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1、骨与关节外伤骨与关节外伤骨与关节外伤骨与关节外伤 影像诊断的注意点影像诊断的注意点影像诊断的注意点影像诊断的注意点 南京医科大学第一附属医院 王德杭 骨折骨折 骨折总论 骨折是指骨的连续性中断，包括骨小梁和或 骨质的中断 根据作用力的方式和骨本身的情况，骨折可分 为： 创伤性骨折 疲劳性骨折 病理性骨折 骺板骨折 创伤性骨折创伤性骨折 直接或间接暴力引起正常骨的骨折 骨折类型： 骨折线形态: 横行骨折 斜行骨折 螺旋骨折 粉碎性骨折 压缩性骨折 凹陷性骨折 青枝骨折 检查方法检查方法 首选X线平片：正侧位片，切线位片等 CT：复杂部位，小骨块，多幅重建和三 维重建 MRI：更敏感，骨挫伤，肌腱
2、韧带损伤， 软骨损伤，新鲜和陈旧性损伤的区别 超声成像：对关节软骨、肌腱、韧带及 软组织的病变的定位、定量有较高的应 用价值，但对骨骼检查有较大的限度 Headline SOMATOM Emotion 16 33 sec for 1205 mm 16 x 0.6 mm Pitch 1.15 Rotation 0.6 sec 130 kV 120 effective mAs Courtesy of Jiangsu province people hospital / Nanjing, China Headline SOMATOM Emotion 16 8.5 sec for 102 mm 16
3、x 0.6 mm Pitch 1.2 Rotation 0.6 sec 130 kV 77 effective mAs Courtesy of Jiangsu province people hospital / Nanjing, China Headline SOMATOM Emotion 16 53.8 sec for 318 mm 16 x 0.6 mm Rotation 1.0 sec 130 kV 123 effective mAs Bone removal Courtesy of Jiangsu province people hospital / Nanjing, China M
4、RI检查检查 由于对软组织结构的显示具有独特的优 势，MRI在骨关节系统的应用日益广 泛，在关节软骨、半月板、韧带及肌腱 的损伤，骨髓水肿，骨挫伤，隐匿性骨 折，新鲜和陈旧性损伤的区别等方面， 成为首选检查方法。 Ultra- High Resolution 3T T1 VIBE 3D with Isotropic 0.4 mm3 T1 3D VIBE water excitation TA 5:44, eff. SL 0.4 mm, matrix 512, partitions 112, FoV 100 mm MRI检查检查 平扫 自旋回波和快速自旋回波的T1WI和T2WI为基本扫描 序列，
5、脂肪抑制T1WI和T2WI也是常用的序列。高场 MR的软骨测量。 增强扫描 关节造影（直接法、间接法） 弥散成像、灌注成像、MR波谱 三维重建 Ultra- High Resolution 1.5T T2 DESS with isotropic 0.7 mm T2 3D DESS coronal isotropic necrosis, PAT 2 with GRAPPA eff. SL 0.7 mm, partitions 104, matrix 576, FoV 340 mm, Sagittal MPR of T2 3D DESS Courtesy Dr. Tallal C. Mamisch
6、 exclusive 腰椎矢状位 T1WI,T2WI 易漏诊误诊的骨折 肋骨骨折 胫骨平台骨折 胫骨远段骨折合并腓骨近段骨折 股骨颈嵌入性骨折 环枢椎骨折 青枝骨折 骨骺分离 骨挫伤 病理性骨折 疲劳骨折 创伤性骨折经过线检查后绝大多数病例可以诊 断，但也有极少数病人因各种原因而线诊断困 难。此时，应注意以下几点： 亲自检查病人，注意压痛点的部位 照对侧部位比较 强调不典型骨折线的仔细观察，这是漏诊、误 诊的主要原因 对于临床症状、体征典型而线平片未见异常 者或骨性结构重迭的部位，应做CT或MRI检查。 骨 挫 伤 骨盆骨折骨盆骨折 骨盆环完整的骨折 骨盆环一处骨折 骨盆环两处以上骨折 Hea
7、dline SOMATOM Emotion 16 8.5 sec for 102 mm 16 x 0.6 mm Pitch 1.2 Rotation 0.6 sec 130 kV 77 effective mAs Courtesy of Jiangsu province people hospital / Nanjing, China Headline SOMATOM Emotion 16 53.8 sec for 318 mm 16 x 0.6 mm Rotation 1.0 sec 130 kV 123 effective mAs Bone removal Courtesy of Jian
8、gsu province people hospital / Nanjing, China 骨折端的嵌入： 嵌入性骨折 胫骨不完全骨折 距骨挫伤，腱鞘囊肿距骨挫伤，腱鞘囊肿 膝内侧不稳PWI fat 安全带骨折（安全带骨折（Chance 骨骨 折）折） 车祸 脊椎中后柱骨折 7岁 5岁 肱骨外上髁骨骺损伤 骨骺损伤骨骺损伤 S-H 外髁骨折21月 内上髁骨折13岁 10岁,男,急性胫骨远侧生长板及骺 端骨折GRE fatS- H 3级损伤 A 冠状位质子 像见 局部软骨缺失。B 矢状位质子像见软骨不 连续。 病理性骨折病理性骨折 先有骨的病变，强度下降，轻微的外力 也可引起骨折 疲劳骨折（应力
9、骨折）疲劳骨折（应力骨折） 韧带和肌腱损伤韧带和肌腱损伤 膝关节 肩关节 踝关节 肘关节 交叉韧带损伤-完全撕裂 v直接征象 韧带的连续性中断，韧带扭曲，呈波浪 状改变；交叉韧带内形成假瘤 T2WI呈弥漫性高信号。 v间接征象：胫骨平台损伤；胫骨前移或 后移等等。 前 交 叉 韧 带 完 全 撕 裂 前 交 叉 韧 带 完 全 撕 裂 韧带损伤伴撕脱骨折 后交叉韧带撕 裂伴撕脱骨折 交叉韧带损伤-部分撕裂 v韧带内信号异常，但仍可见到连续完整 的纤维束；韧带变细；在某个序列见到 韧带撕裂的征象，在其他序列则表现为 正常。 v合并有其他韧带、半月板和骨软骨的损 伤。 前 交 叉 韧 带 部 分
10、撕 裂 侧副韧带损伤 v冠状位显示最佳。 vMRI可表现为皮下水肿、出血，韧 带内异常信号，和/或韧带连续性 中断。 缝匠肌 半腱肌 半膜肌 股薄肌 深筋膜 内侧副韧 带浅层 内侧副韧 带深层 髌骨内侧 支持带 内侧副韧带损伤 解剖 内侧副韧带损伤 内侧副韧带撕裂后，内侧支持带松弛 内侧副韧带损伤 股骨附着点断裂 外 侧 副 韧 带 损 伤 损伤损伤AT MRIAT MRI 正常正常AT MRIAT MRI AT损伤 * * MRIMRI显示正常显示正常PTTPTTMRIMRI显示显示PTTPTT损伤损伤 PTT(PTT(胫骨后肌腱胫骨后肌腱胫骨后肌腱胫骨后肌腱) )损伤损伤损伤损伤 踝关节外
11、侧副韧带损伤 内侧韧带损伤的内侧韧带损伤的内侧韧带损伤的内侧韧带损伤的MRIMRI表现表现表现表现 正常正常MRIT1WIGE- STIR * * 肩袖损伤 髌韧带损伤髌韧带损伤 v常由直接暴力引起。撕裂常位于髌骨下 极附着处。 vMRI表现： 部分撕裂表现为韧带内信号升高影，但 韧带的连续性未中断。 完全撕裂表现为韧带的连续性中断，断 端呈弥漫性长T1长T2改变。髌骨抬高， 韧带呈波浪状改变。 髌韧带撕裂髌韧带撕裂 髌韧带不全撕裂髌韧带不全撕裂 （髌骨下极附着处）（髌骨下极附着处） 肌腱损伤 慢性劳损性损害 正常低信号肌腱消失，T2WI 上为高信号 肱骨外上髁炎（网球肘）肱骨外上髁炎（网球肘
12、） 半月板内水分子正常被吸附在大分子 物质上，如胶原纤维。此时水分子运动 受限，所以无信号。当退变时，胶原纤 维微小的撕裂导致结合水分子的游离度 增加，T2值升高，因此产生信号。半月 板内MRI高信号影的大小、形态以及是否 延及半月板上下缘等各种变化类型与半 月板病理改变密切相关，目前多采用三 级分类法 。 半月板损伤半月板损伤 半月板损伤半月板损伤 根据信号、形态、与半月板关节面的相对关系 分为： v级：表现为灶性圆形或椭圆形高信号，不与 关节面相接触。 v级：水平线样高信号，可延伸至半月板的关 节囊缘。 v级：高信号达到半月板的关节面。 级 M 级 M III级撕裂（a 级） M III级
13、撕裂（b级） 分型：根据撕裂的形态，半月板撕裂可分为 以下几种类型。从三角形截断面来看，撕 裂分为垂直撕裂和水平撕裂。垂直撕裂是 急性外伤时最典型的撕裂，而水平撕裂是 退行性变时常见的撕裂，有时两种形态共 存，呈多形性撕裂。 垂直撕裂 T1WI M 水 平 撕 裂 T2*WI 多形性撕裂 根据半月板的表面形态，撕裂可以分为纵 形和横形（或放射状）撕裂。纵形撕裂与 半月板边缘平行沿着半月板延伸,横形撕裂 指撕裂垂直延伸至半月板边缘,当撕裂线与 游离缘成角时称为斜形撕裂。 桶柄样撕裂：是一种垂直纵形撕裂，其 内部的碎片（柄）移向膝关节髁间切迹。 这是一种继发于急性外伤后的典型撕裂， 通常发生于内侧
14、半月板。桶柄样撕裂时， 半月板体部正常的“蝴蝶结”的表现消失，其 周围部（桶）可表现为缩小的三角形,形成 小半月板。 AB 垂直纵向撕裂 M 横形撕裂或称放射状撕裂，其撕 裂线只有垂直型而无水平型，多见 于外侧半月板体部。横向撕裂线可 从半月板的游离缘直达囊缘，矢状 面和冠状面像通常只有1-2个层面显 示高信号的撕裂线，若撕裂线与层 面平行则可能漏诊。 斜行撕裂斜向撕裂介于横向和纵向撕裂，其撕裂 线从半月板游离缘斜向弯入，呈现鹦鹉嘴样改变。矢 状面像显示撕裂斜行，延及上下关节缘或一侧关节 缘，形成以前部或后部为基底的瓣样结构。 M A B 桶柄样撕裂内侧较外侧多见。半月板首先是纵向撕裂，主要 是垂直型，若撕裂线内侧的半月板碎片向内移位，形成类似桶柄形 态。矢状面像上半月板体部失去正常的双凹镜形态，前后角萎缩或 截断并见信号改变，在近髁间嵴层面见低信号的半月板碎片。冠状 面像上半月板分为两个部分，原位部分（桶）明显萎缩，向内移位 半月板碎片（柄）位于髁间棘旁。 M 柄 桶 柄 桶 柄 M
