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1、社区获得性肺炎,刘捷克,太和县中医院集团界首市中医院,基本信息,姓名：李赛赛,性别：男,年龄：25岁,发病季节：冬至,职业：电子厂工人,户籍：本地,主诉：发热半月余 现病史：患者半月前受凉后出现发热，最高体温38.2，无畏寒寒战，无四肢酸痛，无头晕头痛，无恶心呕吐等不适，伴有咳嗽，为刺激性干咳，偶有咳痰，痰白粘，不易咳出，无痰中带血等。于当地卫生院治疗（具体方案不详）1天后，外出务工（3天），期间自觉持续低热，无明显规律性，多次测体温均为37.4，有夜间盗汗2次，稍感倦怠乏力，无午后潮热，12.13于界首市人民医院就诊，查胸片示：支气管感染，予“左氧氟沙星片”,病史简介,“肺力咳合剂”口服后，
2、咳嗽、咳痰较前好转，仍有持续低热，体温仍波动在37.4。昨于界首市人民医院复诊，查胸部CT提示：双肺感染，为明确病因，特来我院门诊就诊，现为求进一步诊治，门诊拟“肺部感染”收入我科。追问病史，发病来曾于防疫站行痰找抗酸杆菌3次，均阴性。病程中饮食可，夜眠一般，二便如常，近三月体重下降约3斤。,体格检查,既往史、个人史及家族史,既往体健，否认“高血压”、“糖尿病”、“冠心病”、“慢性支气管炎”及“肺结核”等病史。有吸烟史3年，每天3-4支，目前戒烟中。否认酗酒史。,体格检查,T37.3 P64次/分 R20次/分 BP110/70mmHg 神清，精神可，口唇不绀，颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，未闻
3、及明显干湿啰音。心率：64次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹软，肝肋下未及，剑突下压痛（-），双下肢无水肿，NS（-）。,辅助检查,2016-12-12,界首市人民医院胸片示：支气管感染,2016-12-20,界首市人民医院胸部CT示： 双肺感染,2016-12-12,12-20胸部CT (2-4层面),胸部CT（5-8层面）,初步诊断,支气管肺炎,辅助检查,2016-12-22,我院血常规+CRP： WBC 3.28*109/L 、NE% 38.7% 、RBC 3.83*1012/L 、HB 140 g/L、PLT 227*109/L、超敏C反应蛋白 0.5 mg/L、CRP 5.0 mg/
4、L；,2016-12-24,复查血常规+CRP： WBC 3.62*109/L、NE% 43.7% 、RBC*3.55*1012/L 、HB 133.00 g/L、PLT 208*109/L、C-反应蛋白 5.0 mg/L,RBC减少（慢性感染？脾亢？）,辅助检查,2016-12-22,血沉： 17.00 mm/h,2016-12-24,血沉：11.00 mm/h；,辅助检查,PPD试验,12-23（第3天）阴性；12-25（第5天）弱阳性；,T-SPOT,未回,肝肾功能、电解质、尿常规、大便常规均未见明显异常。（12.22）痰找抗酸杆菌（-）；痰培养（-）。心电图正常。,2016-12-23
5、心电图,长期医嘱（12.21-12.25）,0.9氯化钠注射液 100ml 头孢他啶 2g ivgtt bid,0.9氯化钠注射液 2ml 氨溴索 15mg 糜蛋白酶 4ku 雾化吸入 bid,复方甲氧那明胶囊 25mg po tid,0.9氯化钠注射液 250ml 清开灵注射液 30 ml ivgtt qd,临时医嘱（12.21-12.25）,45%,75%,20%,反思,1、该病例诊断是否合理 2、用药是否规范 3、肺部感染与肺炎的区别 4、肺炎的分类 5、是否进一步跟进痰找抗酸杆菌，以明确是否有肺结核,发散与循证,（明确几个定义及参考中国成人CAP诊疗指南（2016）,肺部感染：指发生在
6、肺实质（指肺内各级支气管及其终端的肺泡结构，即与肺内空气接触的腔隙和管壁）或肺间质（包括结缔组织及血管、淋巴管、神经等，为肺泡间、终末气道上皮以外的支持组织）的炎症性疾患。生物性致病因子、过敏以及物理、化学因素均可引起肺炎。生物性致病因子的感染途径可为气源性、血源性、或淋巴源性，在肺内沿支气管肺泡系蔓延（经支气管、孔氏孔、兰勃管）。病变以腺泡、肺小叶、肺段或肺叶为单位。1.由细菌、病毒、真菌或原虫等致病微生物引起 2.感染途径：最常见来自气道，其它可以来自膈肌、纵膈。,肺炎：肺炎是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症。可由细菌、病毒、真菌、寄生虫等致病微生物，以及放射线、吸入性异物等理化因素引起。,
7、肺炎分类 按解剖、病因或患病环境分类，也可按病程分为急性肺炎、迁延性肺炎、慢性肺炎（8版教科书未提及 ）,1.大叶性（肺泡性）肺炎 2.小叶性（支气管性）肺炎 3.间质性肺炎,按解剖,按病因,细菌性肺炎 非典型病原体所致肺炎（军团菌、支原体、衣原体） 病毒性肺炎 肺真菌病 其他病原体所致肺炎（立克次体、弓形体、寄生虫）理化因素所致肺炎（放射性损伤所致放射性肺炎、反流性食管炎引起的胃酸吸入所致的化学系肺炎，对吸入或内源性脂类物质产生严重反应的类脂性肺炎）,按环境,1.CAP,1、CAP 指在医院外罹患的感染性肺实质炎症（含肺泡壁，即广义上的肺间质），包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜
8、伏期内发病得到肺炎。 社区获得性肺炎的病原主要涉及细菌、支原体、衣原体和病毒4大类。就细菌病原来说，社区获得性肺炎，除结核杆菌和军团菌可直接通过飞沫将菌吸入到肺实质，假单胞菌可直接定居于气管外，其余均为通过吸入来自自体咽喉部的感染因子而获得的。临床较为常见的社区获得性肺炎的细菌病原是肺炎链球菌、结核分枝杆菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、克雷伯杆氏菌和卡他摩拉克菌等。社区获得性肺炎的病毒病原有甲、乙型流感病毒，1、2、3型类流感病毒，呼吸道合胞病毒和腺病毒等。其他微生物病原有肺炎支原体、肺炎衣原体和鹦鹉热衣原体等。,2.HAP,CAP的诊疗思路,如何确定肺炎诊断,首先必须把肺炎与呼吸道
9、感染区别开来。呼吸道感染虽有咳嗽、咳痰和发热症状，但有特点，上、下呼吸道感染均无肺实质浸润，肺部X线检查可做鉴别。其次与其他类似肺炎的疾病区分开来。如：肺结核；肺癌；肺血栓栓塞症；非感染性肺部浸润（间质肺、肺水肿、肺不张、肺血管炎）。,1、社区发病。 2、肺炎相关临床表现,CAP诊断标准,1）新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病加重，伴或不伴脓痰/胸痛/呼吸困难/咯血；,2）发热,3）肺实变体征和（或）闻及湿啰音；,4）外周血白细胞10109/L或小于4109/L，伴或不伴细胞核左移。,3、胸部影像学检查显示新出现的斑片状浸润影、叶/段实变影、磨玻璃影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。 符合1、
10、3及2中的任何一项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性非间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断。,CAP严重程度评估,1、如果处于院外或不方便进行生化检查的医疗机构，推荐CRB-65，即意识障碍、呼吸、血压及年龄是否超过65岁，具体评分每项1分： 意识障碍； 呼吸频率30 次/min； 收缩压90 mmHg或舒张压60 mmHg； 年龄65岁。评分： 0分:低危，门诊治疗；1-2分：中危，建议住院或严格随访下院外治疗； 3分：高危，应住院治疗。 2、CURB-65以其简洁、敏感性高，易于临床操作而较为常用，与CRB-65相比，多一项尿素氮7 mmo
11、n/l，其余相同。平复死亡风险时每项1分： 0-1分低危，原则上门诊治疗； 2分中危，建议住院或严格随访下院外治疗； 3-5分高危，应住院治疗。3、此外还有PSI评分、CURXO评分及SMART-COP评分。4、重症CAP诊断标准（1）主要标准： 需要气管插管性机械通气治疗； 脓毒症休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗。（2） 呼吸频率30 次/min； 氧合指数250 mmHg； 多肺叶浸润； 意识障碍和（或）定向障碍； 血尿素氮 ； 收缩压90 mmHg需要积极的液体复苏。符合以上1项主要标志或3项次要标准可诊断重症CAP。,CAP病原学诊断方案选择,确定病原体的方法,1、痰培养 2
12、、经纤维镜或人工气道吸引(受口腔部细菌污染的机会较咳痰少) 3、防污染样本毛刷 4、支气管肺泡灌洗 5、经皮细针吸检和开胸肺活检 6、血和胸腔积液培养 7、尿抗原试验（军团菌和肺炎链球菌抗原） 8、血清学检查（测定特异性IgM抗体滴度，支、衣原体、嗜肺军团 菌和病毒感染等，多为回顾性诊断）,方法虽多，但仍有高达40%-50%的肺炎不能确定致病菌,经验性治疗,1、首剂抗感染药物争取在诊断CAP后尽早使用的同时进行鉴别诊断。 2、门诊轻症CAP，尽量使用生物利用度好的口服抗感染药物治疗。 3、对于需住院治疗的CAP患者推荐单用-内酰胺类或联合多西环素/大环内酯类或单用呼吸喹诺酮类。与联合用药相比，
13、呼吸喹诺酮类单药治疗不良反应少且不需要皮试。 4、对于需入住ICU的无基础病青壮年重症CAP患者，推荐青霉素类/酶抑制剂复合物、三代头孢菌素、厄他培南联合大环内酯类或单用呼吸喹诺酮类静脉治疗，老年或有基础病者推荐联合用药。 5、对有误吸风险的CAP患者优先选择氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸、莫西沙星、碳青霉烯类有抗厌氧菌活性的药物，或联合甲硝唑、克林霉素等。 6、年龄 65岁或有基础疾病的住院CAP患者，应进一步评估ESBL感染风险，高风险患者经验性治疗可选择头霉素类、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦或厄他培南等,7、对于怀疑病毒感染者，应积极抗病毒治疗，不必等病原学检查结果，同时应
14、注意继发细菌感染的可能。 8、抗感染治疗一般可于热退2-3天且主要呼吸道症状明显改善后停药，但应视病情严重程度、缓解速度、并发症以及不同病原体而异，不必以肺部阴影吸收程度作为停用药物的指征。 通常轻、中度CAP疗程5-7天，重者适当延长； 非典型病原体疗程延长至10-14天； 金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌或厌氧菌等容易导致肺组织坏死，疗程可延长至14-21天。 9、获得病原学结果后，进行有针对性的抗感染治疗，即目标性治疗。,辅助治疗,1、 监测血氧，出现低氧血症者推荐鼻导管或面罩吸氧以维持血氧饱和度在90%以上。2、对于急性呼吸衰竭，尤其合并COPD者，建议采用无创通气（NIV）。
15、3、 存在ARDS者建议气管插管后，采取小潮气量机械通气，重症CAP合并ARDS，常规机械通气不能有效改善时，可考虑体外膜肺氧合（ ECMO ）。 4、糖皮质激素 降低合并感染性休克CAP患者的死亡率；推荐琥珀酸氢化可的松200mg/d，感染性休克纠正后及时停药，用药一般不超过7天,重症肺炎的诊断标准,符合下列1项主要标准或3项次要标准者可诊断为重症肺炎，需密切观察，积极救治，有条件时收住ICU治疗。,主要标准： （1）需要气管插管行机械通气治疗； （2）脓毒症休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗。 次要标准： （1）呼吸频率30次min; （2）氧合指数250 mmHg（1mmHg=0.133kPa）； （3）多肺叶浸润； （4）意识障碍和（或）定向障碍； （5）血尿素氮7.14 mmol/L； （6）收缩压90 mmHg需要积极的液体复苏,YOUR TITLE,Add your text and write down your ideas here thank you,THANKS,Have a nice day!,
