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1、1,骨科糖尿病患者的护理,2,随着人们的生活水平的提高，糖尿病的发病率逐年上升，骨折病人合并糖尿病也越来越多。因糖尿病人自身抵抗力低下，常并发有全身微血管和神经系统疾病，手术风险大，术后并发症多，其发生率约为17.2%。因此，加强对糖尿病患者的围手术期护理是十分重要的,3,一、概念 定义：糖尿病（diabetes mellitus）是一种由于胰岛素分泌不足和/或胰岛素作用缺陷所导致的糖、脂肪和蛋白质代谢障碍，而以慢性高血糖为特征的多病因性的代谢性疾病。 长期的高血糖及伴随的蛋白、脂肪代谢异常，会引起心、脑、肾、神经、血管等组织结构和功能的异常，甚至会造成器官功能衰竭而危及生命。,4,二、糖尿病
2、的分类(Classification),1型糖尿病（type 1 diabetes mellitus,T1DM）,2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus,T2DM）,妊娠糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM） 其他特殊类型糖尿病,5,临床表现 （一）代谢紊乱症候群 1. 典型症状：“三多一少”，视力模糊； 皮肤瘙痒：由于高血糖和末梢神经病变导致。 女性外阴搔痒 其他：四肢酸痛、麻木、腰痛、阳痿等 2. 多数病人起病隐袭，无明显症状，以并发症或伴发病就诊 3. 反应性低血糖 4. 围手术期发现血糖高 5. 健康体检发现血糖高,6,多尿,
3、7,（二）并发症,糖尿病酮症酸中毒 高渗性非酮症糖尿病昏迷 感染,慢性并发症,糖尿病大血管病变 糖尿病微血管病变 糖尿病神经病变 糖尿病足,急性并发症,8,实验室检查 1.尿糖测定： 肾糖阈当血糖达到810mmol/L，尿糖阳性。 阳性是诊断糖尿病的线索，但尿糖阴性不能排除糖尿病的可能 2.血糖测定： 正常空腹血糖范围为3.96.0 mmol/L。 是诊断糖尿病的重要依据，并可用于判断病情和控制情况。,9,3、OGTT（口服葡萄糖耐量试验） OGTT: 当血糖高于正常范围而又未达到诊断标准或疑为糖尿病时，需进行口服葡萄糖耐量试验（OGTT）。 准 备：试验前 3 天每日进食碳水化合物200 g
4、 禁食10 小时以上 无水葡萄糖：成人 75 g ，儿童 1. 75 g / Kg 方 法： 将75 g 葡萄糖溶于250300ml中，5 分钟内饮完，分别于服糖前和服第一口糖后 2 小时取静脉血测定血糖水平 其它：静脉葡萄糖耐量试验（IVGTT）,10,糖尿病的治疗,原则：早期治疗、综合治疗、治疗措施个性化,目的： 使血糖达到或接近正常水平 纠正代谢紊乱 消除糖尿病症状 防止或延缓并发症 延长寿命，降低死亡率,五架马车,健康教育,饮食治疗,运动治疗,药物治疗,血糖监测,11,磺酰脲类 格列奈类 双胍类 噻唑烷二酮类 -糖苷酶抑制剂,口服降糖药分类,促胰岛素分泌剂,胰岛素增敏剂,12,口服降糖
5、药物的应用原则,肥胖患者：可选用双胍类及-葡萄糖苷酶抑制剂或噻唑烷二酮类 非肥胖患者：可首选促胰岛素分泌的药物 如果使用一种药物血糖控制不满意，可以联合使用另一类药物 对于65岁以上的老年人，在使用半衰期长的口服降糖药时，应注意低血糖的发生 从最小剂量开始，逐渐增加到合理剂量,13,服用口服降糖药的注意事项,注意预防低血糖，及时发现和处理低血糖 注意与其它药物的相互作用（受体阻断剂、钙拮抗剂） 告知病人口服降糖药是非根治性的，需要与饮食、运动等相配 口服降糖药不能使血糖达标时，应尽早开始胰岛素治疗 告知病人要相信科学，不能相信广告和江湖游医的偏方，一定要依照医务专业人士的指导或处方而服用药物,
6、14,如何预防口服降糖药的副作用,遵从医生处方，按时服药，定时进食，不可任意增减药量或变换药物 发生下列情况时应注意监测血糖： 调整药物剂量时 更换药物种类时 服药后出现不良反应时 可能出现低血糖症状时 如有可能，每半年检查一次肝功能,15,口服降糖药物护理,1、观察药物不良反应 2、观察病人血糖、尿糖、尿量和体重的变化，评价药物疗效和药物剂量。 3、指导患者按时进餐,16,药物不良反应,磺脲类低血糖反应，其他有胃肠道反应，偶有药物过敏如皮肤瘙痒和皮疹 。餐前半小时服 格列奈三餐前服 ,不进餐不服药 双胍类主要为胃肠道反应，偶有过敏反应。因双胍类药物促进无氧糖酵解，产生乳酸，在肝、肾功能不全、
7、休克或心力衰竭者可诱发乳酸性酸中毒。小剂量开始、餐中或餐后服用、使用肠溶制剂 -糖苷酶抑制剂主要副作用为胃肠反应，肠疾病与肠功能紊乱慎用，第一口饭中服用 噻唑烷二酮类主要不良反应为水肿，心衰者慎用，可能的肝功改变，需监测肝功，转氨酶增高2倍以上者禁用,17,胰岛素治疗的护理,1、准确执行医嘱 2、注射部位和方法 3、观察和预防胰岛素不良反应 4、治疗中检测血糖和尿糖的变化 5、教会病人自我注射胰岛素的方法，了解胰岛素不良反应及使用注意事项。,18,胰岛素治疗,胰岛素的主要作用,1）促进血中的葡萄糖进入细胞内,2）促进葡萄糖合成糖原或代谢供能,3）抑制糖原分解和糖的异生,4）抑制脂肪的分解,19
8、,适应症： 1 型糖尿病 糖尿病急性并发症 合并严重的感染、消耗性疾病、慢性并发症、急性心肌梗塞、脑血管意外 外科围手术期 妊娠与分娩 经饮食和口服降糖药治疗仍控制不良者 继发性糖尿病 制剂：,20,治疗措施,21,胰岛素的储存,避免日晒 2-8冷藏 不要冰冻,22,胰岛素注射部位-皮下,腹部- 吸收最快 大腿 上臂 臀部- 吸收最慢 * 注意经常更换注射部位,23,注射部位的轮换,间距2.5cm, (约两个手指的宽度) 不要在距脐部 5 cm的范围内注射胰岛素,24,同一部位多次注射的弊端,皮下脂肪硬结 影响美观 引起对注射的恐惧或抵抗 容易导致不正确的注射方法 影响胰岛素的吸收 可引起局部
9、皮疹、硬结，影响美观，引起不适症状。,25,正确的注射方法,正确选取注射器材 清洁双手 正确选取注射部位，并给予消毒（从内向外） 轻捏皮肤，以4590角刺入 注射完毕后等待10秒钟拔针 目前主张的注射方法为针与皮肤呈90角刺入，较瘦患者或儿童患者可适量减少注射角度。 刺入皮肤与拔针宜快，可减少疼痛,26,注射角度,儿童和消瘦成年人,正常体重成年人,肥胖成年人,45 角 腹部或大腿 捏起皮摺,90 角 腹部或大腿 捏起皮摺,90 角 大腿: 捏起皮摺 腹部: 不需捏皮摺,27,捏起皮肤注射：使用短细针头，尽可能保证正确皮下注射的有效方法,注射应保证在皮下注射，避免误入肌肉层，否则，胰岛素的吸收曲
10、线将不能与血糖吸收峰值相吻合，血糖波动大,28,注射至肌肉层的危害 加快胰岛素的吸收速度，导致体内血糖控制不稳定 增加疼痛感 注射至表皮层的危害 导致胰岛素渗出、疼痛或免疫反应,29,注意！,注射前一定要洗手 75%酒精消毒注射部位周围 510厘米待干 胰岛素笔的针头一次一换,30,胰岛素的保存时间,31,抽取瓶装胰岛素方法,1.洗干净手,2.将空气注入瓶中，将注射器及药瓶翻转过来，拉动针栓,3.用手指轻弹注射器，推动针栓，排除气泡,32,注意要点！,要点：先抽短效胰岛素，再抽中、长效胰岛素，原因在于中、长效胰岛素中含有鱼精蛋白锌，若先抽会污染瓶内的短效胰岛素,33,观察和预防胰岛素不良反应,
11、副作用 1. 低血糖反应与剂量过大、运动过度、饮食失调有关 交感神经兴奋表现：心悸、大汗、颤抖、饥饿、乏力等。 脑功能受损表现：行为异常、神志障碍，直至昏迷,甚至死亡 处理：口服15g左右的葡萄糖或糖果；或静脉推注50%GS40 100ml，必要时可重复；或胰高血糖素1mg肌注用于难以静脉输液的院外急救。 2. 局部过敏反应：注射部位瘙痒，荨麻疹样皮疹，可伴有恶心、呕吐、腹泻等胃肠道症状 3. 注射局部脂肪营养不良 其它：少数患者用药初期可出现轻度浮肿，视物模糊等,34,注意事项： 胰岛素不宜冰冻，使用期间宜放在室温20以下 使用时注意剂量换算及有效期 剂量必须准确，采用1ml注射器抽药 注射
12、部位应经常更换，以防局部组织硬化影响吸收，局部消毒应严密以防感染 两种胰岛素合用时应先抽正规胰岛素，后抽长效制剂，以免影响正规胰岛素的速效特性 注意低血糖的发生并告知防治方法,35,低血糖的反应及处理,病人教育 主要内容有教育病人知道发生低血糖的常见诱因，其一是胰岛素应用不当，主要见于应用胰岛素治疗的糖尿病病人，其中胰岛素用量过大是最常见的原因。 低血糖多发生在胰岛素最大作用时间内，如短效胰岛素所致低血糖常发生在餐后3小时左右；晚餐前应用中、长效胰岛素者易发生夜间低血糖。此外还见于注射胰岛素同时合用口服降糖药，或因运动使血循环加速致注射部位胰岛素吸收加快，或胰岛素种类调换如从动物胰岛素转为人胰
13、岛素时，或胰岛素注射方法不当，如中、长效胰岛素注射前未充分混匀，剂量错误等。其二是磺脲类口服降糖药剂量过大。其三是饮食不当，包括忘记或延迟进餐、进食量不足或食物中碳水化合物过低，运动量增大的同时未相应增加食物量、减少胰岛素或口服降糖药物的剂量以及空腹时饮酒过量等。按时按剂量服用口服降糖药或注射胰岛素，生活规律化，定时定量进餐，延迟进餐时，餐前应少量进食饼干或水果。运动保持恒定，运动前适量进食或适当减少降糖药物的用量。经常测试血糖，尤其注射胰岛素者及常发生夜间低血糖者。教会病人识别低血糖反应的表现，掌握自救的方法。,36,低血糖的症状,交感神经症状 心慌不适，烦躁不安，手心出汗等等。是因为低血糖
14、时体内出现了许多升高血糖的激素，也就是拮抗胰岛素的激素的升高导致了前述的症状。,中枢神经症状 反应迟钝，行为异常，思维障碍，昏迷等等，这些症状是因为低血糖时大脑能量供应障碍所致。,37,低血糖的临床分级,轻度 饥饿感、手抖、出汗（多冒冷汗）、心慌、面色苍白,中度 虚弱、头痛、混乱感、嗜睡、视物模糊、行为改变,重度 烦躁不安、癫痫或痉挛昏迷,38,低血糖的危害,1型糖尿病患者至少4%是死于低血糖,心血管系统功能,神经系统,社会活动（学习、就业等）,其它：眼睛、肾脏,39,低血糖的紧急处理,进食含糖食物：大多数低血糖病人通过进食含糖食物后15分钟内可很快缓解，含糖食物可为24块糖果或方糖，56块饼
15、干，一匙蜂蜜，半杯果汁或含糖饮料等。补充葡萄糖：静脉推注50%葡萄糖4060ml是紧急处理低血糖最常用和有效的方法。胰高血糖素及1mg肌注，适用于一时难以建立静脉通道的。,40,低血糖的预防,向糖尿病病人普及健康教育 饮食规律合理，避免过度控制主食，三餐定时定量，根据胰岛素和降糖药的作用时间按时进餐，必要时可加餐 限制酒精的摄入，杜绝空腹饮酒 运动要规律合理，避免空腹运动，餐后1-2小时运动为宜 加强血糖的监测 外出活动应结伴而行，随身携带糖果，饼干等,41,饮食护理原则,合理控制总热能，以达到或维持理想体重为宜 平衡膳食，选择多样化、营养合理的食物 提倡少食多餐，定时定量进餐,42,制定合理
16、的总热量,以个人饮食习惯为基础，结合病情、年龄、身高、实际体重、活动强度、季节、生长发育等情况制定总热量 成人：达到并维持理想体重 儿童：营养平衡保证生长发育的需要,43,三大营养素的热能分配比例,碳水化合物,脂肪,蛋白质,44,三大营养素的选择与注意事项,蛋白质的选择：每日蛋白质的摄入应占总能量的1020其中优质蛋白质应占30%50%。不主张吃素，希望每日能摄入100150 g瘦肉（包括禽类及鱼虾），1个鸡蛋（50 g左右），1袋奶（250 g），适量豆制品，用于补充优质蛋白质。日蛋白质的摄入应占总能量的1020。对处于生长发育的儿童或有特殊需要或消耗者如妊娠、哺乳、消耗性疾病、消瘦病人，蛋白质的比例可适当增加。,45,脂肪的选择：每日脂肪的摄入占总能量2025。目前提倡饱和脂肪酸:单不饱和脂肪酸:多不饱和脂肪酸=1:1:1
