《全科医师临床思维训练》由会员分享，可在线阅读，更多相关《全科医师临床思维训练（45页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、全科医师的全科医师的 临床思维临床思维 浙江大学医学院附属邵逸夫医院全浙江大学医学院附属邵逸夫医院全 科医学科科医学科方力争方力争 德国基尔市的Christian-Albrechtsd大学第一医院追踪了40余年的一项研究 19591989与1999/2000年间德国一所大学附属医院不同的检查技 术诊断价值比较表 诊断技术诊断技术 19591959，19691969，19791979，19891989 （400400具尸检验证）具尸检验证） 1999/20001999/2000 （100100具尸检验证）具尸检验证） 诊断符合率（诊断符合率（% %）误导率（误导率（% %）诊断符合率诊断符合率
2、（% %） 误导率误导率 （% %） 病史病史7373- -8484- - 体格检查体格检查6262 2 2 7575 5 5 标准的实验室标准的实验室 检查检查 22222 2 6767 3 3 影像学检查影像学检查35357 734342525 心电图心电图23234 430303 3 微生物学检查微生物学检查18183 323238 8 组织、细胞学组织、细胞学 检查检查 28282 237371313 思维的定义 思维思维是指在表象（感知过的客观事物在人脑 中重现的形象）和概念基础上进行分析、综 合、判断、推理等认识活动的过程。 临床思维临床思维是指医护人员在临床实践中对疾病 的诊断、
3、治疗、预后和预防等的思维过程或 思维活动。 全科医学临床思维的基本特征基本特征是：以病人为以病人为 中心的系统思维、以问题为导向、以证据为中心的系统思维、以问题为导向、以证据为 基础的临床思维。基础的临床思维。 以病人为中心的以病人为中心的 系统思维模式系统思维模式 全科医学的方法论：全科医学的方法论：系统性思维系统性思维 生态生态健康问题健康问题 社会社会 社区社区生活问题生活问题综合性系统性思维综合性系统性思维 家庭家庭 个人个人心身疾患心身疾患 躯体躯体疾病疾病 分析性还原性思维分析性还原性思维 系统系统被感觉到、被检查出来 器官器官 组织组织 细胞细胞 分子分子 病理变化病理变化 病理
4、反应病理反应 发展发展静止静止 病理过程病理过程 系统性思维体现了全人照顾的要求系统性思维体现了全人照顾的要求 全人照顾全人照顾: 照顾完整的人照顾完整的人， 整体的家庭保健整体的家庭保健， 连续服务连续服务， 防治结合的服务，防治结合的服务， 多学科的团队服务多学科的团队服务， 生物生物- -心理心理- -社会社会- -环境多维服务环境多维服务 以问题为导向的以问题为导向的 诊疗思维模式诊疗思维模式 全科医学涉及的内容中，常见 病多于少见病及罕见病；健康健康问题问题多多 于疾病于疾病；研究整体重于研究细胞。 以病人为中心以病人为中心，问题为导向问题为导向的的 诊疗思维非常重要诊疗思维非常重要
5、。 健康问题 病人主诉、症状（主观体验） 体征及辅助检查等其他临床表现（客观证据） 疾病及预后（诊断、处理、治疗、疗效评价） 心理、精神问题、心身疾病 个体、群体预防 病人的需求、患病行为、就医行为、遵医行为、行为干预 解决现实健康问题有关的社会、经济问题 与健康有关的家庭、社会环境、自然环境 社会保健制度、法律法规 常见症状（常见症状（1 1） 发热、头痛、胸痛、腹痛、腹泻、头晕、昏迷、 贫血、恶心和呕吐、黄疸、血尿、便血、咯血、 呕血、腰背痛、水肿、抽搐、咳嗽、疲乏（乏 力）、消瘦、肥胖、便秘 生长迟缓、惊厥、皮疹、皮肤瘙痒、关节痛、 颈肩痛、白带异常、阴道异常出血、更年期综 合征、视力障
6、碍、红眼、耳痛、耳鸣、耳聋、 鼻痛、鼻塞、鼻出血、流涕、呼吸困难、哮喘、 腹胀、排尿困难、尿潴留、尿失禁、压疮、抑 郁、焦虑、失眠、异物 咽痛、闭经、痛经、贫血、乳房肿块、 足痛、脱发、手痛、烫烧伤、冻疮、髋 部疼痛、膝部疼痛、腿部疼痛、淋巴结 肿大、心悸、气短、性功能障碍、尿频、 尿急、尿痛、痴呆、皮肤损伤、食欲不 振和亢进、消化不良、烧心 牙痛、牙龈出血、口臭、口疮 常见症状常见症状 吸烟问题、酗酒问题、毒品问题、性乱问题、各种家庭暴 力（虐待儿童、妇女、老人） 文化低与健康知识贫乏的问题、营养不良问题、记忆力减 退问题 避孕问题、青少年怀孕问题、儿童早期智力开发问题、计 划免疫 难对付的
7、病人问题 各种预防保健问题 各种健康教育问题 经济、社会、家庭的其他问题 宗教问题 常见问题常见问题 社区常见健康问题的临床特点社区常见健康问题的临床特点 大部分大部分健康问题尚处于早期未分化健康问题尚处于早期未分化阶段阶段 常常伴随大量的心理、社会伴随大量的心理、社会问题问题 急性急性问题、一过性或自限性疾患出现的比例较高问题、一过性或自限性疾患出现的比例较高 慢性慢性疾患多，出现的频率疾患多，出现的频率较高，持续时间较高，持续时间长长，对，对健康影响健康影响 大，主要慢性病发病率大，主要慢性病发病率居高不下居高不下 社区社区人群的患病率与医院就诊人群的大人群的患病率与医院就诊人群的大不一样
8、不一样 健康健康问题具有很大的变异性和问题具有很大的变异性和隐蔽性隐蔽性 健康健康问题的成因和影响通常都是多纬度的和错综复杂的问题的成因和影响通常都是多纬度的和错综复杂的 社区社区常见健康问题发生后就医的是少数人常见健康问题发生后就医的是少数人 处理处理社区常见健康问题的基本策略不同于专科医生社区常见健康问题的基本策略不同于专科医生 图：一个典型的美国卫生保健月度数据 1000 人人 800人自述有症状人自述有症状 327人会考虑求医人会考虑求医 217人去医生诊所人去医生诊所，其中其中113人去人去 基层医疗诊所基层医疗诊所 65人找补充医疗或替代医学提人找补充医疗或替代医学提 供者看病供者
9、看病 21人会去医院门诊就医人会去医院门诊就医 14人会得到居家医疗照顾人会得到居家医疗照顾 13人就诊于急诊部人就诊于急诊部 8人住院治疗人住院治疗 不到不到1人到学术医疗中心住人到学术医疗中心住 院院 全科医疗中的诊断全科医疗中的诊断 与治疗思路与治疗思路 全科医疗基本的诊断策略：全科医疗基本的诊断策略： 细心倾听倾听 了解症状的性质和病程特点 判断急症，是否需要正确处理后紧急转诊。 任何任何症状均可能指示着一种严重的病症症状均可能指示着一种严重的病症，必必 须及时须及时识别出少见而危险识别出少见而危险的，但的，但又可治疗又可治疗的疾病的疾病， 我们必须对此保持警惕；在疾病发展过程中，还
10、要警惕新的问题新的问题-合并症合并症的发生。 澳大利亚五步诊断法澳大利亚五步诊断法 什么是最可能的诊断？什么是最可能的诊断？ 哪些是不能漏诊的重要疾病？哪些是不能漏诊的重要疾病？ 哪些是经常被漏诊的疾病？哪些是经常被漏诊的疾病？ 这位病人是否患有能伪装其他病情的疾病？这位病人是否患有能伪装其他病情的疾病？ 该病人就诊是否还有另外一层原因？该病人就诊是否还有另外一层原因？ 见澳大利亚Monash大学 John Murtaghs General Practice，2007 举例：打嗝症状鉴别诊断 按概率诊断：按概率诊断： 食物与酒精饮品过量 心理作用/功能的 术后反应：胃扩张、膈神经受刺激 不可漏
11、掉的严重疾病：不可漏掉的严重疾病： 肿瘤：中枢神经系统、颈部、食管、肺部的 膈下脓肿 心肌梗死/心包炎 中枢神经系统病症 慢性肾功能衰竭 易漏诊的疾病（易漏诊的疾病（pitfallpitfall）：）： 酗酒 吸烟 吞气症 胃肠道疾病：食管炎、消化性溃疡、食管裂孔疝、 胆囊炎、肝肿大 突然的温度变化 颈部囊肿和血管异常 还需考虑其他问题：还需考虑其他问题： 药物问题 病人的情感因素 临床常见的推理、临床常见的推理、 诊治思维方法诊治思维方法 假设假设- -演绎演绎 诊断程序图诊断程序图 修订修订 提出问题提出问题/可能的疾可能的疾 病诊断列表（假设）病诊断列表（假设） 病人的主诉病人的主诉医生
12、所掌握的医学信息与经验医生所掌握的医学信息与经验 通过补充采集相应病史通过补充采集相应病史 所获得的信息予以验证所获得的信息予以验证 解释现有的信息：修改或重新解释现有的信息：修改或重新 排序可能的诊断列表排序可能的诊断列表 使用适宜的物理检查、实验室检查和使用适宜的物理检查、实验室检查和时间时间 等进行鉴别诊断，寻找确诊的依据等进行鉴别诊断，寻找确诊的依据 不支持上述不支持上述 诊断假设诊断假设 形成诊断形成诊断 决定处理方案决定处理方案 治疗结果满意治疗结果满意治疗结果不理想治疗结果不理想 不支持不支持 没有进展没有进展 症状三联诊断法举例症状三联诊断法举例 胸前区痛 + 呼吸困难 + 一
13、时性黑矇 = 主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄 月经不调 + 肥胖 + 多毛症 = 多囊卵巢综合征多囊卵巢综合征 腹痛 + 腹泻 + 发热 = 克隆病克隆病 疲乏 + 肌无力 + 痛性痉挛 = 低钾血症低钾血症 脑膜炎诊断三联征比较 三联征三联征CasesCasesFrequency (%)Frequency (%) 发热（定性）、头痛（定位）、发热（定性）、头痛（定位）、 颈抵抗（特异指征）颈抵抗（特异指征） 19519565.2265.22 发热、头痛、发热、头痛、 呕吐呕吐* *17517558.5358.53 头痛、颈抵抗、呕吐头痛、颈抵抗、呕吐15715752.5152.51 发热、颈抵抗、
14、精神状况改变发热、颈抵抗、精神状况改变*727224.0824.08 基于社区卫生服务机构的工作条件，没有高级的基于社区卫生服务机构的工作条件，没有高级的 影像学检查和众多的实验室化验检查，如何提高影像学检查和众多的实验室化验检查，如何提高 全科医师的疾病识别能力，如何快速有效地进行全科医师的疾病识别能力，如何快速有效地进行 疾病的鉴别诊断呢？疾病的鉴别诊断呢？ 借助借助3 35 5种症状或体征种症状或体征从互联网搜索引擎或网络数从互联网搜索引擎或网络数 据库进行疾病检索辨识，已被证明是行之有效的。据库进行疾病检索辨识，已被证明是行之有效的。 咳嗽可能是哪些疾病的症状？咳嗽可能是哪些疾病的症状
15、？ 呼吸系统：呼吸系统：上感上感、支气管炎、肺炎、咽炎、肺癌、支气管炎、肺炎、咽炎、肺癌、哮喘哮喘、支气、支气 管扩张、胸膜炎、鼻窦炎、支气管异物、气胸、肺梗死、管扩张、胸膜炎、鼻窦炎、支气管异物、气胸、肺梗死、鼻后鼻后 滴流综合征滴流综合征（非吸烟者）（非吸烟者） 消化系统：消化系统：胃食管反流胃食管反流心血管系统：冠心病、心肌病、心包心血管系统：冠心病、心肌病、心包 炎、肺心病、充血性心力衰竭炎、肺心病、充血性心力衰竭 中枢神经系统：脑卒中中枢神经系统：脑卒中 血液系统：霍奇金病（何杰金病）血液系统：霍奇金病（何杰金病） 传染性疾病：肺结核、百日咳、白喉、麻疹传染性疾病：肺结核、百日咳、白
16、喉、麻疹 过敏性疾病：螨过敏、花粉过敏过敏性疾病：螨过敏、花粉过敏 某些药物：血管紧张素转化酶抑制剂某些药物：血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI(ACEI ) )，如卡托普利；依，如卡托普利；依 那普利、苯那普利、地拉普利、赖诺普利、培哚普利等那普利、苯那普利、地拉普利、赖诺普利、培哚普利等 碳氢化合物碳氢化合物中毒中毒烟草刺激烟草刺激 心理性咳嗽心理性咳嗽 咳嗽：咳嗽：有14071407种疾病或健 康问题可以引发咳嗽，其 中慢性咳嗽有151种，剧咳 98种； 发热：发热：有2094 病 ； 头痛：头痛：1435 种 ；剧烈头痛 100 种 咳嗽伴头痛咳嗽伴头痛 ：715 种 咳嗽伴发热：咳嗽伴发热：482 种 ； 咳嗽，伴发热和头痛：咳嗽，伴发热和头痛：269269 种种 咳嗽伴发热和剧烈头痛：咳嗽伴发热和剧烈头痛： 1. 急性鼻窦炎 2. 再燃性斑疹伤寒 3. 登革
