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1、缺血性卒中高危患者的识别及抗血小板治疗策略,急性血栓形成,不稳定斑块,稳定期 有易损斑块或 无易损斑块,斑块破裂,斑块破裂,斑块破裂,时间,动脉粥样硬化是一个长期慢性炎症性过程,急性血栓形成,急性血栓形成,预防脑血栓与控制动脉粥样硬化进程密不可分，是一个长期过程,REACH研究表明: 每7个卒中患者就有1个在1年内 再发缺血性事件,事件发生率,* 因动脉粥样硬化血栓性事件住院 (TIA、UA或PAD恶化). 调整年龄和危险因素后的发生率. 在某些国家TIA不是适应证. Steg PG. JAMA. 2007;297:1197-1206. The REACH registry is sponso
2、red by Sanofi-Aventis and Bristol-Meyers Squibb. The REACH Registry includes patients with conditions for which PLAVIX may not be indicated.,*Sudden death defined as death documented within 1 hour and attributed to coronary heart disease (CHD); Includes only fatal MI and other CHD death; does not in
3、clude non-fatal MI 1. Kannel WB. J Cardiovasc Risk 1994; 1: 333339. 2. Wilterdink JI, Easton JD. Arch Neurol 1992; 49: 857863. 3. Adult Treatment Panel II. Circulation 1994; 89:13331363. 4. Criqui MH et al. N Engl J Med 1992; 326: 381386.,与普通人群相比风险增高,心肌梗死,卒中,57倍3,34倍1,23 倍1,9倍2,4倍（仅包括致死性心梗和其他冠心病死亡）4
4、,23倍2,缺血性卒中,心肌梗死,外周动脉疾病,有过卒中史患者再发危险显著升高,卒中复发率高： 多达41.5%患者再发卒中,中国城市急诊卒中登记研究（n=1091）与加拿大卒中登记的比较,房颤,高血压,心肌梗死,糖尿病,高脂血症,卒中史/TIA史,吸烟,中国,加拿大,构成（）,高 危 因 素,0,10,20,30,40,50,60,70,8.8,13.0,58.5,56.0,13.0,16.3,22.0,17.9,29.0,41.5,20.0,16.9,21.0,TIA ： 短暂性脑缺血发作,只用阿司匹林预防卒中再发是不够的,颅内动脉粥样硬化的脑卒中患者，应用阿司匹林后， 第一年卒中再发率为1
5、2-24% 第二年和第三年高达14-30% 阿司匹林对糖尿病患者疗效欠佳 阿司匹林的胃肠道反应和过敏等不良反应极为常见,Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ. 2002;324:71-86. J Neurol Neurosurg Psychiatry.1999; 66: 557-559 Primary prevention of cardiovascular events with low-dose aspirin and vitamin E in type 2 diabetic patients: results of the Primary
6、 Prevention Project (PPP) trial. Diabetes Care. 2003 Dec;26(12):3264-72.,阿司匹林是预防卒中的经典方法， 但并非理想治疗 需要寻找更强的抗血小板药物治疗！,CAPRIE:与阿司匹林相比，波立维75mg显著性降低缺血性事件发生率，具有更优的长期效益,累计事件发生率 (心肌梗死 , 缺血性脑卒中 或 血管性死亡),随访月数,总体 相对危险度 降低 8.7%*,0,3,6,9,12,15,18,21,24,27,30,33,36,累计事件发生率(%),p=0.043,氯吡格雷 75mg (n=9,599),1. CAPRIE S
7、teering Committee. Lancet 1996; 348: 13291339. 2. Antiplatelet Trialists Collaboration. BMJ 2002; 324: 7186.,*意向治疗分析,阿司匹林 (n=9,586),波立维对有过卒中史、合并糖尿病、高血脂症的高危患者获益更多,相对危险降低比例（%）*,相对危险降低比例（%）*,P=0.045,P=0.04,P=0.038,18.6% RRR,* 联合终点: 减少脑卒中、MI、和血管性死亡 *联合终点: 减少脑卒中、MI、血管性死亡或因缺血事件或出血再住院,P=0.043,0,5,10,15,20,
8、0,5,10,15,20,所有CAPRIE病人1 （n=10,185),缺血病史病人2 (prior stroke or MI) (n=4,496),糖尿病患4 (n=3,866),高血脂症病人3 (n=1,460),12.5% RRR,14.9% RRR,8.7% RRR,CAPRIE研究亚组分析,1 CAPRIE Steering Committee. A randomized, blinded trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischemic events Lancet, 1996; 348: 1329
9、-1339 2. Ringleb PA, Bhatt DL. Benefit of clopidogrel over aspirin is amplified in patients with a history of ischemic events. Stroke. 2004;35:528-532 3. Bhatt D, Foody J, Hirsch A et al. Complementary, additive benefit of clopidogrel and lipid-lowering therapy in patients with atherothrombosis. J A
10、m Coll Cardiol 2000; 35(Suppl A): 326. 4. Bhatt DL,. Amplified benefit of clopidogrel versus aspirin in patients with diabetes mellitus. Am J Cardiol. 2002;90:625-628,脑卒中/TIA预防中抗血小板治疗的分层用药,其它缺血性卒中或TIA,只有危险因素的高危人群 （一级预防）,缺血性卒中或TIA，伴有 动脉粥样硬化性动脉狭窄 有重要危险因素（糖尿病、冠心病、代谢综合征、持续吸烟）,缺血性卒中/TIA，伴 脑动脉支架或其他成形术 伴不稳
11、定心绞痛 伴无Q波心梗,临床描述,氯吡格雷 75mg/d 阿司匹林75-150mg/d,治疗方案,危险分层,极 高 危,高危,中度高危,低危,氯吡格雷75mg/d,阿司匹林75-150mg/d 或 氯吡格雷 75mg/d,阿司匹林75-150mg/d,Chin J Stroke, 2008, 12:880-888.,怎样有效识别患者的危险级别呢？,谁是面临卒中复发的高危人群？,1. CAPRIE Steering Committee. A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk o
12、f ischaemic events (CAPRIE). Lancet 1996;348:1329-1339,ESRS : Essen Stroke Risk Score Essen卒中风险量表1,3为高危患者， 卒中风险4%/年,需要更强的抗血小板药物,缺血性卒中高危患者应优先 使用波立维,阿司匹林50150mg/天 或氯吡格雷75mg/天,氯吡格雷75mg/天,International Journal of Stroke Vol 3, November 2008, 237248,ESRS评分3患者的再发风险是 3患者的一倍,J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry
13、 2008;79;1339-1343;,Weimar, C et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2008;79:1339-1343,而ESRS3分的患者再发卒中或血管性死亡的风险逐月升高,Diener HC, et al. Clopidogrel for the secondary prevention of stroke. Expert Opin Pharmacother, 2005,6(5):755-764.,ESRS3分的高危患者， 预防卒中再发，波立维优于阿司匹林,CAPRIE ：缺血性卒中患者的ESRS分析,基于CAPRIE亚组6431位卒中患者
14、，ESRS评分6的卒中极高危患者比例较低(仅96位患者，占1.4%)，未纳入 卒中高危：动脉粥样硬化性卒中以及既往有脑梗死病史、冠心病、糖尿病或周围血管病 易损斑块或动脉-动脉栓塞,卒中事件率/年(%),波立维预防下一次卒中复发能让每个患者少花费56,442元,缺血性脑卒中患者的总医疗费预估,* 2004年 第19卷 第07期 * 间接费用：按美国误工费占总花费的35%估算,从长远角度看，波立维成本效益更高,中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010,1.对于非心源性栓塞性缺血性脑卒中或TIA患者，除少数情况需要抗凝治疗，大多数情况均建议给予抗血小板药物预防缺血性脑卒中和TIA复发
15、(I-A)。 2.抗血小板药物的选择以单药治疗为主，氯吡格雷（75mg）、阿司匹林（50-325mg）都可以作为首选药物(I-A) ；有证据表明氯吡格雷优于阿司匹林，尤其对于高危患者获益更显著(I-A) 。 3. 对于有合并冠状动脉疾病（例如不稳定心绞痛，无Q波心肌梗死）或近期有支架成形术的患者，推荐联合应用氯吡格雷和阿司匹林(I-A).,小 结,缺血性卒中已造成极大的社会负担 只用阿司匹林预防卒中再发是远远不够的 高危患者，波立维较阿司匹林能预防更多的缺血性事件 波立维能为患者减少卒中复发的医疗费用，从长远角度看，成本效益更高,如果卒中高危患者都用上了波立维预防卒中复发， 我们能为国家减少巨
16、大的经济负担！,谨防假药,总 结,有过卒中史患者再发危险显著升高 ESRS有助于识别卒中高危患者 ESRS评分3分的患者应给予更强的抗血小板波立维75mg Qd二级预防长期治疗 75mg氯吡格雷能达到最佳的抗血小板抑制率，是各大指南推荐一致的的剂量。,Christian Weimar, et al. The Essen Stroke Risk Score Predicts Recurrent Cardiovascular Events. Stroke, 2009, 40:350-354.,关注健康品质，促进医患和谐 药物是为治愈患者疾病而造 不是为了以牟利为主要目的 如果我们坚持把健康医疗放在首位 利润会随之而来，持续不断！,
