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1、维持性血液透析患者高血压的诊疗策略 The Strategy of Diagnosis and Treatment in patient with Maintenance Hemodialysis associated Hypertension,北京军区北戴河疗养院 全军肾病中西医结合治疗中心 血液净化中心 齐卡 主治医师 2013.2.1,前言,高血压是维持性血液透析（MHD）患者常见的并发症。 降压治疗可降低MHD患者心血管疾病（CVD）死亡率和全因死亡率。 正确认识MHD患者高血压的常见病因并采取相应的诊疗策略是临床医师的基本功。 本演讲试图通过一个个案来解释和说明MHD患者高血压的诊疗
2、策略。,一、病历摘要,一般情况,林，女，50岁，因患“IgA肾病，慢性肾功能衰竭（CKD 5期），肾性贫血”于2010年12月起开始在我中心行维持性血液透析（MHD）治疗。 透析方案：4h/次，3/w；干体重52kg，LMWH抗凝，用量3ku/次。24小时尿量2000ml，透析不脱水。Kt/V=1.2。 降压治疗方案：CCB（拜新同，30mg，bid）+-blocker（酒石酸美托洛尔控释片，25mg，bid）,病情发展,2011年10月，患者出现血压控制不佳，透前血压180/100mmHg左右，透后血压无明显下降。 处理方案：加用-blocker（盐酸特拉唑嗪，2.5mg，qd，睡前服） 治
3、疗效果：血压控制仍欠佳，透析前血压160-180/100-120mmHg。且出现睡眠质量下降，咳嗽等症状。,实验室检查,血Rt：Hb 100-110g/L，WBC，PLT正常； 尿Rt：蛋白+； 生化：透前Scr800-1000mol/L，ALB38-40g/L，血清钙磷基本正常； iPTH：420pg/dl； 肾脏B超：左肾7.43.53.3cm，右肾6.83.33.2cm 。 肾血流图：左肾78ml/min，右肾65ml/min,实验室检查,ECG：窦性心律，左室高电压,胸部正位片：两肺野尚清晰， 心脏增大，心胸比0.5。,临床问题,患者持续性高血压的主要病因？ 治疗策略？,二、治疗经过,
4、MHD患者高血压的常见病因,水钠潴留 肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）活跃 交感神经系统的活性增高 促红细胞生成素的应用 继发甲状旁腺功能亢进 动脉硬化、血管顺应性下降 其他,本病例的病情特点,水钠潴留 肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）活跃 交感神经系统的活性增高 促红细胞生成素的应用 继发甲状旁腺功能亢进 动脉硬化、血管顺应性下降 其他,治疗策略,增加透析超滤，逐渐达到干体重； 加用ARB类降压药（代文，80mg，bid）； 调整EPO用量； 治疗钙磷代谢紊乱和继发性甲状旁腺功能亢进； 其他对症治疗,一个月以后,2011年11月： 患者干体重下降至50kg； 透前血压控制在1
5、30-140/80-90mmHg； 未出现高血钾等并发症； 血色素、血浆白蛋白、血清钙磷等水平基本正常； 蛋白尿下降至+； 一般状况好转，心功能衰竭症状缓解,一个月以后,治疗后,治疗前,四个月以后,2012年2月： 患者干体重维持在49kg左右； 透前血压110-140/70-90mmHg； 透析中偶尔出现低血压反应， 逐渐停用CCB、-blocker、-blocker 停用代文 ,接下来怎么样了呢？,新的病情变化,2012年2月23日： 患者行HDF治疗； 上机体重51.4kg，计划治疗4h，置换液4L/h，净出超2.5kg，LMWH抗凝，剂量3ku； 上机血压134/85mmHg，治疗2h
6、时，患者出现头痛症状，伴恶心，测血压158/98mmHg； 血压持续升高，头痛持续加重，呕吐一次； 下机时血压178/103mmHg；,临床思路,水钠潴留 肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）活跃 交感神经系统的活性增高 促红细胞生成素的应用 继发甲状旁腺功能亢进 动脉硬化、血管顺应性下降 透析相关性因素,治疗策略及疗效,重新使用ARB! 当晚，患者服用代文 80mg； 1h后，血压下降至150/90mmHg； 头痛、恶心等症状缓解； 自行回家，未住院； 继续服用代文 80mg，bid； 血压维持良好,三、讨论,血压控制对透析患者预后的影响,大多数透析患者合并高血压，持续高血压是透析患者发
7、生心血管并发症的重要原因 目前尚无控制高血压对透析患者死亡率影响的RCT研究，降压治疗常以对左心室肥厚（LVH）的影响作为替代终点（LVH与死亡率、卒中、心衰和心肌梗塞的发生率密切相关） 透析患者高血压的控制通常需联合应用降压药 AJKD 2002;39:227 Seminars Dial 2004;17:288,高血压是CKD患者CVD的危险因素,CKD患者CVD死亡风险明显增加,1268例慢性肾脏病患者（eGFR60ml/min/1.73m2），中位随访9.7年,2011年,Dalrymple LS, et al. J Gen Intern Med. 2011 Apr;26(4):379-
8、85.,透析患者高血压治疗策略,透析患者的高血压与原发性高血压有所不同！,限盐和充分透析：减少高血压 提高生存率,法国de Rein Artificielin Tassin中心的经验：限盐和长时间透析（24h/w），使高血压发生率减少至2%（未用降压药），20年存活率43%（n=445） CharraB, et al. Kidney Int1992; 41: 1286 土耳其一家中心用HD+HF（3/周，45h/次）严格控制容量（平均Kt/V 1.3），同时限制盐摄入（70mmol/d）。218例中仅9例需用降压药，死亡率2/1000病人年 OzkahyaM, et al. NDT 2006;
9、 21: 3506,至关重要的环节降压药,降压药,利尿剂,-阻滞剂,-阻滞剂,钙拮抗剂,ACEI,ARB,透析患者降压药物的使用,几乎所有（除利尿剂之外）降压药均可用于透析患者 药物的剂量、给药频率需考虑ESRD和透析对药代动力学的影响 限制盐的摄入，保持理想干体重和合理的透析液（含钠量）处方是成功控制血压的重要因素,透析患者降压药物的应用情况,透析患者降压药物的选择ARB,ARB的疗效：降压和心血管保护 代文或坎地沙坦明显降低HD患者的收缩压，对舒张压影响不大 代文使HD患者LVH逆转，作用强于依那普利或氨氯地平（随机对照研究，n30） Nephron 2002;90:256,权威指南一致推
10、荐： RAS抑制剂是CKD患者首选的降压药物,ARB/ACEI是微量白蛋白尿、肾功能不全、ESRD/蛋白尿首选的抗高血压药之一,2007年ESC高血压防治指南,Journal of Hypertension 2007, 25:17511762 K/DOQI American Journal of Kidney Diseases, February 2007 中国医学论坛报http:/ CKD患者高血压指南,ARB/ACEI是蛋白尿/微蛋白尿、肾功能不全的首选抗高血压药,2010年中国高血压防治指南,卫生部心血管病防治研究中心,伴白蛋白尿的CKD患者，首选血管紧张素受体拮抗剂（ARB）和（或）血
11、管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）,RASI是糖尿病肾病及非糖尿病肾病 降低尿蛋白的常规用药,中国医学论坛报http:/ KDIGO CKD高血压治疗指南,血压 靶目标,危险因素 糖尿病 高血压,内皮功能 障碍/炎症,微量 白蛋白尿,大量 蛋白尿,肾病性 蛋白尿,终末期肾病,Dzau V. J Hypertens Suppl. 2005;23(1): S9-17. Dzau V, et al. Circulation 2006;114:2850-70. Locatelli F, et al. Curr Med Res Opin 2009;25(12):2933-49.,代文全程降低蛋白尿,HKV
12、IN,代文降低合并CKD的高危高血压 患者心脑血管事件及心衰发生风险,Sawada T, et al. Presented at ESC 2011,Sawada T, et al. Presented at ESC 2011,HR=0.14 95%CI 0.03-0.61 P=0.009,心衰发生风险,缬沙坦（n=480）,非ARB（n=480）,合并CKD的 高危高血压 患者,Val-HeFT研究二次分析：代文显著降低心衰合并CKD患者的死亡率和发病率,Anand IS, et al. Circulation 2009;120(16):1577-84.,注：首发事件（联合死亡率和发病率）定义
13、为死亡、猝死复苏，因心衰住院，院外应用静脉正性肌力药和血管扩张剂4小时以上；CKD定义：eGFR60ml/min/1.73m2；Cox模型的变量包括：蛋白尿，CKD，男性，65岁，种族，缺血性心脏病，血红蛋白，房颤，糖尿病，收缩压，脉搏，LVEF，生化参数等.*为两组总体CV事件发生率,Val-HeFT研究事后分析：对2916例基线合并CKD的心衰患者采用多元Cox比例风险回归模型进行分析,100 90 80 70 60 50,HR=0.86，95%CI 0.74-0.99，p=0.01,缬沙坦（33.8%*）,安慰剂组(38.1%*),月,累计生存率（%）,14%,P=0.01,0 6 12
14、 18 24 30 36,合并CKD,非CKD,NNT （治疗1年预防1例发病事件）,100 80 60 40 20 0,35,100,缬沙坦对合并CKD心衰患者获益更多,治疗1年预防1例发病事件，缬沙坦需治疗100例心衰但非CKD患者，但仅需治疗35例心衰合并CKD患者,心衰合并CKD患者,ARB降低透析患者CVD发病率的 机理：RAS阻断,Bongartz LG, et al. Eur Heart J 2005;26(1):11-7. Bongartz LG, et al. Hypertension 2004;43(4):e14.,ARB适用于透析患者的益处,ARB的安全性：贫血问题,机理
15、：祖红细胞上有AT1受体，有可能受到ARB的抑制，进而影响EPO的作用 有报告氯沙坦不抑制内源性促红素，不加重贫血，不增加EPO剂量（与开博通比较），但亦有相反报告 体外试验提示氯沙坦抑制正常人和HD病人红系集落形成单位数目，而ACEI无此作用 Nephrol2000;86:538; Am J Nephrol2003;23:287,四、结论,MHD患者高血压控制的重要性,当前的发展趋势：慢性肾功能不全透析患者日益增多。除了透析充分性以外，透析患者的生存时间、生活质量也逐步提高。 需关注的重要环节：重视高血压、研究高血压、控制高血压。 要达到的目标：提高患者生活质量，降低死亡率。 实现的方法：高度个体化治疗方案，合理使用降压药。,透析患者降压药物的选择 RAAS阻断剂,大多数透析患者有接受ACEI和/或ARB的指征 代文的降压和心血管保护作用有重要临床意义 对贫血的影响可通过减少代文剂量或增加EPO剂量来解决 Seminars Dial 2006;17:288,我们搞血液净化的，没有降不下来的血压！,LOGO,THANKS,
