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1、混合痔诊断治疗中 的药师问题-论 CROR+ECTCI 中国中医科学院西苑医院中国中医科学院西苑医院 李东冰李东冰 从冷兵器到热兵器从冷兵器到热兵器 ?路漫漫其修远兮，吾将 上下而求索。 （屈原离 骚） 我们的困惑 1、混合痔需要混合治？YES ORNO？ 基于一个基础：药品、器械的发展。如：PPH、 ECTCI。 提出一个观点：内痔内治，外痔外治。 治疗方法改变后导致的裂变。 我们的困惑裂变 1、诊断： 内痔、外痔、混合痔是否足够？ 内痔按脱出多少分度是否足够？ 观点：皮赘环形、非环形？ ； 脱出环形、非环形 ； 外痔为主、内痔为主； 混合痔可以暂停。 看上去就不一样- 给了不同治疗的选择机
2、会 环形混合痔环形混合痔 12、6点混合 痔 诊断举例 1、内痔3度7点-12点， 外痔7点9-12点。 2、内痔3度环形，外痔 6点。 选择哪种术式呢？ 深圳 ?我们需要不断创新 ?我们需要不断反思 ?我们需要开创未来 漂亮吗漂亮吗 拆掉的不是危房拆掉的不是危房 我们的困惑裂变 2、各种疗法为什么存在？各自的优缺点？适应 症？替代？ 治疗手段 无创 1、药物： 口服（清热解毒、通便-麻仁 软胶囊、作用于血管）、栓 剂、外用（膏、外敷、坐 浴） 2、理疗：冷冻 有创 1、切除： A：锐性： ?PPH、CR （CLOSED RESECTION）&OR（Opened RESECTION）、lase
3、r、 LIGARDURE B：钝性： 结扎、套扎、坏死剂、远红外 线 2、萎缩： ?A：硬化剂、 ?B：ECTCI（铜离子电化学 疗法） ?C：血管结扎 选用简单的治疗 治疗痔疮的目的在于减轻、消除症状，预防便秘是不可或缺的一 环。 便秘 软化粪便，避免划伤肛 管 促进排便，防止静脉曲张 麻仁软胶囊麻仁软胶囊 麻仁软胶囊麻仁软胶囊 各自的优缺点 ?1、药物：口服、栓剂、外用（膏、外敷、坐 浴） ?优点：方便、无明显痛苦 。 ?缺点：疗效？ ?2 、理疗：冷冻 ?优点：无明显痛苦 。 ?缺点：不太方便、疗效？ 有创 1、切除： A：锐性： PPH ?优点：、疗效 。无明显痛苦？ ?缺点：不太方便
4、 、吻合钉残留、吻合口？ 激光 ?优点：方便？ 、无明显痛苦？ 。 ?缺点：疗效？ LIGASURE；价格 单纯切除缝合：疗效？ B：钝性： 结扎、套扎、坏死剂、远红外线：经验丰富 基本原则基本原则 ?内痔内治；外痔外治；轻视肛 缘；保护肛管。 内痔内治；外痔外治；轻视肛 缘；保护肛管。 可行的做法 ?在这一思想指导下，利用了现在的技术。 ?铜离子电化学疗法、PPH解决内痔； ?配合电刀切除外痔； ?配合必要的扩肛法，解决肛缘狭窄； 脱出严重时 单纯ECTCI？单纯切除缝合？ ?CR （CLOSED RESECTION）&OR（Opened RESECTION） +ECTCI； 简称：CORE
5、 ?CR解决肛缘至齿状线， OR解决肛缘外。 ECTCI解 决齿状线上内痔。 混混合痔嵌顿合痔嵌顿 切除外痔后电刀止切除外痔后电刀止 4个电极插入4个电极插入 治疗后针眼治疗后针眼 大创面 嵌顿 ?消毒 ?剪除外痔 ?钳夹齿线附近嵌顿痔区 ?切除钳上痔区 ?缝合关闭残端 ?依次切除缝合 ?切除痔疮组织 开始ECTCI治疗 内痔萎缩 术后1天 另一例术前 术后5天 一个简单病例 术后4天时 药物的使用 ?消毒类：碘伏 ?消炎类：抗生素-甲硝唑、。 ?止疼类：非甾体、吗啡类、吗啡受体类、利多 卡因凝胶、亚甲蓝 ?消肿类：血管活性-消脱止、爱脉朗 ?麻醉止疼类类：舒芬、丙泊酚、罗哌卡因、布 匹卡因。
6、 ?外用药物：各类中药药膏、栓剂 我们希望和谐的生活 易信易信 13051898314 带给我们的应该是 安全的乐趣 直肠癌的预防、诊断及治疗 中国中医科学院西苑医院 肛肠外科李东冰 ?大肠癌在发达国家中是最常见的恶性肿瘤 之一，在我国占恶性肿瘤死因的第5位，大 肠癌在我国正迅速上升。 ?发病年龄有明显提前。其中直肠癌约占大 肠癌的60%。男女之比为2：1。 60-80%发生于直肠或直乙交界处 术前梗阻痛苦表情 ? 直肠癌造口 ? 肿瘤暴露 为肿瘤病人查房 直肠解剖直肠解剖 ?长约12一15cm。 ?直肠上端的大小类似结肠，中间肠腔膨大形成直 肠壶腹。 ?直肠在盆腔内与骶椎有相同的曲度。 ?直
7、肠上l3前面和两侧面有腹膜覆盖；中13前 面有腹膜，向前反折形成直肠膀胱陷凹或直肠子 宫陷凹；下13全部位于腹膜外。 ?男性腹膜返折处位置较高，距肛缘平均约7.5cm ；女性较低，距肛缘平均约5.5cm。 ?直肠无真正系膜，但其上后方，腹膜常包绕直肠 上血管和蜂窝组织，有人称为直肠系膜。 发病原因及病理分型 ?发生原因多为慢性炎症或直肠息肉的长期 刺激，使肠粘膜增生继之癌变。 ?直肠癌多为腺癌，还可有髓样癌、硬癌、 胶状癌和乳头状癌。表面常伴有溃疡、出 血或感染。 遗传与饮食 ?直肠癌的一等亲得直肠癌的机会较一般人 高二至三倍。 ?而摄入粗纤维、维生素A、C及新鲜蔬菜多 的人群，大肠癌危险性减
8、少。动物实验证 实，维生素A、C与植物谷醇类等对大肠癌 发生具有一定抑制作用。 相关因素的影响 ?研究表明，饮酒、肥胖、脂肪摄入多、少食新鲜 蔬菜、少食维生素及硒、年龄大于4045岁、有 肠腺瘤 有 肠腺瘤、精神刺激、肿瘤家属史等因素者患大肠 癌危险性增加。 ?早期直肠癌在癌细胞扩散之前治疗，五年存活率 90%。 ?目前仅三分之一的病人在未转移前发现，如果已 发生淋巴转移，五年存活率仅为50%。有远处器 官转移，如肝脏、肺脏，五年存活率不到10%。 癌前病变 息肉？ 定义：粘膜增生隆起。 直肠息肉分为：遗传性（也就是家族性息 肉病）、炎性息肉、瘤样息肉、增生性息 肉等几种。 有的息肉是良性的，
9、有的是癌前期的，这 种息肉，必须切除。 个别腺瘤可以脱出肛门外，误认为是痔脱 出。 ?只有腺性息肉会产生癌变只有腺性息肉会产生癌变，而产生癌变的 机会，又与腺性息肉大小有关。一般而言 ，小于1cm的腺性息肉发生癌变的机会为1 ，而大于1cm，则癌变的机会为5-15， 大于2cm，100%会癌变。 直肠腺瘤 ? 巨大腺瘤 直肠炎性息肉 ? 直肠息肉 ? 切除腺瘤 ? 早期切除早期切除 肥大肛乳头 ? 腺瘤及息肉的治疗 ?结肠、直肠息肉可被灼除，部分息肉恶变 的原位癌也可经肠镜切除而不需开腹。 ?大肠癌的早期发现是今后的努力方向。 ?随着吻合器技术的完善，距离肛缘7厘米 直径3厘米以下直肠腺瘤（癌
10、）可以经肛 门切除。 直肠癌发展时间直肠癌发展时间 ?直肠癌沿肠壁生长一周大约需18-24个月,穿 透肠壁全层需12-18个月。 出现症状前,病 变平均持续存在时间可达1年。 ? 直肠癌分期（Stage）和分级（Grade）直肠癌分期（Stage）和分级（Grade） 症状 ?？ ?便血、梗阻便血、梗阻 直肠癌的预防、诊断方法直肠癌的预防、诊断方法 ?低蛋白、低脂肪、 ?高运动 强调癌前诊断强调癌前诊断 ?大便潜血试验：广泛筛查时可以早期发现直肠 癌最有价值的线索。 ?肛内指诊：最简便和最直接 （50%的直肠癌） ?内镜：肠镜可以直接发现、观察肿瘤形态、 浸润范围，还可立即取材活检，所以是诊断
11、大 肠癌的可靠的最佳方法。 特别是一次性直乙镜 可以简便、安全、低廉的检查出全部直肠癌。 ?气钡灌肠双重造影 ：检查无痛苦，但不能 取活检 ?基因诊断 ：肿瘤标志物癌胚抗原()、 糖抗原19 9(19 9)和肿瘤相关糖蛋白 72(72- 4)的术前血清水平与直肠癌预 后的关系密切。 气钡造影直肠及乙状结肠气钡造影直肠及乙状结肠 结肠镜检 正常 ? 肠癌溃疡 ? 肠癌隆起 ? 肠癌隆起 ? 隆起糜烂 ? 直肠炎 ? 直肠炎肛管处 ? 直肠癌的治疗直肠癌的治疗 ?直肠癌的外科治疗仍是根治性治疗方法迄今仍首 推。 ?依据分期广泛应用手术前后的放疗和放化疗。 放射治疗放射治疗 ?直肠癌的手术治愈率、5
12、年生存率始终徘徊在50左右， 治疗失败原因主要为局部复发率较高， ?提高直肠癌的治疗效果必须考虑综合治疗。 ?目前研究较多、效果较好的是外科和放射的综合治疗，包 括术前放射、术中放射、术后放射、“三明治”放疗等。 化学治疗化学治疗 ? （1）单一药物治疗：5-Fu现为直肠癌标准化疗的 基础。5-Fu疗效与病灶部位有关，以有效率计， 腹部病灶为32，淋巴结转移为25，肝转移为 24，皮肤及皮下转移为16，其他部位为8， 而以肺转移最差，为6.4。 （2）联合化疗：联合化疗具有提高疗效、降低或 不增加毒性、减少或延缓耐药性出现等优点，已 有不少联合化疗方案用于直肠癌的治疗，基本上 均包含有5-Fu
13、。 （3）辅助化疗：辅助化疗是指使用对某种肿瘤有 活性的抗肿瘤药物对根治性治疗手段进行辅助， 对直肠癌而言是指对手术而进行辅助化疗。直肠 癌辅助化疗的研究开展已久，以5-Fu应用最多。5- Fu + CF已取得优于5-Fu单用的结果。 一一、外科手术、外科手术 将肉眼所见及扪及的肿瘤，包括引流区淋巴结全 部清除。 病变广泛，不易彻底切除，尚无远处转移者作姑 息性切除； 局部病变广泛尚能切除，但已有远处转移，为解 除梗阻作姑息性切除； 局部病灶无法切除，可以作造瘘术以解除症状； 已有远处转移如肝转移或其他内脏转移，而原发 灶尚能切除者可根据具体情况考虑异时、同时切 除。 随着手术技巧、方法的改进
14、、器械设备的发展以 及综合治疗的应用，直肠癌近10年来有着迅速的 发展和进步。 Miles 术中化疗 术后第5天 经肛门手术(TEM) ?随着扩肛期及吻合器的出现。为经肛门手 术创造了条件。 ?要求： ?1、7厘米以下； ?2、直径3厘米。 骶骨前 肉瘤 骶骨前 肉瘤 病理科切除标本测量病理科切除标本测量 简单手术的准备简单手术的准备 只需要指导手术只需要指导手术 进展进展 ?腹腔镜应用：手术的范围已包括左 、右半结肠切除术，Miles手术等。 ?1）直肠癌保肛手术已广泛应用，可 以到6厘米、5厘米。 ?2）Ligasure等广泛使用，使出血量 明显降低，可以控制在100毫升。 ?3）要求手术
15、精细。 ? 等待手术间隔等待手术间隔 蹄鉄形肛周感染的治疗蹄鉄形肛周感染的治疗 -跳跃式接力切开短跳跃式接力切开短 程挂线程挂线(leaped RDS) 中国中医科学院西苑医院 李东冰 问题的提出 ?高位蹄铁形肛瘘的处 理是以往肛肠手术的 难点 。 ?应该处理（切开）其 齿线以上瘘道或者向 上蔓延形成的窦道。 常常使外科医生在保 护括约肌与充分显 露、充分引流以保证 疗效之间犹豫 。 肛瘘治疗的原则与途径 ?封闭内口封闭内口 ?充分引流充分引流 ?原因是:1、粪便污染； 2、创面愈合需要时间 。 ?可能的治疗途径可能的治疗途径：1、 排除污染（引流）；2 、加快愈合（缩小创 面、皮肤支架）。
16、我们都曾经遇到过的 ?直接切开挂线的大创 面 ?于是， ?带瘘生存 反复 肛门 内蒙来的 病人反复 手术 暴露暴露 挂线的 困难 挂线的 困难 跳跃式接力切开短程挂线(leaped relaying dissection &seton to treat anal fistula- leaped RDS) 方法能 ?1、保证必要的显露和充分的引流， ?2、避免了瘘道的大范围切开，维护了括约肌的功 能和肛门皮肤的相对完整， ?3、避免了不必要的难以处理的出血。 ?4 、把一个复杂马蹄形肛瘘变成了几个皮下瘘， 和一个中、高位瘘。 ? 国外的水平 临床资料临床资料 ?从2008年11月至2012年 12月，我们对马蹄形复杂 肛瘘进行了观察，观察组 采用跳跃式接力切开短程 挂线（简称leaped RDS ）治疗。 ?其瘘管顶端均在齿线上1 厘米以上，瘘管体表长度 总和均8厘米。 方 法方
