主动脉窦 冠心血管出口冠心血管出口 冠状窦冠状窦 甲部甲部)心血管系统体检心血管系统体检 介绍自己及解释程序 安静的环境 确保病人隐私 床头30度角,半坐卧姿势 检查者应站在病人的的右侧 保持手清洁及温暖 开始 病史 个人基本资料 主诉 目前病史及健康状况 过去病史

3、 家族史 心理社会史 其他 饮食习惯/营养 运动、休息及睡眠 居住环境/职业 A)主诉主诉Chief Complaint 3 胸痛 气促, 呼吸困难 体位性水肿 心悸 昏厥 1) 心脏病的征状心脏病的征状 动脉闭塞动脉闭塞 (外周血管病外周血管病, PVD) 腿部疼痛或抽筋（间歇性 跛行） 四肢发冷 感觉异常 皮肤萎缩及毛发脱落 皮肤发绀 脉搏减弱 组织缺血，坏疽，溃疡 2)周边血管病的症状 静脉阻塞静脉阻塞 (深静脉栓塞深静脉栓塞, DVT) 非凹陷性水肿，肿胀 局部压痛 发红，发热 B)目前病史目前病史 History of Present Illness O = Onset 发病 P =

4、 Palliation 减轻 Q = Quality 质量 R = Radiation 延伸性 S = Severity 严重性 T = Time 时间 例:胸痛 1) OPQRST 方法（急救和急性疾病常用) S = Symptoms 症状 A = Allergy 敏感 M = Medication used 使用药物 P = Past health / Pregnancy 过去病史/怀孕 L = Last meal 最后一餐 E = Event 事件 例: 胸部创伤 2) SAMPLE 方法（急救和创伤常用） O = Onset 发病 L = Location 位置 D = Duratio

5、n 时间 C = Characteristics 特点 A = Aggravating Factor 恶化因素 R = Relieving factor 舒缓因素 T = Temporal Factor (现在变好还是变坏） S = Severity 严重性 例: 气促 3) OLDCARTS 方法（一般病患常用） 4 C) 其他病史其他病史 1)过去病史过去病史 Past Health 主要疾病 慢性疾病 住院情况 外科手术 曾用药物 过敏 2) 家族史家族史 Family Health History 家庭结构（家系图） 家庭成员的主要疾病 去找出遗传病 3)社会病史社会病史 Social

6、 Health History 职业 有否吸烟或饮酒 食物喜好 恒常运动 其他 4)其他其他系统情况系统情况 D)生命征象生命征象 血压 脉搏 颈静脉充盈/中央静脉压 组织灌注 血压(Blood pressure, BP)是当心脏收缩 和舒张时,把血流推过血管所产生的压力. BP = CO (心排) x PR (外周血管阻力) 1) 血压血压 5 血压(BP) =心排出量(CO) X血管阻力(PR) CO =每搏量(SV) x心跳率(HR) BP = SV x HR x PR 决定血压的重要因素: 每搏输出量(Stroke Volume, SV) SV =前负荷前负荷,收缩力收缩力,后负荷后负

7、荷 心跳率(heart rate, HR) 血管阻力(peripheral resistance, PR) 1.前负荷前负荷 = CVP 2.收缩力收缩力 = EF% 3.后负荷后负荷 = SVR 1 2 3 每搏量每搏量 前负荷前负荷 = CVP 收缩力收缩力 = EF% End-diastolic Vol e.g. 160 End-systolic Vol E.g. 70 射出分数 =每搏量x 100= 70 x 100 = 40% 舒张末容量 160 EF = 40% 后负荷后负荷 = SVR 系统血管阻力系统血管阻力 正常血压范围 收缩压 sBP: 90 mmHg + age 成人 7

8、0 mmHg + (age x 2) 儿童 45-60mmHg 婴儿 舒张压 dBP : 高血压，中风 低收缩压休克 高/低舒张压冠状动脉供血不足 (心肌缺血) 脑 心 肺 交感神经 组织 低心排 头晕 混乱 低血压 血气交换 异常 心跳加速 皮肤湿冷 组织灌注 不足，导致 无氧代谢， 产生乳酸及 引起酸中毒 当出现低血流灌注 器官细胞出现缺氧 病人会产生甚么? 脑 心 肺 交感神经 组织 低血流灌注 头晕 混乱 低血压 血气交换 异常 心跳加速 皮肤湿冷 组织灌注 不足，导致 无氧代谢， 产生乳酸及 引起酸中毒 当出现低血流灌注 器官出现细胞缺氧 病人会出現甚么? 病人会出現甚么? 休克=

9、SHOCK (并音) =低组织灌注 =组织缺氧 当血液(包括氧氣)不能达到我们的身体的重要器官/ 组织时，会产生 1 2 3 4 5 6 1)吸入氧气之浓度(e.g.缺氧) 2)肺气泡通气(e.g.通气不足) 3)通气灌流比异常 a)分流(e.g.肺塌埳) b)死腔通气(e.g.休克) 4)气体扩散(e.g.肺水肿) 5)氧气输送(e.g.低血压,贫血) O2 flux = Q(O2 flux = Q(HbHb x SaO2 x 1.39)x SaO2 x 1.39) 6)氧气抽取至身体组织 e.g.脓毒症 低血压不是导致休克的唯一原因. 导致细胞缺氧(休克)的各种原因 休克种类休克种类 机理

10、机理 例子例子 体检特征体检特征 1)低低血容休克血容休克 前负荷不足前负荷不足 大量出血大量出血 大量呕吐大量呕吐,腹泻腹泻 血压低血压低,心跳快心跳快 JVP低低,手脚冷手脚冷 2)心心源性休克源性休克 收缩力下降收缩力下降 心梗心梗 心衰心衰 血压低血压低,心跳快心跳快 JVP高高,手脚冷手脚冷 3)分布性休克分布性休克 静脉扩张静脉扩张 动脉中血液被调动脉中血液被调 配到静脉中配到静脉中, 导致低血容导致低血容 a)败血性败血性 感染感染 血压正常血压正常,手脚暖手脚暖 b)过敏性过敏性 药物药物/食物过敏食物过敏 血压低血压低,心跳快心跳快 JVP低低,手脚冷手脚冷 c)神经源性神经

11、源性 脊椎受伤脊椎受伤 血压低血压低,心跳慢心跳慢 手脚暖手脚暖 d)血管神经性血管神经性 站立站立太久太久,受惊受惊 血压低血压低,心跳快心跳快 JVP低低,手脚冷手脚冷 4)阻塞阻塞性休克性休克 下腔静脉及心脏下腔静脉及心脏 受压受压,减低血流回减低血流回 流心脏流心脏 心包填塞心包填塞 张力性气胸张力性气胸 血压低血压低,心跳快心跳快 JVP高高,手脚冷手脚冷 7 检查体位性低血压 体位性低血压体位性低血压是由于体位的改变， 如从平卧位突然转为直立，或长 时间站立发生的脑供血不足引起 的低血压 站立后: 收缩压较平卧位时下降20mmHg或 舒张压下降10 mmHg 症状包括症状包括:直立

12、时血压偏低，还可 伴有站立不稳，视力模糊，头晕 目眩，软弱无力，大小便失禁 体位性低血压是老年人的常见病老年人的常见病 动脉血压监测动脉血压监测 动脉血压监测动脉血压监测-导管插入位置导管插入位置 外周血管小,但阻力大 收缩压变得偏高 舒张压变得偏低 动脉血压系统传感器动脉血压系统传感器 方型波测试方型波测试 拉动冲注器后会出现方型 波 方型波后应出现2个波(正 常) 出现多于或少于2个波(不 正常)代表传感器不正常传感器不正常 1) Identifying the Resonant Frequency Paper Speed : 25 mm/s Distance between 2 ampl

13、itude : 1.5 mm Resonant Frequency (Natural Frequency) : 25 / 1.5 = 17 2) Identifying the Damping Coefficiency A2 = 3 mm; A1 = 7 mm Damping Coefficiency : A2 / A1 = 3 / 7 = 0.4 1.5 Determining for Optimal Damping For HR 120 bpm, NF should 20 For HR 180 bpm, NF should 30 8 a)脉搏速度和节奏 观察脉搏变化: 心动过缓, 心动过速

14、, 心律失常 2) 脉搏脉搏 b)脉搏量和脉象 比较两边脉冲量的差异 评估脉象: 上冲程速度 顶峰的持续时间 下冲程速度 正常的脉搏压: 40 mmHg 脉搏量和脉 象的变化 脉搏量和脉象的改变或 可以反映心输出量的 改变: 小而弱之脉(SV下跌) 大而强之脉(SV增加) 双峰脉(心瓣回流) 交替脉(心衰) 二联脉(早搏) 奇异脉(心包填塞) 颈静脉(JVP)压提供了一个估计 的右心房压力（RAP）或中央静 脉压CVP). 高 JVP 高血容，心衰 低 JVP 低血容 方法 45度角的半坐卧姿势 将病人的头转至其左边 从锁骨上评估颈静脉脉搏 3)颈静脉充填 (Jugular venous pr

15、essure, JVP) 颈静脉怒张 以鎖骨作“0”点, 把 量 度 到 之 JVP + 5cm 颈静脉塌埳 JVP不明显 =低CVP 3) 颈静脉充填 (Jugular venous pressure, JVP) CVP反映右心回血填充压力 CVP =平均右心房压 高 CVP 高血容，心衰 低 CVP 低血容 正常范围 3-8 mmHg (4-11 cmH2O) 中央静脉压(CVP) 9 量度 CVP 标志点(上腔静脉进 入右心房位置) 4th ICS 中腋下线 量度CVP的体位 量度CVP时, 应采用病者平时所 处于的位置量度,否 则参数不准确 CVP出现负值出现负值 低血容+呼吸幅度较大

16、 在ICU把CVP接上监护仪可以看到的axvy波型 a =心房收缩 x =心房舒张 v =心房充填 y =心房排空 CVP = a + x 2 CVP = (a + x) 2 ; 并在病人呼气时量度. 继续输液 评估病者再决定是 否输液 停止输液 补水后看补水后看CVP反应反应 1 mmHg = 1.36 cmH2O CVP 3-8 mmHg (4-11 cmH2O) 10 组织灌注足够: 四肢温暖 微血管充塡时间 0.5 ml/ KgBW / Hr 4) 组织灌注 评估: 留意: 酸碱度, BE及乳酸 的改变 当组织灌注不足时，细胞会进行无氧代谢，产生乳酸 5) 酸碱度pH, BE及乳酸 心排量下降 组织灌注不足 (组织进行无氧代谢，导致乳酸释放) 血清乳酸增加，引致酸中毒 正常