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1、心力衰竭的护理查房,董雪明,病例简介,患者胡继周，男，76岁，以“发作性胸闷、气短4月，加重1周”之主诉入院，4月前患者于受凉后出现胸闷、气短，每次发作持续数分钟可缓解，夜间为著，可平躺，伴有咳嗽、咳痰粘稠、不易咳出，无发热、寒战、大汗淋漓、无头昏、黑曚及意识障碍，诊断为“冠心病”，含服丹参滴丸可缓解，一周来病情加重，胸闷、气短反复反作，逐渐出现夜间阵发性呼吸困难，不能平卧，常因气短而被迫坐起，甚至夜间不能入睡，双下肢水肿，体力活动明显受限，生活能自理，门诊以“心力衰竭 心功能级收住我科，发病以来，神志清，精神差，食纳夜休差，二便正常，无”结核、肝炎、高血压、糖尿病“史。,入院查体：T36.0
2、，P65次/分，R20次/分,BP120/70mmHg，神志清，步入病房，自动体位，查体合作，全身皮肤粘膜未见黄染及出血点。口唇无发绀，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线外0. 5 cm 处，未触及震颤及异常波动，心界向左下扩大，心率76次/分,律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双下肢轻度水肿。辅助检查：心电图示：房颤。初步诊断：慢性心力衰竭 心功能级 心律失常-房颤。,1、入院后给予抗血小板聚集、扩管、改善心功能、抗感染、改善循环、抑制心机重塑对症治疗。2、书面通知病重，告知患者家属可因严重心衰、心脏破裂、栓塞、恶性心律失常等并发症而猝死 。 3、经过抗血小板聚集、扩管、改善心功能、抗感染、
3、改善循环后好转后出院，指导患者出院后：按时服药，2、低盐低脂饮食，3、不适门诊随访。,心力衰竭基本概念,心力衰竭 （Heart Failure） 心力衰竭是指正常静脉回流下，心肌收缩力减弱或舒张功能障碍，心排血量减少，不能满足机体组织细胞代谢需要，引发血液动力学、神经体液的变化，从而出现一系列的症状和体征。根据心力衰竭的发展过程，可分为急性和慢性心力衰竭，又有根据心脏收缩、舒张功能障碍，分为收缩性心力衰竭和舒张性心力衰竭。,病因,心力衰竭的根本问题是心脏泵血功能下降。引起心脏泵血功能下降的原因是多方面的，归纳起来不外乎是心肌收缩和 / 或舒张功能障碍和心脏负荷长期过重及心室充盈受限。 常见心力
4、衰竭的基本病因 各种病因如：病毒、细菌、重金属中毒、严重持续的缺血可导致心肌细胞的坏死；缺血、毒性物质、自由基、细胞因子等可通过促凋亡基因导致心肌细胞过度凋亡。见于弥漫性心肌病变，如：心肌炎、心肌病、严重心肌梗塞等。,诱因,（一）、感染 各种感染尤其是呼吸道感染是诱发心力衰竭的重要因素。感染可通过多种途经增加心脏负担和/或妨碍心肌的舒缩功能。 （二）、心律失常 心律失常既是心力衰竭的原因，也是心力衰竭的诱因。尤其以 心房纤颤、室性心动过速、室性纤颤等快速型心律失常为多见。 （三）、妊娠与分娩 妊娠、分娩诱发心力衰竭的原因：妊娠期血容量增多，至临产期可比妊娠前增加 20% 以上，特别是血浆容量增
5、加比红细胞增加更多，可出现稀释性贫血，加上心率增快和心搏出量增大，使机体处于高动力循环状态，心脏负荷加重。分娩时由于精神紧张和疼痛的刺激，使交感 - 肾上腺髓质系统兴奋，一方面回心血量增多，增加了心脏的前负荷；另一方面外周小血管收缩，射血阻抗增大，使心脏后负荷加重，加上心率加快使心肌耗氧量增加、冠脉血流不足，导致心力衰竭的发生。 （四）、水、电解质紊乱输液过多、过快输血、补液多。 （五）、其他 、临床治疗不当 劳累、紧张、情绪激动、精神压力过大、环境和气候，洋地黄用药安全窗很小，易发生中毒。,分类,按心力衰竭起病及病程发展速度分 1 急性心力衰竭（ acute heart failure ）
6、发病急骤， CO 在短时间内急剧减少，机体来不及充分发挥代偿功能，常伴有心源性休克（ cardiogenic shock ）。见于急性心肌梗塞 、严重心肌炎，也可由慢性心衰演变而来。 2 慢性心力衰竭 （ chronic heart failure ） 临床常见，发病缓慢，病程较长，心衰发生前机体有较长的代偿期，在此阶段病人心力衰竭症状往往不明显。随着疾病发展机体代偿能力逐渐丧失， CO 不能满足机体代谢需要，于是心力衰竭症状逐渐表现出来，心功能进入失代偿期。 常见于瓣膜病、高血压病及肺动脉高压等。,临床表现,1.左心衰竭 (1)呼吸困难，为左心衰竭最早出现和最重要的症状。最初仅发生于重体力劳
7、动时，称劳力性呼吸困难，随着病情的发展，可出现阵发性夜间呼吸困难。患者常在夜间熟睡时，突然憋醒，被迫坐起，可伴有阵咳，咯泡沫状痰或呈喘息状态。 (2)咳嗽和咯血，因肺泡及支气管黏膜淤血而引起，常于运动后或夜间加重。 (3)紫绀、倦怠和乏力，为心排血量降低的结果。 患者除了原有心血管疾病的体征之外，常有心尖搏动向左移位，搏动范围弥散。心浊音畀扩大。心事增快，心尖部可闻及舒张期奔马律。两肺底可听到湿罗音。严重心力衰竭时，可出现交替脉。 2.右心衰竭 (1)颈静脉怒张：为右心衰竭的早期表现。 (2)肝脏肿大伴压痛：肝颈静脉回流征(+)。由于肝淤血引起，晚期可并发心源性肝硬化，出现黄疽，腹水和肝功能损
8、害。 (3)水肿：以下肢可凹性水肿为明显。晚期可有全身水肿。 (4)各脏器淤血的表现：肾淤血致尿量减少;消化道淤血可引起食欲不振、消化不良、恶心、呕吐等。 3，全心衰竭：左、右心衰竭的临床表现同时存在。,慢性心力衰竭的实验室及其他检查：,一、X线 左心衰竭可显示心影扩大，上叶肺野内血管纹理增粗，下叶肺野血管纹理细，有肺静脉内血液重新分布的表现，肺门阴影增大，肺间质水肿引起肺小叶间隔变粗，在两肺下野可见水平位的Kerley氏B线。急性肺水肿，肺门充血显著，呈蝶形云雾状阴影。右心衰竭时可见上腔静脉扩张。 二、心电图 可出现左心室、右心室或左、右心室肥厚的心电图图形。 三、血流动力学监测 除二尖瓣狭
9、窄外，肺毛细血管楔嵌压的测定医学教|育网搜集整理能间接反应左房压或左室充盈压，肺毛细血管楔嵌压的平均压，正常值为0.8-1.6kpa（6-12mmHg），高于2kpa（15mmHg）者常提示有左心衰竭，高于4.8kpa（36mmHg）者，提示有即将发生急性肺水肿可能。中心静脉压正常值为0.588-1.176（6-12cmH2o），右心衰竭时，中心静脉压可增高。,慢性心力衰竭诊断要点,1、肺淤血、体循环淤血的临床表现。2、心脏病的体征。3、实验室及其他检查指标。诊断应包括基本心脏病的病因、病理解剖和病理生理诊断及心功能分级。,治疗原则,去除基本病因和诱因 心力衰竭的病因治疗在心力衰竭的预防中占有
10、重要的地位。若对引起心力衰竭的原发病能积极采取治疗措施，则可明显的改善预后。 对心力衰竭诱发因素的治疗。主要是积极控制或去除心内外感染病灶，纠正心律失常、电解质紊乱，避免过度劳累、情绪激动等。 减轻心脏负荷； 注意休息；适当使用镇静剂；控制饮食：包括进餐的种类、数量、次数、热量的控制、钠盐的限制等； 合理使用利尿剂； 合理使用血管扩张剂增加心脏收缩力，改善心功能。 中药的调理。,护理诊断,(一)心排出量减少 与心肌结构改变和或功能降低，通气直流比例失调致心排血量减少有关。 (二)气体交换受损 与肺循环淤血致气体弥散功能下降有关。 (三)活动无耐力 与机体氧需和氧供失衡、电解质失衡有关。 (四)
11、个人应对无效 与活动能力下降、生活方式改变、机体功能减弱和害怕死亡有关。,护理诊断,（五）恐惧Q望 与机体功0S减弱状态难以改变有关。 （六)性生活形态改变 与疾病影响有关活动无耐力,护理措施,1心输出量减少 （1)协助患者取半坐位或端坐休息，限制活动量。 （2)给氧 ，根据缺氧轻重调节氧流量。 （3)遵医嘱使用血管扩张剂，严格掌握滴数，注意用药的反应。 （4)密切观察病情变化：呼吸困难有无改 善，皮肤发绀是否减轻，血气分析结果 是否正常、药物疗效等。（5） 保持环境安静、舒适、安慰鼓励病人，保持情绪稳定，清淡易消化意饮食，少量多餐，避免过饱，勿用力排便。,2体液过多 （1）水肿的评估，准确纪
12、录出入量。 （2）饮食护理 低盐、高蛋白、易消 化饮食，告诉病人限制钠盐及加强营 养的重要性 （3)用药护理 遵医嘱使用利尿剂，观察用药后尿量、体重变化、水肿消退情况及副作用 （4）输液护理 （5）皮肤护理,护理措施,3、活动无耐力 1）评估心功能状态 2）根据心功能分级制定活动计划、督促病人循序渐进增加活动量。 3）活动过程中的监测如出现呼吸困难、胸痛、心悸、疲劳不适时停止活动，并作为最大活动指征。,护理措施,4潜在并发症 洋地黄中毒 1)、根据病人个体情况使用药物，教胡会病人测脉搏。2）、注意心电监护心率 变化。3)、做好中毒处理、立即停药、补钾、纠正心律失常。,洋地黄,临床表现胃肠道反应
13、 最早出现食欲不振，继之可出现恶心、呕吐，偶有消化道出血。 神经系统症状 头痛、乏力、失眠、抑郁、眩晕及幻觉等。 视觉异常 黄视、绿视、红视或视力模糊、闪光等。 心脏方面的表现 可诱发心律失常和加重心力衰竭。 常见的心律失常为：室性早搏，常呈二联、三联律。,）用药注意事项： 易中毒病人：老年人，冠心，重度心衰，低钾低镁，肾功能减退，密切观察 毒性 不宜合用的药物：奎尼丁，普罗帕酮（心律平），维拉帕米（异搏定）钙剂，胺碘酮可增加 给药注意：遵医嘱，监测脉搏心律 心电图脉搏60次/分或节律不规则应停药并告诉医生，必要时监测血清地高辛浓度,对于使用洋地黄类药物的注意事项,给药前要仔细了解病人的基本临
14、床资料如年龄、症状、体征、血电解质、肝肾功能、心电图表现、体重、脉搏、心率和心律(记录一分钟的脉率和心率)；用药后，每天观察心力衰竭症状和体征改善情况，记录出入量，注意脉搏和心电图的变化；观察是否出现洋地黄中毒的临床表现，每次给药前测量心率和心律，如果成人心率低于60次份，儿童低于100次份，或出现心律失常，高度警惕洋地黄中毒；识别易导致洋地黄药物中毒的因素；教育并鼓励病人自我检测，记录脉搏、尿量和体重变化，有异常反应及时报告医务人员；严格按处方服药，最好在每日同一时间给药和服药，避免漏服或因漏服而加服。 1给药时应注意不宜与钙剂 硝苯地平 抗甲状腺药物同用,以免增加毒性 2每次给药前应做到询
15、问病人有无胃肠道和神经系统的症状,并测量心率和心律的变化,若病人心率60次/分或突然明显增快 节律由规则变为不规则或由不规则变为规则,应考虑为洋地黄中毒,暂缓给药并及时与医生联系,作出相应的处理 3用药后注意疗效的观察 如出现心率减慢 呼吸困难减轻 尿量增加 体重下降等表示洋地黄治疗有效 4按医嘱定期监测心电图 血钾及血中地高辛浓度 5出现洋地黄中毒反应的病人遵医嘱立即停用洋地黄及排钾利尿剂 给予补充钾盐和纠正心率失常的药物 6使用洋地黄应严格按时 按医嘱计量给摇 7洋地黄用量的个体差异很大 8密切观察有无洋地黄中毒症状 主要表现为胃肠道反应如恶心 呕吐 腹泻 心脏反应如房室传导阻治等,健康教
16、育,住院期间健康教育： 休息、活动： 1、 在你剧烈活动时出现胸闷、心悸时提示心功能一级，就要避免参加剧烈活动，如爬山、跑步等。 2、 在你一般体力活动时，出现胸闷、心悸时提示心功能二级，就要限制体力劳动，增加休息时间。 3、 在你低于一般体力劳动时，出现胸闷、心悸时提示心功能三级，就要增加卧床时间，日常生活自理。 4、 在你卧床出现胸闷、心悸时提示心功能四级，就要绝对卧床休息，一切生活由他人照料。 5、 当出现明显呼吸困难、咳嗽、咳痰时，就要取半卧位或坐位休息。 饮食： 1、低热量易消化饮食。 2、少食多餐，每日5-6餐，特别要注意晚餐不宜过饱。 3、控制食盐量，心功能二级食盐量5g/日，心功能三级2.5g/日，心功能四级1g/日或忌盐（一个中号中华牙膏盖量为3g盐）。 4、适当控制水分，在尿量增多时，多吃桔子、香蕉、韭菜等含钾食物。 心理：请你保持情绪稳定，此病
