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1、从本学科出发，应着重选对国民经济具有一定实用价值和理论意义的课题。课题具有先进性，便于研究生提出新见解，特别是博士生必须有创新性的成果鼻内镜手术275例分析体会 【关键词】 鼻内镜手术；手术效果；围手术期 【摘要】 目的 探讨鼻内镜手术的 治疗 及其 影响 手术效果的因素。 方法 002年1月XX年12月对275例ESS手术病人，根据鼻窦炎分期标准，以算术平均数分A、B、C三组，分别对术前、术中、术后侧重处理，术后6个月随访。结果 A组治愈率81%，B组75%，C组70%。结论 规范ESS手术病人围手术期治疗，可提高手术效果，减少并发症。 【关键词】 鼻内镜手术；手术效果；围手术期 鼻内镜手术
2、具有路径短，损伤小，恢复快，结构重建，尽量保全功能的特点，对鼻科疾病手术治疗发挥了重要作用。但由于ESS手术用于临床时间短，特别是基层 医院 开展该手术不平衡，临床经验不足，治疗观点、方法不同，治疗效果及并发症存在着很大差距。鉴于上述 问题 为了提高ESS手术效果和减少并发症，我院自XX年1月XX年12月对275例鼻镜手术病人，进行对比性的治疗 分析 如下。 1 资料与方法 一般资料75例手术患者，均为住院病人，男202例，女73例，年龄1665岁，鼻窦炎2型2期106例，其中伴有过敏性哮喘3例，2型1期34例，2型3期12例，3型1期62例，3型2期14例，3型3期6例，鼻中隔偏曲41例。
3、方法75例病人术前常规做鼻窦冠位CT扫描，常规心电图、血分析、凝血四项等检查。将275例病人根据术前鼻窦CT检查结果、鼻腔检查情况、临床分期、有无过敏性哮喘、手术季节等可能影响手术效果因素方面根据算术平均数分为A组93例，B组91例，C组91例。 A组：术前给予先锋霉素Vg,地塞米松2mg静脉点滴，每日1次，连用6天；地塞米松最大量可用到510mg/d；在黏膜表面麻醉、局部浸润麻醉下，根据临床分期进行ESS术；术后48h取出红霉素眼膏油纱条，每日清拭鼻腔换药一次，鼻腔干燥者，选用NS棉片贴敷鼻腔黏膜，以湿润痂皮易于取出冲洗，每日最多可进行2次，术后第6天，冲洗上颌窦腔，出院。710天后鼻窦镜复
4、查。B组：术前未用抗生素及激素，当天行ESS术，术后处理同A组。C组：术前、术中同A组，术后48h取出鼻腔红霉素眼膏纱布条，鼻腔给予每日一次简单的普通换药，术后第6天清理冲洗鼻腔，出院。1周后鼻窦镜复查。随诊判断时间均为6个月。 手术效果判定标准 根据1997年鼻内镜手术疗效判定标准1，分为治愈：症状消失，内镜检查窦口开放良好，黏膜上皮化，无脓性物；好转：症状明显改善，内镜检查，窦腔黏膜局限性水肿、肥厚或肉芽形成，有少量脓性分泌物；无效：症状无改善，内镜检查，术腔粘连，窦口狭窄或闭锁，息肉形成，有脓性物。 结果 术后6个月时检查情况为：A组治愈率81%，好转16%，无效3%；B组治愈率75%，
5、好转22%，无效3%；C组治愈率70%，好转21%，无效9%。从以上结果可以看出：A组治愈率最高81%，C组最低70%；无效率C组最高9%，A、B组均为3%。 讨论 ESS手术广泛 应用 于临床已有十余年 历史 ，手术效果和规范在临床实践中不断完善和补充。但在具体操作细节方面存在着不同的看法，如术前是否常规应用抗生素及激素 治疗 一定时间，术中操作存在一定的技术水平差距，开放引流通道多大，中鼻甲与中鼻道外侧壁防粘距离是多少，术后清拭鼻腔的间隔时间、清理范围、留去组织的确定，鼻窦镜复查时间及其清理程度，鼻腔多处病变是否尽量一期完成等不同意见。笔者通过对275例ESS手术病人，分为A、B、C三组分
6、别进行治疗，结果A组治愈率最高81%，C组最低70%；无效率C组最高9%，A、B组最低3%。说明了A组病例处理到位，术后并发症少，手术效果理想，而C组仅重视了术前术中处理，忽视了术后换药细节处理，术后粘连、窦口狭窄等并发症增多。笔者认为，要做好每一位ESS手术病人的诊疗工作，提高手术治愈率，减少并发症应注意以下几个方面：术前建议常规应用抗生素及激素67天，能进一步抗炎消肿减少术中出血，有利于暴露术野，缩短手术时间，利于病情恢复；术前全面细致地查体和病史询问有利于指导手术；手术医师应注意专业技术水平的提高，初学年轻医师临床经验不足应多向有经验的医师请教，术前必须进行鼻腔局部检查，了解鼻腔发育情况
7、和病变的范围及部位性质，术者要亲自进行鼻腔黏膜表面麻醉，借此了解鼻腔及窦口复合体发育情况。中鼻道一般不做局部浸润麻醉，减轻因出血黏膜水肿致术野不清， 影响 手术进行，对于各种不同的病变，掌握不同的手术 方法 ，切忌术中频繁地出入器械，致下鼻甲黏膜撕脱鼻内镜手术副损伤2，导致术后黏膜粘连，不要过分的要求引流，切除组织过多，造成手术创面过大，影响黏膜转归；对鼻腔多处病变的处理要严格手术指征，因人而论，若术中出血少，术野暴露良好，手术时间短，可以考虑一期完成手术，但术中要做好填塞压迫到位，术后换药要有针对性的重点处理重点管理，防止鼻腔内血肿形成粘连。C组有3例因鼻腔多处病变，一期手术创面过大，术中填
8、塞不到位，术后出现鼻腔严重的黏膜充血肿胀，渗出较多，炎症持续时间延长，黏膜延迟愈合，3例中有2例有不同程度的窦口下鼻甲粘连，为防止鼻腔粘连应注意：术中操作要轻、准、柔和，尽量缩小手术创面；中鼻甲与残留钩突间距5mm3,下鼻甲前、中、后三点与鼻中隔术中距离5mm；术后及时规范换药。术后处理 问题 ，最好在每次换药时，首先给予低浓度的地卡因做鼻腔黏膜表面麻醉后，再进行清理鼻腔的渗出物和痂皮，如黏膜肿胀明显，先给予黏膜减充剂，鼻腔鼻道宽敞后，再进行鼻腔清理。操作要循序渐进，逐步彻底，切忌盲目、强硬操作；黏膜急性炎症期禁行鼻窦镜复查；鼻窦镜复诊第一个月间隔平均10天左右，不可过频，防止黏膜递加性损伤致
9、重复性炎症，增加复诊次数。C组有9例术后换药过于简单草率、不及时，使鼻腔黏膜渗出加重，愈合延迟，出现不同程度的鼻腔粘连。 分析 原因与术中对应创面过小，术后换药不及时及临床经验不足综合因素有关。有5例伴发严重的痂皮成桶状，导致黏膜糜烂、点片状溃疡，术后6个月不愈合，与手术后黏膜副损伤有关。复诊时发现肾上腺素作用引流道误差现象，如中鼻甲局限性肥大、下鼻甲黏膜参差不齐或游离黏膜瓣，应及时做补充性处理。另外，地卡因肾上腺素液，肾上腺素浓度过高，有可能对鼻腔黏膜纤毛功能恢复有一定的影响，由于条件限制且没有临床资料证明，有待今后进一步探讨。 【 参考 文献 】 1 韩得民，周兵.鼻内镜外 科学 .北京：人民卫生出版社，XX，71. 孙树岩.鼻内镜鼻窦手术中并发症的 总结 .中华耳鼻咽喉科杂志，XX，36：336-338. 廖艳萍.鼻内镜手术鼻腔粘连的处理.临床耳鼻咽喉科杂志，1999，15：700. 课题份量和难易程度要恰当，博士生能在二年内作出结果，硕士生能在一年内作出结果，特别是对实验条件等要有恰当的估计。
