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1、肝癌病人的护理,【解剖生理概要】,【解剖生理概要】,血液供应丰富： 肝A 门V 生理功能： 分泌胆汁，帮助脂肪消化及脂溶性Vit的吸收 合成蛋白质 凝血功能 解毒功能,我国常见的恶性肿瘤之一 40-50岁多见，男性多于女性,【致病因素】,肝硬化：血吸虫、肝炎病毒、酒精等 病毒性肝炎（乙型） 黄曲霉素 其它：亚硝胺、遗传等,【病理】,大 体 分 型,结 节 型,【病理】,大 体 分 型,巨 块 型,【病理】,大 体 分 型,巨 块 型,【病理】,大 体 分 型,结节型 巨块型 弥漫型,【病理】,组 织 学 分 型,肝细胞型 胆管细胞型 混合型,【病理】,转 移 途 径,血行转移： 门静脉转移 肝
2、外血行转移：肺、骨、脑等 淋巴转移 直接蔓延 腹腔种植性转移,【临床表现】,肝区疼痛（首发症状） 肝脏肿大（主要体征） 全身和消化道症状： 早期主要表现为乏力、消瘦、食欲减退、腹胀等；部分病人可伴有恶心、呕吐、发热、腹泻等症状；晚期则出现贫血、黄疸、腹水、出血、浮肿及恶病质等 4. 并发症： 肝癌破裂出血、上消化道出血、肝性脑病等,【辅助检查】, 中年以上，有肝病史的病人，有原因不明的肝区疼痛、消瘦、肝肿大者，应及时详细检查 定性诊断 定位诊断,1、定性诊断,血清甲胎蛋白（AFP）测定： AFP500g/L，持续4周，或AFP在200-500g/L、持续8周，结合体征可作出肝癌的诊断 （排除活
3、动性肝病、生殖腺胚胎性肿瘤、妊娠等） 血液酶学及肿瘤标记物检查： r-GT、AKP、LDH等 肝穿针吸细胞学检查,2、定位诊断,B超检查（最常用） CT MRI 放射性核素肝扫描 选择性肝动脉造影检查,B超,CT,肝动脉造影,【处理原则】,手术切除 不能切除肝癌的外科治疗： 肝动脉结扎或肝动脉化疗栓塞 肝动脉灌注化疗 消融方法：注射无水酒精、液氮冷冻、 微波热疗 肝移植,手 术 治 疗,肝动脉结扎 肝动脉化疗栓塞,液氮冷冻,微波热疗,射频消融定义,是当前世界上公认的杀伤肿瘤较多、损伤 机体较轻的微创“间质疗法”。它通过插入肝 肿瘤内的射频针 尖发出中高频的射频波造成组织细胞离子震荡 摩擦产热，
4、使 局部温度达到 70-100，引起细胞变性坏死， 并能使肿瘤周 围血管凝固闭塞，阻断瘤体血供，防止发生转 移 。,优点,1 .射频热消融最主要的优点是把肝脏肿瘤治疗微创化，射频的电极针最大只涉及直径5厘米的范围，对其余的肝组织影响不大。而对于严重肝硬化患者，尽量保存有功能的肝组织是很重要的。所以对于小肝癌和多发的肝癌，或者有严重肝硬化不能耐受手术切除的患者，射频消融是比较适合的。 2 .患者的痛苦、治疗后的反应也较小。在体外穿剌或腹腔镜下射频治疗的患者术后观察12天就可以出院休息，几天之内就可恢复到正常的生活状态。 3.另外一个优点是肝脏肿瘤射频可以反复进行，前阶段的射频不影响以后的治疗。腹
5、腔镜下射频因为在腹腔内基本上不形成粘连，也可以反复在腹腔镜下行射频热消融术。这就打消了许多人对于再次手术的顾虑。,缺点,与其他所有的治疗方法一样，射频消融术也存在着不足之处，比如比较大的肿瘤是无法通过这种技术杀死的。大于5cm以上肿瘤射频消融的覆盖面不容易完全，残留肿瘤的比例高。这种病人首选应该是外科手术切除，如果是身体原因不能耐受手术是可以考虑作肝脏肿瘤射频治疗。另一个影响效果的原因是射频电极针穿剌的准确性，在理论上说在肿瘤的各部位分布的电极针的各点，在实际操作中受到各种因素的影响比如说位置不好，严重肝硬化结节对超声影像的判断，设备的原因等都直接影响穿剌的准确性，最后都对效果有影响。,适应症
6、,严重的肝硬化，不能耐受外科手术肝切除的患者 。 肿瘤位于第一或第二肝门，估计手术困难 合并严重并发症不能耐受外科手术。 肝癌术后复发不宜或患者不愿接受手术 多发性转移性肝癌，病灶数目在3个以内。,禁忌症,主要为严重的肝肾功能衰竭。 凝血障碍 大量腹腔积液,术前准备：术前做血常规、肝功能、凝血四项、AFP、CT或B超、心电图检查;保证术前1d充足的睡眠，术前禁食46小时；备皮、清洁腹部皮肤。术前15min常规给予肌注度冷丁针50mg，异丙嗪25mg避免出现肝区疼痛。,并发症的观察与护理,发热：RFA术后肿瘤组织的坏死，产生肿瘤坏死因子成为致热源所致。发热时间为27d,体温一般不超过38.5,经
7、物理或药物降温后缓解。护理上主要观察体温的变化，鼓励适量饮水，并配合物理降温，大多可降为正常。加强基础护理，出汗多时及时更换衣服及床单、被套，注意密切观察，尤其是年老体弱者，防止大汗淋漓、虚脱等现象的发生。,肝区疼痛：RFA术后局部组织缺血坏死、局部水肿刺激肝包膜及肝组织炎症水肿所致。 肝功能异常：是较常见的并发症, 不同程度的血清转氨酶升高,12周血清转氨酶逐渐恢复正常,或降至术前水平。术后应注意观察患者皮肤有无黄染、食欲有无减退和水电解质平衡情况。,腹腔内出血：是RFA术后严重的并发症之一。肝癌合并肝硬化者凝血机制差，易出血;另外，位于肝表面的肝癌血管丰富，一旦血管破裂较难止血，如穿刺针由
8、肿瘤表面刺入，极易诱发肿瘤破裂出血。术后要密切观察生命体征及腹部体征变化，如患者脉搏细弱而快、血压下降、出冷汗、烦躁不安、面色苍白等内出血征象，应及时通知医师并准备输血和积极配合抢救。,介入治疗： 肝脏是体内唯一接受双重血供的脏器（肝动脉，门静脉） 原发性肝癌或转移性肝癌的血供几乎全部来自于肝动脉，结扎肝动脉后发现肝癌血流减少90-95%，而正常肝组织仅减少30%。,介入治疗： 经导管肝动脉化疗栓塞 肝动脉门静脉双重化疗栓塞 经皮下植入式输注泵灌注化疗 超声引导下的介入治疗,【处理原则】,化疗 放疗 免疫疗法： 白细胞介素-2（IL-2） 淋巴因子激活杀伤细胞（LAK） 肿瘤浸润淋巴细胞（TI
9、L）,非 手 术 治 疗,【护理措施】,病情观察（肝癌破裂出血） 尽量避免腹内压骤然增高动作，如用力排便、剧烈咳嗽等；加强腹部情况的观察（突然出现腹痛、伴腹膜刺激征） 2. 改善凝血功能 了解凝血功能，术前3日起补充VitK,术 前 护 理,【护理措施】,3. 改善营养状况 给予“三高”饮食，必要时遵医嘱给予白蛋白、血浆及全血等 4. 肠道准备（预防肝性脑病） 术前3日口服肠道不吸收抗生素 术前晚清洁灌肠,术 前 护 理,【护理措施】,5. 维持体液平衡： 积极保肝治疗，严格控制水和钠盐的摄入量，准确记录24h出入量，每日观察、记录体重及腹围变化 6. 预防感染 遵医嘱常规给予抗生素 7. 其
10、他：放置胃管、备血，疼痛护理,术 前 护 理,【护理措施】,体位：平卧位，不宜过早起床活动 广泛肝切除术后应吸氧34天 观察并发症： 出血、肝性脑病（性格行为变化，如欣快感、表情淡漠或扑翼样震颤）、 胆汁漏 4. 继续采取保肝措施,术 后 护 理,经导管肝动脉化疗栓塞： （Transcatheter Arterial Embolization, TAE ） 1975年起用于治疗肝动脉出血 后用于治疗 腹部肿瘤 1979年日本学者开始用碘化油栓塞治疗,原理： 1. 局部高浓度化疗：2/3 的药在靶器官内 剂量可大大提高，原来效差或无效的药重新有效 全身副反应减轻 2. 阻断90%以上血供，肿瘤缺
11、血坏死缩小 3. 局部化疗药的长期持续释放,适应症：任何不能手术切除但可作血管造影的病人，以膨胀型及有包膜者为佳，弥漫性肝癌者疗效较差 禁忌症：肿瘤70%、有肝外转移、严重黄疸腹水、心肺肝肾功能极差者、出血倾向者、有门脉癌栓者、碘过敏者等,常规准备： 1X光申请单，手术志愿书等 2碘过敏试验，出凝血时间，HbsAg， 肝肾功等检查 3穿刺部位备皮 4带造影剂、碘化油、化疗药、止 痛药、抢救药等 5.术前打静脉留置针。,步骤： Seldinger 导管穿刺进入股动脉 肝动脉造影化疗灌注 超选栓塞,栓塞剂： 碘油 明胶海绵 肿瘤直径1mm，弥散营养 2-3mm必须依靠血管继续生长 肿瘤新生血管一般
12、无肌层，不能收缩， 血流慢，使碘油留于毛细血管内 新生血管漏出率高，内皮网状系统修复 机制不全，使碘油留于毛细血管外,碘油：碘化罂粟籽油脂肪酸酯，含碘38%， 对肝癌组织具有特殊的导向作用，可选 择性地滞留于肿瘤组织内达数月之久 碘油的粘度大，表面张力及脂类的特性使 之在正常肝组织中几天内即可被清除， 而在肿瘤组织中滞留时间极长，可发现 3mm的肿瘤,化疗药物（ADM、MMC、E-ADM等）溶解于碘油中起到一个载体和储存库的作用，持续缓慢释放，避免在血中被稀释降解 碘油若注射技术高，可栓塞0.05mm的微血管，即栓塞于血管末端的癌组织周围，使侧支循环较难建立 常用剂量：10-20ml,明胶海绵
13、： 安全无毒价廉，1mm的颗粒，机械 性阻塞+ 血栓形成，1-3周后可被吸 收，使血管再通。 导向性较碘油差,TAE的副反应： 发热（96%）；腹痛（68%）； 恶心呕吐（61%）； 腹水增加（21%）； 转氨酶升高（18%）； 异位栓塞（胆53%、脾、胃、胰、肺等）； 造影剂过敏； 穿刺处出血； 血栓形成等。,治疗时间： 2周1月做 1 次 23 次可见缩小 一般 35 次后有明显疗效,若TAE无效，应全面血管造影看是否 有横隔下动脉；胃网膜动脉；肋间 动脉等供血。 虽然TAE已成为失去手术机会的肝癌 的首选方法，但不能完全依靠TAE 治疗，边缘仍有残留，仍有扩散的 可能，故应与其他方法联合
14、应用。,肝动脉门静脉双重化疗栓塞： 虽然肝癌接受肝动脉90%以上的血供，肝动脉与门静脉间仍存在吻合支和交通支，任何一方受阻，另一方就会代偿性地增加，因此单一肝动脉栓塞难以致肿瘤完全坏死。,经皮下植入式输注泵灌注化疗： 将导管经胃十二指肠动脉插入肝固有动脉 或更远的靶动脉，泵体固定于皮下。穿刺至皮下泵体内即可进行灌注化疗，方便易行。,例37床杜杨峰，男性，36岁，因肝癌术后近4周，于7月21日入院行介入治疗。患者于2015.6.24在全麻下行肝肿瘤根治术（肝左尾状叶切除），胆囊切除术。术后恢复好，今来院行介入治疗。入院后白细胞低，经升白细胞治疗后，白细胞上升，于7.24在局麻下经股动脉栓塞化疗术，化疗药物为氟尿嘧啶，奥沙利铂，盐酸吡柔比星。术后予止痛、止吐及补液等对症支持治疗。,治疗新进展,1。肝移植 2。分子靶向药物。分子靶向药物主要包括表皮生长因子受体抑制剂、抗血管生成药物和多激酶抑制剂。现在医院用在肝癌上的分子靶向药物主要多激酶抑制剂有两种：索拉菲尼（多吉美）、索坦。这两种药物各有千秋。其毒副作用多吉美主要表现为皮肤溃烂，且四肢更明显；索坦主要表现为疲乏，甚至全身严重无力。抑制肿瘤血管生成；可同时起到抗血管生成和抗肿瘤细胞增殖的双重作用。,
