天津港812事故调查报告解读

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1、天津港“812”瑞海公司危险 品仓库 特别重大火灾爆炸事故 安技部 2016年4月1日 案案 例例 分分 析析 事故经过 2015年8月12日22时51分46秒，位于天津市滨 海新区吉运二道95号的瑞海公司危险品仓库运抵区 最先起火，23时34分06秒发生第一次爆炸，23时34 分37秒发生第二次更剧烈的爆炸。事故现场形成6 处大火点及数十个小火点，8月14日16时40分，现 场明火被扑灭。 事故造成165人遇难，8人失踪；304幢建筑物、 12428辆商品汽车、 7533个集装箱受损；已核定直 接经济损失68.66亿元人民币。 事故影响范围 严 重 受 损 区 东3公里 西3.6公里 南2.

2、5公里 北2.8公里 中 度 受 损 区 东3.42公里 西5.4公里 南5公里 北5.4公里 爆 炸 冲 击 波 东8.5公里 西8.3公里 8公里 北13.3公里 事故原因 直接原因 通过现场调查及技术分析认定，最初起火部位为瑞海公司危险品仓库运 抵区南侧集装箱区的中部； 通过排除人为破坏、雷击等外部，调取储存的危险货物数据及对比实验 ，认定最初着火物质为硝化棉； 起火原因：由于野蛮操作，在装卸作业中造成硝化棉包装破损，在高温 条件下（当天最高气温36，集装箱内温度可达65以上）硝化棉湿润 剂散失，出现局部干燥，加速分解反应，集装箱内热量不断积聚，硝化 棉温度持续升高，达到其自燃温度，发生

3、自燃； 爆炸原因：硝化棉局部自燃后火灾扩散，引燃周围集装箱内的其它危险 化学品，火焰蔓延到邻近的硝酸铵后发生第一次爆炸，爆炸当量约为15 吨TNT；受到集装箱火焰蔓延及第一次爆炸冲击波影响，23时34分37秒 发生了第二次更剧烈的爆炸，爆炸当量约为430吨TNT。 事故原因 瑞海公司存在的问题（瑞海公司存在的问题（10 条）条） 严重违反规划，未批先建、边建边经营危险货物堆场； 无证违法经营：在取得港口经营许可证和港口危险货物作业附证 前实际从事危险货物仓储业务经营两年多时间； 在不具备条件的情况下，以不正当手段获得经营危险货物批复； 违反集装箱港口装卸作业安全规程，违规存放硝酸铵； 严重超负

4、荷经营、超量存储，最大储存量超设计42.5倍； 违规混存、超高堆码危险货物，集装箱间距严重不足 违规开展拆箱、搬运、装卸等作业，没有安排专人现场监护， 对委托外 包作业安全管理严重缺失，在危险货物装箱、搬运过程中野蛮作业； 未按要求进行重大危险源登记备案 安全生产教育培训严重缺失，部分管理、操作人员无证上岗， 对危险品 防护知识缺乏了解 未按规定制定应急预案并组织演练；未履行与周边企业的安全告知书和 安全互保协议 事故原因 政府、部门及中介机构存在的问题政府、部门及中介机构存在的问题 违法违规审批许可违法违规审批许可 危险货物经营 建设项目规划、验收、设计、评审 安全评价、环境影响评价 招投标

5、 海关监管区 危险货物报关 质量监督 消防审查、验收 工商注册登记 经营范围审查 弄虚作假、违规审批 日常监管严重缺失日常监管严重缺失 未对无证经营、超范围经营予以查处 未督促进行重大危险源备案 对现场违章、违规作业问题未及时查处 和督促整改 防火督促指导不力 对违规建设项目没有予以制止 对中介机构监管不力 未对港区内特种设备、特种作业人员进 行日常监管 培训考核不规范，培训签到表代签、考 核试卷无评分标准、判分随意 执法文书等要件记录不齐全、不规范 疏于日常环境保护执法监管 事故原因 相关责任部门及中介机构相关责任部门及中介机构 7个 12个 6个 事故原因 对所属部门对所属部门存在存在的问

6、题失察失的问题失察失管管 天津市委、市人民政府 滨海新区党委、政府 交通运输部 海关总署 天津市公安局、公安局消防局、滨海新区公安局 天津市市场和质量监督管理委员会 天津市规划局 责任追究 公安机关对24名相关企业人员依法立案侦查并采取刑事强制措施 瑞海公司13人，中介和技术服务机构11人 违反刑法第135条重大劳动安全事故罪重大劳动安全事故罪：安全生产设施或者安全 生产条件不符合国家规定； 同时违反刑法第136条危险物品肇事罪危险物品肇事罪：违反爆炸性、易燃性、 放射性、毒害性、腐蚀性物品的管理规定 检察机关对25名行政监察对象依法立案侦查并采取刑事强制措施 正厅级2人，副厅级7人，处级16

7、人 交通运输部门9人（交委7人、海事1 人、交通运输部水运局1人)，海 关系统5人，天津港（集团）有限公司5人，安全监管部门4人，规划 部门2人 关于办理危害生产安全刑事案件适用法律若干问题的解释第14、 15条：滥用职权罪滥用职权罪、玩忽职守罪玩忽职守罪，同时有从重处罚、数罪并罚从重处罚、数罪并罚的情形 追究刑事责任追究刑事责任49人人 责任追究 对74名责任人员给予党纪政纪处分党纪政纪处分 省部级5人、厅局级22人、县处级22人、科级及以下 25人 撤职处分21人、降级处分23人、记大过及以下处分 30人 处罚依据安全生产法、消防防等法律，及 生产安全事故报告和调查处理条例等法规 对48名

8、责任人员予以诫勉谈话诫勉谈话或批评教育批评教育 1名责任人员在事故调查处理期间病故，不再给予其处 分 追究行政责任追究行政责任123人人 责任追究 对事故企业和有关中介及技术服务机构等5家单位分别给 予行政处罚：瑞海公司吊销证照并处罚款，中滨海盛安 全评价公司撤销甲级安全评价资质并罚款、参与项目人 员吊销资质，天津市化工设计院吊销相关领域工程设计 资质，其它两家中介罚款 对天津市委、市政府通报批评，并责成天津市委、市政 府向党中央、国务院作出深刻检查； 责成交通运输部向国务院作出深刻检查； 责成安全监管总局深刻总结教训，改进工作； 司法机关已立案侦查人员中属党员或行政监察对象 的，待司法机关作

9、出处理后，给予相应的党纪政纪处分 其它处罚其它处罚 责任追究 责任追究特点责任追究特点 事故企业、中介机构事故企业、中介机构4个、天津港个、天津港 天津市主管、监管职能部门天津市主管、监管职能部门8个，国务院相关部委个，国务院相关部委2个，天津市、个，天津市、 滨海新区党委、政府滨海新区党委、政府 与爆炸事故不一定相关与爆炸事故不一定相关 其中其中8 人人在事故发生时在事故发生时已调离原岗已调离原岗 追究范围广追究范围广 追究刑事责任追究刑事责任49人人 追究行政责任追究行政责任123人人 撤职降级撤职降级44人人 县处级以上的县处级以上的103人人 追究力度大追究力度大 死亡失踪共计死亡失踪

10、共计173人人 责任追究共计责任追究共计172人人 责任追究 7.56 6.40 14.53 71.51 追究责任占比分析追究责任占比分析 责任主体刑事责任责任主体刑事责任 中介机构刑事责任中介机构刑事责任 监管部门刑事责任监管部门刑事责任 监管部门行政责任监管部门行政责任 吸取教训 不择手段变更及扩展经营范围，长期违法违规经营危险货物，特别 是违规大量储存硝酸铵等易爆危险品 安全管理混乱，安全责任不落实，安全教育培训流于形式，企业负 责人、管理人员及操作工、装卸工都不知道运抵区储存的危险货物 种类、数量及理化性质，冒险蛮干问题十分突出 （一）事故企业严重违法违规经营（一）事故企业严重违法违规

11、经营 违法违规审批、监管失职 贯彻国家安全生产法律法规和有关决策部署不到位，对安全生产工 作重视不足、摆位不够，对安全生产领导责任落实不力、抓得不实， 存在着“重发展、轻安全”的问题，致使重大安全隐患以及政府部 门职责失守的问题未能被及时发现、及时整改。 （二）有关地方政府安全发展意识不强（二）有关地方政府安全发展意识不强 吸取教训 对违反规划的行为失察。 不负责任、玩忽职守，违法通行政审批，致使不满足标准规 定的安全距离要求 （三）有关地方和部门违反法定城市规划（三）有关地方和部门违反法定城市规划 违法违规行政许可，把关不严 失职渎职、玩忽职守，以及权钱交易、暗箱操作，为违法违 规企业出主意

12、，呼应配合 不认真履行监管职责，日常监管严重缺失，对“眼皮底下” 的严重违法行为未发现、未制止 （四）有关职能部门有法不依、执法不严，贪赃枉法（四）有关职能部门有法不依、执法不严，贪赃枉法 吸取教训 违法将多项行政职能委托天津港集团公司行使，对港区管理 职责交叉、责任不明， 政企不分，安全监管职责不明，难以发挥应有的监管作用。 （五）港口管理体制不顺、安全管理不到位（五）港口管理体制不顺、安全管理不到位 危险化学品管理涉及部门多，地区之间、部门之间未形成完 整的监管“链条”。 没有做到互联互通，信息不能共享，不能实时掌握危险化学 品的去向和情况，难以实现对危险化学品全时段、全流程、 全覆盖的安

13、全监管。 （六）危险化学品安全监管体制不顺、机制不完善（六）危险化学品安全监管体制不顺、机制不完善 吸取教训 危险化学品安全管理条例对危险化学品流通、使用等环节要求 不明确、不具体； 现行有关法规处罚偏轻，违法成本很低，不足以起到惩戒和震慑作 用。 监管环节多、部门多、法规标准多，对危险化学品安全要求不一致 （七）危险化学品安全管理法律法规标准不健全（七）危险化学品安全管理法律法规标准不健全 瑞海公司没有开展风险评估和危险源辨识评估工作，应急预案流于 形式，应急处置力量、装备严重缺乏，不具备初起火灾的扑救能力。 专业危险化学品应急救援队伍和装备不足，无法满足处置种类众多、 危险特性各异的危险化学品事故的需要。 （八）危险化学品事故应急处置能力不足（八）危险化学品事故应急处置能力不足 事故防范措施 （一）把安全生产工作摆在更加突出的位置 （二）推动生产经营单位切实落实安全生产主体责任 （三）进一步理顺港口安全管理体制 （四）着力提高危险化学品安全监管法治化水平 （五）建立健全危险化学品安全监管体制机制 （六）建立全国统一的危险化学品监管信息平台 （七）科学规划合理布局，严格安全准入条件 （八）加强生产安全事故应急处置能力建设 （九）严格安全评价、环境影响评价等中介机构的监管 （十）集中开展危险化学品安全专项整治行动