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1、从本学科出发，应着重选对国民经济具有一定实用价值和理论意义的课题。课题具有先进性，便于研究生提出新见解，特别是博士生必须有创新性的成果脊髓型颈椎病早期诊断及治疗的临床研究 作者：贺小林，符 华，郭素然，方 芳 【摘要】 目的 明确脊髓型颈椎病的早期诊断，选择适当的 治疗 方法 以取得较好疗效。 方法 回顾性 分析1例CSM患者的临床表现、诊断及治疗情况。 结果 全组总症状缓解率达93%。心悸、气短、胸闷；头晕、头痛；颈肩痛缓解率分别为：94%；94%；85%。 结论 根据患者症状、体征、神经系统检查及MRI即可做出CSM早期诊断，但需和心血管、腰椎管狭窄、神经内科等疾病鉴别。采取适当的保守或积
2、极的手术治疗，CSM可取得较好疗效。 【关键词】 脊髓型颈椎病；早期症状；早期诊断 脊髓型颈椎病虽是骨科常见病，但其起病隐匿、缓慢而易被误诊、误治。我院近年来共收治31例CSM患者，74% (2331)是以典型的内科症状来内科急诊就诊，经及时做神经系统检查、颈椎MRI后确诊为CSM，得以早期治疗，并取得了较好疗效，现报告如下。 1 资料与方法 一般资料 我院1990年XX年诊治CSM患者共31例，男22例，女9例，年龄2490岁，平均53岁，职业：干部28例、职工3例，病史127年，平均年，发病到确诊118年，平均年。本组早期症状见表1，神经系统检查见表2，MRI检查见表3。 1. 方法 早期
3、诊断方法 从症状学 研究 入手，密切结合病史、体检发现有意义的阳性体征，结合影像学改变即可早期确诊。 CSM早期诊断标准 相同的一些症状频繁发作。一般常规检查正常。神经系统检查出现：痛觉减退，一般多在T2T8平面以下。腹壁反射消失，未犯病时可正常。霍夫曼征阳性，未犯病时可正常。巴宾斯基征阳性或可疑。上肢反射减弱或活跃。下肢反射亢进、活跃、减弱。双手握力、下肢肌力正常或减弱。影像学检查：颈椎X片：骨质增生、椎间隙变窄、椎间孔变形、变小。颈椎CT：椎体后缘突出的椎间盘呈半弧形或局限性稍高密度软组织，压迫脊髓移向背侧。颈椎MRI：有异常。 有以上任何一组症状，加任何一种神经系统检查的阳性体征和影像学
4、异常，即可诊断CSM。 治疗 保守治疗22例，方法有自我牵引、制动、理疗、贴膏药、服舒筋活血药物等。手术治疗9例，前路2例，后路2例，前路+后路5例，放置Cage个。 结果 保守治疗22例，总症状缓解率达90%。心悸、气短；头晕、头痛；双下肢无力；颈肩痛；行走不便缓解率分别为：94%；94%；61%；85%；36%。体征一般不易恢复。腹壁反射、桡反射、膝腱反射、霍夫曼征、巴宾斯基征可有动态的变化。 手术治疗9例，症状缓解90%，体征缓解70%。 随访：保守治疗，月3年；手术治疗，1月6年，效果满意无并发症。 表11例CSM患者早期症状 表21例CSM患者神经系统检查情况 表31例CSM患者的M
5、RI检查情况 讨论 CSM是由慢性颈椎间盘退变引起的一种脊髓和神经根功能障碍性疾病。它是55岁以上人群中引起脊髓功能障碍最常见的病因。CSM直接病理基础是外部压迫和血供障碍。CSM占颈椎病的10%15%，也是后果最严重的一种。 一般认为正常人椎管前后径大约是1718mm，如11mm以及Pavlov比率( 椎管矢状径与椎体前后径之比)，与CSM发生 发展 有密切关系。 CSM常是隐性发病，颈肩部症状轻微甚至毫无颈部症状，随时间推移逐渐加重，并且呈发作性恶化趋势。容易因误诊误治，导致患者生活能力的丧失。 其典型的临床表现有颈肩痛、四肢麻木、行走困难和步态不稳。锥体束征阳性。本组发现有不典型的早期临
6、床表现，74%的患者经常以心悸、胸闷、头晕、头痛等症状来内科就诊，除主诉症状外，一般检查及心电图检查均正常。检查患者发现精神差、神志语言清楚、面色苍白、出汗、被动体位、四肢无力、眼球无震颤、行走正常、血压脉搏正常。心电图、脑电图、脑血流图、头颅CT、MRI、胸片、血糖、肌电图、眼科检查均正常。 CSM患者追踪病史有以下几个特点：(1)每次发作和工作紧张、颈部劳累有关。(2)清晨刚起床或乘车时易发作。(3)未经 治疗 平卧休息后约十几分钟至半小时后渐渐好转。(4)大部分患有腰椎骨质增生、腰椎间盘突出史。(5)有行走不便和摔跤史。(6)有皮肤感觉异常、皮肤发凉、怕冷、下肢皮肤烫伤史。(7)有半身出
7、汗、多汗、无汗。(8)部分患者有颈肩痛史。(9)伴随有其他疾病如：高血压、高血脂、冠心病、脑梗死后、脑血栓后、糖尿病等。(10)历年常规体检无异常。 许多疾病常有共同的症状，CSM可用神经系统的检查即叩诊锤和其他的疾病加以鉴别：(1)出现心悸、气短、胸闷、心绞痛占61%，需和心血管疾病、高血压、冠心病、肺部疾病、甚至是更年期综合征鉴别。(2)出现头晕、头痛、恶心占61%，需和脑供血不足、TIA、血管神经性头痛、脑梗死、脑血栓等鉴别。(3)出现眼睛不适、眼花、视物不清占32%，需和青光眼等眼部疾病鉴别。(4)出现恶心、呕吐、出汗、头晕占61%，需和交感型颈椎病鉴别。(5)出现下肢痛、怕凉占38%
8、，需和动脉闭塞症、急性肺梗死鉴别。(6)出现双下肢无力、行走不便、步态异常占93%，需和腰椎间盘突出、腰椎管狭窄鉴别。(7)出现锥体束征阳性需和肌萎缩性侧索硬化、脊髓空洞等神经内科疾病鉴别。 MRI检查反应灵敏，对CSM的诊断、治疗及预后起着很重要的作用。MRI可见颈椎间隙变窄，椎间盘信号减低，受累阶段椎体后缘存在信号减低的致压物，受累颈髓变弯曲、变形，向后移位，出现异常信号，多阶段受累脊髓呈糖葫芦状1。 002年出版的外科诊疗常规中CSM诊断标准是：(1)中年以上男性多见，发病缓慢或继发于外伤后。(2)开始多见双下肢无力、发软、行动缓慢易摔倒或伴双手麻木、行动不灵活。(3)临床体征常见锥体束
9、征，四肢生理反射亢进。(4)影像学检查异常。这是比较典型的，并不是早期的CSM。 认真 分析 症状、病史并做神经系统检查，发现有异常，再做颈椎MRI，有异常可确诊为早期CSM。CSM早期症状、体征及临床意义见表4。 表41例CSM最早出现的一些症状、体征及临床意义 早期CSM的治疗以保守治疗为主。这并非是消极治疗，主要是保护颈椎不再接受异常损害，降低创伤并恢复颈椎生理曲度，解除颈部肌肉痉挛，减轻神经根充血水肿及降低椎间盘压力等。 方法 有自我牵引、制动、理疗、贴膏药、服舒筋活血药物等。良好地工作、睡眠姿势对保护或恢复颈椎生理弧度是十分重要的。要避免开快车、长时间在电脑前工作及颈部外伤。可在颈托
10、或颈围保护下，进行颈部肌肉锻炼，加强外稳定以达内稳定。 当症状、体征加重时应尽早手术治疗。CSM早期，若神经损害不重，异常反射不明显者可采取保守治疗。如脊髓功能障碍较明显，MRI出现脊髓水肿、囊性变、“蛇眼症”2，一定尽早手术治疗。 根据不同病理及个体特点，采取不同的手术方式，可行前路减压、间盘摘除+植骨融合术；也可行后路减压、椎管扩大成形术。手术后大大地提高患者的生活质量。国外报道CSM常合并有肌萎缩性侧索硬化症及多发性神经硬化，减压手术后效果不错3，4。 【 参考 文献 】 1 彭宝淦，贾连顺.脊髓型颈椎病的早期诊断. 中国 骨伤，XX，13(12)：764. Mizuno J，Nakag
11、awa H，Inoue T，et study of“snake-eye-appearance”in compressive myelopathy of the cervical spinal Neurosurg，200Sep；99(Suppl)：162-8. Yamada M，Furukawa Y，Hirohata lateral sclerosis：frequent complications by cervical Orthop Sci，XX，8(6)：878-881. Bashir K，Cai CY，Moore TAnd，et for cervical spinal cord compression in patients with multiple ，XX，47(3)：637-642；discussion42-643. 课题份量和难易程度要恰当，博士生能在二年内作出结果，硕士生能在一年内作出结果，特别是对实验条件等要有恰当的估计。
