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1、泌尿外科学,泌尿系结石,2/183,尿石症,尿路结石(urolithiasis)多数原发于肾脏和膀胱，输尿管结石继发于肾结石，尿道结石是膀胱内结石随尿流冲出时梗阻所致。 男女3:1，上尿路结石多见于2050岁的青壮年，占70%左右，膀胱和尿道结石多发生在10岁以下的儿童和50岁以上的老年患者。 长江以南地区发生率较高。近年来膀胱结石的发生率明显下降，上尿路结石有上升趋势。,3/183,尿石形成基本要素,尿内晶体饱和度:尿内含有形成结石的晶体，主要有磷酸盐、草酸盐、尿酸盐等，如晶体在尿液中饱和度过高，则易引起析出、沉淀、结晶，以致尿石形成。 晶体聚合抑制因子:尿内存在有晶体聚合抑制物质，如焦磷酸
2、盐，枸橡酸、镁、肾钙素、多肽、尿素、粘多糖、透明质酸，甘氨聚糖等，这些抑制因子和晶体表面的某些特殊部位结合即可抑制晶体的再形成和聚合。,4/183,尿石形成诱因,全身性因素 新陈代谢紊乱:如甲旁亢，血钙增高，血磷降低，尿钙增高；痛风病人嘌呤代谢紊乱，血中尿酸增高，尿中尿酸排泄增多；特发性高尿钙症病人尿钙增高。 饮食与营养:缺乏动物蛋白，易发膀胱结石，动物蛋白、维D过多、B6缺乏易患上尿路结石。 长期卧床:骨折或截瘫的病人，长期卧床常可引起骨质脱钙，尿钙增加，同时由于尿液滞留、感染，易形成尿石。,5/183,全身性因素,生活环境:可能与地理、气候、水源及饮食习惯等因素有关。天气炎热、出汗多、尿液
3、浓缩，水和饮食中含有过多的矿物质如草酸盐、尿酸盐等，易引起结石的发生。 精神、性别、遗传因素:职业紧张状态的结石发生率较高，可能与下丘脑垂体对尿浓缩及成分的调节失常有关。女性尿石较男性为低，与女性尿内枸椽酸浓度较高，有助于防止尿内结晶的聚合有关。与遗传的关系比较明显的只有胱氨酸和尿酸结石。,6/183,局部因素,尿路感染:菌落、脓块、坏死组织等均可构成结石核心，细菌特别是变形杆菌、葡萄球菌，产生脲酶，分解尿素产氨，使尿液硷化pH7.2，有利于磷酸盐、碳酸盐沉淀形成结石。 尿路慢性硬阻:尿道狭窄、前列腺增生症、动力性排尿功能障碍均可引起尿流不畅，尿液郁积使晶体沉淀、聚合成石。 异物:尿路内存留的
4、异物，如长期留置的尿管，不吸收的手术缝线，患者自尿道外口放入的异物等，成为尿液中晶体附着的核心而形成结石。,7/183,尿结石理化性质,尿石成分以草酸盐、磷酸盐、磷酸镁铵、尿酸盐为多见，其次为碳酸盐、胱氨酸、黄嘌呤等。 肉眼观察，草酸盐结石为棕褐色，质坚硬，表面呈颗粒如桑椹，X线不易透光；磷酸盐结石为灰白色，质脆，表面粗糙，存在分层结构，有时随肾盂形状长成鹿角形结石，X线也不易透光；尿酸盐结石为黄色或棕黄色、质硬、表面光滑，园形或随园形，X线常能透光。 90%以上尿石含钙，95%尿石X线可显影。,8/183,病理生理,直接损伤:尿石可引起尿路粘膜充血、水肿、破溃、出血，结石长期的慢性刺激可癌变
5、。 梗阻:尿流梗阻导致肾积水及输尿管扩张。梗阻致平滑肌痉挛出现肾绞痛。膀胱和尿道结石可引起排尿困难或尿潴留。 感染:尿石梗阻感染，感染严重者可导致肾盂肾炎、肾积脓及肾周围炎。 结石梗阻感染感染促成结石，加重梗阻，最终破坏肾组织，损害肾功能。,9/183,尿石预防,养成多饮水的习惯。 解除尿路梗阻因素。 积极治疗尿路感染。 长期卧床病人，应多活动，减少脱钙。 调节尿液酸硷度:如尿酸盐、草酸盐结石在酸性尿中形成，磷酸盐、碳酸盐结石在碱性尿中形成。,10/183,尿石预防,防治代谢性疾病，如甲旁亢者应行手术治疗。 饮食调节和药物预防:草酸盐结石病人，宜少吃土豆、菠菜等，口服维生素B6，可减少尿中草酸
6、盐的排出，口服氧化镁。磷酸盐结石病人宜低磷低钙饮食，口服氯化铵酸化尿液。尿酸盐结石的病人，宜少进含嘌呤丰富的肝、肾及豆类，口服枸椽酸合剂或碳酸氢钠，碱化尿液，使尿液pH保持在6.5以上。 尿路结石容易复发。,11/183,肾及输尿管结石 renal ureteral calculi,与活动有关的疼痛和血尿。 疼痛:较大结石多为上腹和腰部钝痛；较小结石活动，引起平滑肌痉挛而出现肾绞痛，常突然发生，疼痛剧烈，如刀割样，沿患侧输尿管向下腹部、外阴部和大腿内侧放射。伴面色苍白、出冷汗、恶心、呕吐，严重者脉弱而快、血压下降等症状。输尿管末端结石或伴感染，引起膀胱刺激症状。 血尿:结石直接损伤粘膜，常在活
7、动或剧痛后出现肉眼或镜下血尿。与损伤程度有关。有时镜下血尿为主。 其它:肾积水。肾脏肿大。急性肾盂肾炎、肾积脓。肾功不全、脓尿、无尿、贫血等。,12/183,诊断,病史和体检:多有典型的肾绞痛和血尿，或曾从尿道排出过结石。患侧肾区叩击痛，并发感染、积水时叩击痛明显，肾积水较重者可触及肿大的肾脏。 化验检查:尿常规可见RBC、WBC或结晶，尿pH在草酸盐及尿酸盐结石患者为酸性；磷酸盐结石为硷性。感染时出现脓细胞，尿细菌培养阳性，计数10万/ml以上。多发性和复发性结石，应测血尿的钙磷值、尿酸值等，必要时作钙负荷试验。,13/183,诊断,X线检查:约95%以上的结石可在X线平片上显影。排泄性或逆
8、行性肾盂输尿管造影，可确定结石的部位、有无梗阻及梗阻程度、对侧肾功能是否良好、区别来自尿路以外的钙化影，如胆囊结石。 其它检查:B超可探及密集光点或光团，合并肾积水时可探到液平段。同位素肾图检查可见患侧尿路呈梗阻型图形。输尿管肾镜。,14/183,鉴别诊断,右侧肾及输尿管上段结石须与胆石症、胆囊炎、胃及十二指肠溃疡病等鉴别；右侧输尿管结石易与阑尾炎相混淆，都应根据临床表现的特点加以区别。 X线平片上显示的阳性结石影需鉴别是右肾结石抑或是胆囊结石，可摄侧位片，阴影位于脊椎前缘之后者为肾结石。肾结石有时易与肾结核钙化灶相混淆，肾盂造影可资鉴别。输尿管结石需与腹腔淋巴结钙化阴影、肠内容物、盆腔静脉石
9、等进行鉴别，逆行输尿管插管及造影可分辩结石是否位于输尿管内。,15/183,肾结石X线侧位平片,16/183,治 疗,肾绞痛的处理 解痉止痛:杜冷丁及阿托品、钙通道阻滞剂、黄体酮、消炎痛。 指压止痛:拇指压向患侧骶棘肌外缘、第三腰椎横突处。 皮肤过敏区局部封闭:先用大头针在患侧腰部试出皮肤过敏区，然后用0.5%奴夫卡因20毫升作过敏区皮内及皮下浸润封闭。 针刺疗法:取穴肾俞、三阴交等，采用强刺激手法，或0.5%奴夫卡因2毫升作穴位内封闭。 体外冲击波碎石(ESWL):2.5cm。,17/183,非手术疗法,适用于:肾绞痛，结石1厘米、光滑、无尿流梗阻，纯尿酸或胱氨酸结石病人。 大量饮水、抗菌素
10、控制感染。 调理尿的酸碱度:枸橼酸钾、碳酸氢钠碱化尿液。 中西医结合:中草药金钱草、车前子、木通、滑石、鸡内金等可随症加减。针刺肾俞、足三里、水道等。 代谢调节:别嘌呤醇降低尿酸，D-表霉胺、-巯丙酰甘氨酸、乙酰半胱胺酸降低胱胺酸及溶石。 适当活动:经常作跳跃活动，或对肾下盏内结石行倒立体位及拍击活动。 其它:积极治疗原发疾病及饮食调节。,18/183,手术疗法,原则上对双侧肾结石先取手术简便安全的一侧；一侧肾结石，另一侧输尿管结石，先取输尿管结石；双侧输尿管结石先取肾积水严重的一侧。 对有严重梗阻、全身虚弱不宜行较复杂的取石手术者，可先行肾造瘘。 术前准备:输尿管结石在进手术室前摄尿路平片作
11、结石的最后定位。,19/183,手术方式,肾盂或肾窦切开取石术 肾实质切开取石术 肾部分切除术:用于肾一极多发性结石。 肾切除术:对侧肾功能良好者，可切除患肾。 输尿管切开取石术:1cm或结石嵌顿梗阻或感染。 套石术:输尿管中下段结石0.6cm。 输尿管肾镜取石或碎石:因肥胖、结石硬、停留时间长不能用ESWL的中下段输尿管结石。超声、气压弹道碎石。 经皮肾镜取石或碎石:2.5cm的肾盂结石及下肾盏结石。,20/183,输尿管导管套石术,21/183,膀胱结石 vesical calculi,多见10岁男孩，老年人常为前列腺增生的并发症。 临床表现:主要表现为尿路刺激症状，尿流突然中断伴剧烈疼痛
12、且放射至会阴部或阴茎头，改变体位后又能继续排尿或重复出现尿流中断。 诊断检查:金属探条可产生金属磨擦及碰击感，膀胱区摄X线平片，B超，膀胱镜检查。 治疗:3cm的结石可经尿道自行排出，或行膀胱内碎石术:有体外冲击波、液电冲击、弹道气压、超声波及碎石钳碎石。较大结石且无碎石设备者可行耻骨上膀胱切开取石术。,22/183,膀胱内碎石术,23/183,尿道结石calculus of urethra,临床表现:主要症状有尿痛和排尿困难。 诊断:后尿道结石可经直肠指检触及，前尿道结石可直接沿尿道体表处扪及。尿道造影对尿道憩室内的结石诊断有帮助。 治疗:舟状窝内结石小的可用镊子取出，大的可将结石钳碎或经麻醉后切开尿道外口后取出。 前尿道结石可在麻醉下于结石近侧压紧尿道，从尿道外口注入液体石腊，用钩针钩取。 后尿道结石需在麻醉下用金属探条将结石推回膀胱，再按膀胱结石处理。,
