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1、经方化裁治疗不孕症的体会 许昕 ( 首都医科大学附属北京中医医院，北京，1 0 0 0 1 0 ) 许昕，女，妇科主任医师，教授，硕士研究生导师从事中医妇科临床医教研工作2 9 年；先后师从国家级名老中医柴松岩、刘琨，擅长运用中医药诊治妇科疾病，如闭经、崩漏， 排卵功能障碍性不孕症，盆腔炎，子宫肌瘤，更年期综合征；对于多囊卵巢综合征、输卵管 不全梗阻、高泌乳素血症等疑难疾病具有良好的临床疗效。近3 年以第一作者发表专业学术 论文6 篇 现任首都医科大学附属北京中医医院妇科主任、学科带头人、“全国名老中医柴松岩传承 工作室”负责人。中华中医药学会妇科分会常务委员；北京中医药学会第十届理事会理事及
2、 妇科专委会副主委；曾获首届北京市优秀青年知识分子、全国第二批名老中医学术继承人、 北京市“1 2 5 ”中医药I 类人才、首届“北京市优秀中青年中医师”、首届“全国2 0 0 名优秀 中医临床人才”等称号。 一、排卵功能障碍性不孕症 排卵障碍性不孕症类型分为无排卵、有排卵但卵子质量不好、假排卵。 中医理论：首先责之于肾气虚，“肾主生殖”，“肾气盛、天癸至”；其次，不能忽视肝的 调节作用，刘完素素问病机气宜保命集妇人胎产论：“妇人童幼天癸既行，皆从厥 阴论之”，即“女子以肝为先天。”临证以补肾疏肝为要。 病例1 ：原发性不孕症( 无排卵型) 王某，女，3 7 岁；2 0 0 6 年1 月2 0
3、 日初诊。 主诉：结婚6 年，未避孕2 年余未孕。 现病史：患者于2 0 0 0 年结婚，2 0 0 3 年在国外学习工作1 年，出现月经失常，半月出血 1 次；回国后于2 0 0 4 年1 1 月1 1 日行诊刮术，病理为“子宫内膜单纯性增生”。2 0 0 4 年1 2 月“ 2 0 0 5 年3 月用人工周期( 倍美力+ 安宫黄体酮) 治疗后恢复排卵，但连续4 个月B 超监 测提示卵泡小，伴月经提前；遂于黄体期服用孕激素，4 个月后患霉菌性阴道炎而停用孕激 素。2 0 0 5 年7 月停药后仍无排卵，2 0 0 5 年1 1 月应用克罗米芬促排卵治疗，因B 超监测发现 卵巢囊肿故未继续应用
4、；来诊时连续7 个月基础体温( B B T ) 均为单相型。 2 0 0 5 年7 月1 1 日行输卵管通液检查术，过程中显示压力升高，腹部疼痛，诊为“输卵 管通而不畅”。其他多项检查提示乳腺增生，宫颈肥大，阴道炎等疾病。2 0 0 4 - 一2 0 0 5 年之间 先后在北京四家综合医院医治不孕症1 年余( 1 4 个月) 。 现在症：月经先后不定期，p m p 2 0 0 5 年1 2 月2 9 日，l m p 2 0 0 6 年1 月6 日，量少；体瘦 面黑，腰酸痛，情绪急躁，带下极少，大便不爽或泄泻，足跟痛，夜寐欠安，饮食如常；舌 嫩暗、苔黄，脉细弦。B B T 持续单相7 个月提示无
5、排卵。 相关检查： 2 0 0 6 年1 月1 4 日( M 8 ) 化验血清激素：F S H9 4 1 m I U m l ，L H 2 9 9 m I U m 1 ，E 2 3 9 p g m l ， P r o g O 4 1 n g m l ，T e s t O 4 0 n g m l 。P R L l 7 6 1 n g m l 。 免疫六项I g G ( 抗精予抗体A S A ，抗子宫内膜抗体A E A ，抗卵巢抗体A O A ，抗滋养层细 胞抗体T b ，抗透明带抗体Z P ，抗心磷脂抗体A C A ) 结果均为阴性。 7 7 阴道B 超：“子宫前位，约4 9 4 2 X 3 3
6、 c m ，肌层回声均匀，内膜厚约0 5 c m 。右卵 巢约3 O 2 2 c m ，内见2 - 一3 个卵泡回声，最大约0 5 O 4 c m ；左卵巢约4 1 1 9 c m ，内 见2 3 个卵泡回声，最大1 7 1 O c m ，外形欠饱满。 阴道分泌物检查：清洁度。B V 阴性，沙眼农原体阴性。 西医诊断：原发性不孕症( 无排卵型) ；输卵管炎( 双侧卵管通而不畅) ； 中医诊断：全无子；月经先期量少。 辨证；肾虚肝郁、冲任失养，胞络受阻。 治法：疏肝清热、补肾健脾、养血通络。 方药：逍遥散与寿胎丸合方加减。 柴胡l O g 黄芩l O g 桔梗l O g绿萼梅l O g 川黄连5
7、 9 百合2 0 9茯苓2 0 9白术l O g赤白芍吾1 5 9 炙甘草6 9 寄生3 0 9续断3 0 9杜仲1 5 9菟丝子1 5 9金银花1 5 9 加减： 失眠，加首乌藤；乏力、便溏，加太子参、冬瓜皮；口千渴，加芦根、荷叶：经期提前， 于经血干净后加当归、椿皮。 2 0 0 6 年1 0 月1 0 日复诊 月经先期，前次8 月2 5 日，末经9 月1 6 日；B B T 均有双相改变，说明排卵功能已恢复， 月经色质量基本正常。本次来诊时B B T 上升8 天，大便溏、日1 2 次，无其他不适；舌质 嫩暗、舌苔薄黄，脉象细滑。仍以寿胎丸与四逆散合方加减，补肾固冲、疏肝通络。 寄生3 0
8、 9续断3 0 9杜仲1 5 9菟丝子1 5 9覆盆子l O g 枸杞1 5 9柴胡l O g枳实l O g酒自芍2 0 9路路通l O g 黄芩l O g 椿皮1 2 9川黄连4 9 炒自术1 5 9 炙甘草6 9 随访： 患者末经2 0 0 6 年l O 月1 3 日，月经期后继续服用上方1 4 剂，1 1 月1 4 日来诊时B B T 已 持续在高温相1 9 天，停经3 2 天，化验血B - h C G 值3 6 8 0 6 0 U m 1 ，证实已成功受孕。其后中 药寿胎丸+ 四君子汤，西药黄体酮+ H C G 保胎治疗3 周。 2 0 0 7 年8 月8 日收到短信：患者于7 月6
9、日顺利分娩一女婴，母子平安。 病例2 ：月经后错、继发性不孕症 张某某，女，3 5 岁；2 0 0 8 年6 月2 0 日初诊。 主诉：月经后错2 1 年，结婚9 年，未避孕7 年未孕。 现病史：患者月经后错2 1 年：1 4 岁初潮，7 天3 0 - - , 4 0 天，血量中等，有血块，痛经 ( ) ，偶有经期延长。2 6 岁结婚，孕l 产0 ，2 0 0 1 年自然流产，此后未避孕，至今未孕。 P m p 2 0 0 8 年4 月1 6 日，带经l O + 天，I m p 2 0 0 8 年5 月2 9 日，出血2 0 + 天( 3 周) ，近壹周血量 增多。 现在症：阴道出血中量、色红
10、，血块多，小腹隐痛，口干渴，乏力，纳眠可，大便2 次日、成形，形体偏瘦，毛发较重，后背偶有痤疮，面部、唇周及颏部可见色斑；舌嫩暗、 苔白，脉细滑。2 0 0 3 年因宫颈糜烂电灼治疗，否认药敏史。 相关检查：2 0 0 6 年3 月B 超示“宫颈多发囊肿，左卵巢P C O ”。2 0 0 6 年5 月2 6 日H S G 提示“右侧输卵管通而不畅，左侧输卵管阻塞，盆腔粘连”；于2 0 0 6 年9 月l O 月B 超监 测卵泡示“无优势卵泡”；爱人精液检查精子活率低。 中医诊断：断绪；月经后错，崩漏。 西医诊断：继发性不孕症( 排卵功能障碍) ；盆腔炎( 输卵管不全梗阻) 。 辨证：脾肾两虚，
11、湿热瘀阻，冲任失调。 治法：健脾益肾，清热祛湿，化瘀止血。 方药：四君子汤+ 薏苡附子败酱散 太子参3 0 9 茯苓2 0 9 炒白术1 5 9冬瓜皮3 0 9 菟丝子1 5 9杜仲1 5 9仙鹤草3 0 9 山萸肉l O g 生牡蛎3 0 9双花1 5 9败酱草1 5 9 夏枯草1 5 9 生薏米3 0 9枳壳l O g益母草l O g蒲黄炭l O g 2 0 0 8 年8 月8 日： B B T 单相，停经2 月。I m p 5 月2 9 ，出血近3 0 天，量多8 天。刻下症：阴道无出血，带 下量中，色黄，无腰腹痛，无乳胀痛，偶感口渴，纳眠可，大便溏、2 次日，小便调：舌 淡嫩暗、苔白，
12、脉细滑。逍遥散( 四逆散) + 寿胎丸加减。 太子参3 0 9茯苓2 0 9炒白术1 5 9冬瓜皮3 0 9 桑寄生3 0 9杜仲1 5 9川断3 0 9山萸肉1 5 9 绿萼梅l O g柴胡l O g黄芩l O g菟丝予1 5 9 金银花1 5 9当归l O g白芍2 0 9 炙草6 9 2 0 0 8 年9 月3 0 日停经1 2 4 天( 4 个月余) 自测尿妊娠试验为阳性。自9 月2 日起B B T 持续高温相( 3 6 7 , - - - 3 7 ) 2 9 天，按照排卵日估算( 相当于末经8 月1 8 日) 为早孕6 周”， 预产期在2 0 0 9 年5 月2 5 日左右。 病例3
13、 ：未破裂黄素化卵泡综合征；继发性不孕症 葛某某，女，3 9 岁，英国人；2 0 0 8 年8 月2 6 日初诊。 主诉：2 0 0 5 年l O 月自然流产后，未避孕求子近3 年。 现病史：患者既往月经规律，7 天2 4 “ 2 5 天。血量中等，经前心烦易急，L m p 7 月底。 为治疗不孕症，专程到美国，诊断为“未破裂黄素化卵泡综合征”，连续三个周期服用克罗 米芬l O O m gQ d X 5 天( 第3 - - , 8 天) 但未收效。既往肾炎病史( 4 岁) ；过敏史：面食，豆腐， 牛奶。孕2 产1 ：2 0 0 2 年自然分娩一女。 现在症：夜眠欠安，纳可，长期便秘，小便调，带
14、下不多，白色；舌嫩暗、苔薄黄，脉 细滑( 右手弦) 。 中医诊断：月经先期；断绪西医诊断：L U F s ；继发性不孕症 辨证：肝郁肾虚，肠胃蕴热。治法：疏肝益肾，清畅阳明。 方药：逍遥散+ 寿胎丸加减 柴胡l O g黄芩l O g绿萼梅l O g生石膏3 0 9 郁金l O g熟军l O g酒白芍3 0 9 菟丝子1 5 9 炙甘草6 9茯苓2 0 9首乌藤3 0 9珍珠母3 0 9 川断3 0 9 寄生3 0 9生牡蛎3 0 9夏枯草3 0 9 当归l O g 2 0 0 8 年l O 月2 4 日复诊： 上方加减治疗2 月。P m p9 月2 3 日，L m p1 0 月1 7 日，经前
15、B B T 不典型双相。刻下症： 仍便秘，眠欠安，自诉近期劳累；舌嫩暗、苔白少，脉细弦。原法基础上去生石膏、柴胡、 黄芩，加山萸肉、杜仲、覆盆子，增强补肾固冲之力。 当归l O g杜仲1 0 9绿萼梅1 0 9山萸肉3 0 9 郁金l O g熟军l O g酒白芍3 0 9菟丝子1 5 9 炙甘草6 9茯苓2 0 9首乌藤3 0 9珍珠母3 0 9 川断3 0 9寄生3 0 9生牡蛎3 0 9夏枯草3 0 9 患者L m p2 0 0 8 年1 1 月1 3 日，于1 2 月2 2 日发现已怀孕6 w ，B 超提示宫内早孕活胎。 2 0 0 9 年1 月9 日来诊：便秘、四日一次，食少，乳胀，胃
16、脘胀疼，少腹隐痛：舌淡红，苔 薄黄，脉细弦。予中药七剂。预产期为2 0 0 9 年9 月底。 按语： 补肾疏肝法在临床各科屡用不鲜。上述三个病案在治疗法则上的相同点：均以四逆散( 或 逍遥散) + 寿胎丸获效。不同点在于：瘟趔土连续7 个月无排卵，肝郁肾虚并重。痘趔星在 其既往治疗中，有感受热邪、熟伏冲任病史，近期病情变化属崩漏，故先拟益气清热、祛湿、 化瘀之法，血止后再予疏肝补肾治疗。瘟塑瞳以肝气郁结、影响肠胃运化为特点，肝郁好似 一把锁，使“肝郁。肾亦郁”，虽肾虚不重，仍表现为假似排卵。三案西医诊断有别，中医药 则为“异病同治”。 二、输卵管因素性不孕症 输卵管因素性不孕症以感染致病者居多。如果输卵管为一侧炎性粘连或不全梗阻，治愈 希望尚存，不应放弃；但在治疗期间，应嘱患者避孕，避免发生异位妊娠。辨证原则仍落在 肝肾，但需注重病证结合、症证结合；证为肝郁肾虚，病在输卵管，症见两侧少腹疼痛。用 药常在辨证基础上，加用通络走窜之品，病程长久或
