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1、护理文书,护理文书的法律效应,随着法律制度的逐渐健全和全民法律意识的不断增强，人们在享受医疗服务的过程中，对维护自身权益提出了更高的要求。医疗文件反应了病人及治疗的全过程，是临床医疗原始文字记录，是法律证明文件，发生医疗纠纷，在调查过程中要依靠其中的记载，以判断是非。护理文书反应了护士在观察，诊疗护理病人过程中的执业行为，以及护理工作具体化的记录，是衡量护士工作责任心、技术水平和工作好坏的依据。在评价病人在住院期间有医疗争议时，护理文书起着重要的举证作用。中华人民共和国国务院令第351条医疗事故处理条例规定，病人有权复印或者复制医嘱单、护理记录等相关资料。因此，护理文书书写质量和法律责任越发显
2、得重要。,一、护理文书书写的重要性,护理文书书写的重要性,3 医疗费用药 品报销的凭 证,2 直接反应医 护人员的医 疗质量、服 务水平,1 关系到医疗 纠纷侵权诉 讼的成败,二、护理文书书写中潜在的法律责任 问题,1、字迹不清楚，有涂改。在医疗事件有争议时，存在着举证不力的缺陷 与之相关的法律解释是护理人员工作责任心不强、院方文书缺乏真实性等。 2、病情评估欠真实。由于医护人员沟通少，医生和护士的记录出现明显差异，护理记录中对病情描述与医生的病程记录的不一致,抢救措施、用药、死亡时间也会不一致。这是潜在发生医疗事故争议时举证不力的关键法律责任问题。 3、客观数据漏记。如长期医嘱护士执行后有时
3、漏签字，核对时发现后可能由其她护士补记，并且在护理记录中有客观数据记录错误的现象，如转抄长期医嘱或输液卡时，甘露醇150ml写成250ml,重危病人有时未按要求漏记生命体征。这些都明显存在着法律责任的相关性。,4、医嘱开出的时间与护士执行医嘱时间不符。医嘱是护士对病人实施治疗的法律依据，有时医生疏忽将医嘱时间开错，护士忽略核对执行时间；或医生开好医嘱后未及时给于护士执行；签字后手术推迟，护士执行时间与医嘱时间相隔过长。这就潜伏了一个延误抢救与治疗不及时的法律责任。 5、护理措施记录不完整，护理记录重点不突出，或记录针对性不强，内容不连贯未能动态反映病人的病情，治疗和护理效果。在抢救危重病人时因
4、繁忙或疏忽而未能及时记录，就有延误患者抢救和治疗的嫌疑，护理文书记载了对病人治疗、护理及抢救的全部过程，是重要的法律依据。,三、临床中常见的 护理文书错误,医护记录不符,涂改 刮痕,护理教育单未及时让患者或家属签字,眉栏项目填写不全 漏写周数 体重 血压短绌脉患者心率和脉搏没有同时记录 或记录与病情不符 连线不直 点不圆,常见错误,体温单,漏签名 或护士甲代替护士乙签名 医嘱单 漏填药物过敏实验结果 签名字迹潦草,常见错误,医嘱单,护理记 录单,常见 错误,记录简单 不准确 医学术语使用不当 护士动态观察病情描述不准确 记录不连贯,三、针对潜在的法律责任问题的对策,1、提高法律责任、履行法律义
5、务。护理文书是在处理医疗纠纷、医疗保障等事项中不可缺少的重要文件，具有民法、刑法等法律证据意义。由于护理文书的多种法学意义确定了其严肃性、真实性和科学性，故在一定程度上护理文书的书写规范是履行法律义务而不是简单的完成任务。 2、重视护理书写的法律认知、提高护理书写的自我保护意识。因护理记录的缺陷、书写不认真不规范将使护理人员在医疗纠纷中承担本可以避免的法律责任;护理人员尚未充分认识其重要作用对护理记录的重新抄写、拆装及内容的增减看作是个人行为而持自由态度，从而破坏了护理记录的凭证作用。因此，要加强法制教育，增强法律意识树立医疗纠纷重在防范的观念。 3、加强护理文书各环节的质量监控，提高护理文书
6、书写的质量。（1）个人自查，保证每班、每人无误。（2）科室质控，保证归档护理文书的质量。（3)组织相关小组不定期进行病历记录检查，提高护理文书的书写质量,4、加强规范培训，规范护理文书的书写。培训有关的书写内容、要求，制订符合本院及个别特殊科室实际的护理病历书写规范，定期进行书写质量的讨论、分析，通过不段的培训，逐步提高护理文书的书写能力。 5、培养护士临床护理观察能力，提高护士书写能力。护理观察是指护士在临床工作中积极启动自己的感觉器官，有计划、有目的地考察护理对象的健康状况。通过对护理观察内容和范围的学习，并进行护理程序、临床观察学、疾病症状学等知识的培训，提高护士的专业技术水平，从根本上
7、提高护士的评估观察能力和纪录水平。 6、加强医护人员交流，避免记录不符。医疗护理记录的不符，主要是医护双方在收集病人的资料过程中信息来源的误差而产生的，护士在发现医生的记录与自己的不一致时，应找医生予以核实，避免医护记录不符。,1 纠纷病历管理制度 2 护理病历书写基本规范,纠纷病历管理制度,1、当出现纠纷和医疗争议，患者及家属要求封存病历时，病房要保管好病历，以免丢失。 2、完善护理记录，要求护理记录要完整、准确、及时；护理记录内容全面与医疗记录一致，如患者死亡时间、病情变化时间、疾病诊断等。 3、检查体温单、医嘱单记录是否完整，包括医生的口头医嘱是否及时记录。 4、可复印病历资料：门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病历报告、护理记录、出院记录。 5、备齐所有有关患者的病历资料。 6、迅速与科领导、医务科（晚间及节假日与院总值班）联系。 7、病历封存后，由医务科指定专人保管。,护理病历书写基本规范,基本要求：客观、真实、 准确、及时、完整、规范,谢谢观赏,
