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1、血液透析医院感染精准防控,上栗县中医院 刘 霞,主要内容,血液透析医院感染防控的重要性 血液透析医院感染管理基本要求 血液透析相关感染监测内容和方法 血液透析相关感染预防与控制,血液透析医院感染防控的重要性,血液透析医院感染防控的重要性,2015年全球有280万人接受透析治疗，同比2014年增长6%。伴随着透析患者的不断增加，全球的透析中心数量也随之增长，其增长速度基本与透析患者数量的增长速度一致，2015年估计达到3.8万个，平均每个透析中心服务70个患者。 2015年，我国透析患者有38万人，包括血液透析和腹膜透析。截止2013年底，我国有3600余家血液透析中心，1000余家腹膜透析中心
2、，随着血液净化水平技术的提高，以及患者死亡率的控制，我国的存量血透患者是不断增加的。 -立木信息咨询发布的中国血液透析产业现状与投资报告（2016版）,血液透析医院感染现状,有调查显示感染是导致尿毒症透析患者死亡的第二位死因，病死率高达12%-38%，仅次于心血管疾病 血液透析相关感染性疾病 血源性传播疾病：HBV、HCV、TP、HIV 呼吸道传播疾病：结核 细菌感染性疾病：肺部感染、尿路感染、皮肤软组织感染、菌血症/败血症、导管相关感染、透析用水和复用相关、耐药菌感染 -血液透析医院感染预防控制策略，李金娜,血透院感事件, 2009年2月，山西太原47名血透患者感染丙肝 2009年12月，安
3、徽霍山透析丙肝感染事件 2010年4月，内蒙古拉特前旗血透患者感染丙肝 2011年8月，河南新安县透析丙肝感染事件 2012年2月，安徽淮南透析丙肝感染事件 2014年9月，安徽寿县7名血透病人感丙肝 2016年2月，陕西镇安县26名血透病人感染丙肝 2017年1月，山东青岛9名患者感染乙肝病毒 2017年5月，安徽淮南发生22例因血液透析导致的院内感染丙肝病例,血液透析医院感染危险因素,透析患者是特殊的易感人群 原发基础疾病，病程长 免疫力低下，营养不良，贫血，低蛋白血症 长期在医院，存在感染因子长期不断持续感染机会 长期反复受穿刺血管，留置导尿 体外循环，开放式侵袭性操作 血源性传染病在血
4、液透析模式是“天然”传播途径 透析用品复用 部分物品仅能进行消毒处理 血液污染机会多，经常输血,血液透析医院感染危险因素,医源性因素 血管通路引起的感染：污染、复用 透析过程引起的感染：透析用水、透析液（生产、存放、配置、使用、容器等污染） 透析环境污染引起的感染：空气、温湿度、空间污染（接触、设备等） 医务人员违反操作规程引起的感染：手卫生 一次性医疗用品：复用、质量,血液透析医院感染危险因素,医院感染管理方面存在缺陷 血液透析室管理不规范：分区、专机、专人、物品固定、病原学筛查等 存在操作不规范：手卫生、环境和物表清洁消毒、血透机的消毒、供水管路消毒等 管理制度不健全、未落实标准预防措施
5、医务人员在医院感染防控知识欠缺 邓敏、吴艳艳 血液透析医院感染管理现状调查，中华医院感染学杂志，2014，24（17）：4391-7393,原因？,知识不足：不知道、不会做（知） 意识不足：不重视、不会做（信） 执行不足：不执行、不持久（行） 不在于难做，而在于难以持之以恒！ 袁晓宁，邓敏.血液透析医院感染防控策略,血液透析的医院管理基本要求,血液透析相关法规和标准,卫生部关于对医疗机构血液透析室实行执业登记管理的通知 卫医政发（2010）32号 医疗机构血液透析室基本标准（试行）卫医政发（2010）32号 医疗机构血液透析室管理规范 卫医政发（2010）35号 血液净化标准操作规范（2010
6、版） 血液透析和相关治疗用水 YY0572-2015 血液透析和相关治疗用浓缩物YY0598-2015 血液透析和相关治疗用水处理设备常规控制要求YY/T1269-2015 血液透析中心基本标准和管理规范（试行） 国卫医发（2016）67号 江西省医院感染11个质量控制评价标准 赣卫医政字（2011）69号 江西省血液透析室医院感染管理规定（试行）赣卫办医政字（2012）22号,血液透析相关法规和标准,中华人民共和国传染病防治法 医院感染管理办法 卫生部令48号 医务人员手卫生规范WS/T313-2009 医院感染监测规范WS/T312-2009 医院隔离技术规范WS/T311-2009 医疗
7、机构消毒技术规范WS/T367-2012 医院消毒卫生标准GB15982-2012 医院空气净化管理规范WS/T368-2012 综合医院建筑设计规范GB50139-2014 医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范WS/T512-2016 医院医用织物洗涤消毒技术WS/T508-2016 ,医疗机构管理要求,感染高风险部门，医院领导高度重视 相关职能管理部门通力合作，各司其职 医院护理管理、人事管理 根据工作量合理配置工作人员 落实岗位培训、考核，日常执行力监督 医院感染管理 指导和监督定期进行检查与评价 发生可疑感染时，组织协调、调查分析协助改进 设备及后勤管理等部门 专人负责设备维护和定期检修
8、并建立设备档案 保障水、电的供给和质量，定期维护和检修,血液透析中心（室）的管理要求,应建立科主任、护士长与兼职感控人员等组成的科级感染管理小组，全面负责科室感染管理工作 将医院感染管理工作纳入医疗质量管理 制定和完善医院感染管理的各项规章制度并落实 加强血液透析医院感染监测、独立设置的血液透析医疗机构的管理要求应遵循血液透析中心管理规范（试行）2016,建筑布局,遵循环境卫生学和感染控制的原则 选择适合开展血液透析工作的地点 做到布局合理、分区明确、标识清楚 基本功能区： 工作区域 -候诊区、接诊区 -透析治疗区、治疗室、水处理间、储存室 -污物处理区 辅助区域 -工作人员更衣室、办公室,透
9、析治疗区,类环境要求 可配备空气消毒装置、温度调节装置等 地面应便于清洁、消毒 配备手卫生设施 每个透析单元配备速干手消毒剂 每个透析单元（一台透析机与一张床/椅）实际占用面积不少于3.20平方米 治疗床（椅）之间的净距这宜小于1.20m，通道净距不宜小于1.30m GB51039-2014综合医院建筑设计规范5.5.17,传染病隔离透析要求,血源性：HBV、HCV、HIV、TP 各自隔离透析治疗间或隔离透析治疗区 专机血液透析 隔离区护理人员宜相对固定 使用的设备和物品明显标识，专区专用 其它传染病 按照疾病的传播途径采取相应隔离措施 无隔离条件的应及时转诊,治疗室,类环境的要求 手卫生设施
10、,水处理间,使用面积不少于水处理机占地面积1.5倍 地面应进行防水处理并设置地漏 维持合适的室温，并有良好的隔音和通风 水处理设备应避免曝光直射 透析机供水管路 应选用无毒材料制备 保证管路通畅不逆流，避免死区滋生细菌,污物间、医疗废物临时收集点,污物间 回收可复用物品的简单处理 务区域的清洁用具单独处理和清洁存放 医疗废物临时收集点 暂时存放密闭包装的医疗废物 清洁干燥 定期清洁消毒，遇污染随时进行,医务人员管理,人员数量 ： 医生:血透机20台机，至少2人；20台，+1/10台 护士：0.4人/台 每名护士每班负责患者宜相对集中且不超过5名 技师：至少1名 人员资质 ： 医师、护士、技师应
11、具有3个月以上三级医院血液透析工作经历或培训经历 血透中心（室）负责人：三级医院医：高级，护-中级； 二级医院医：中级，护-初级。 技师 （专职、兼职）： 具备机械和电子学知识以及一定的医疗知识电子 ,医务人员管理,接受医院感染知识培训； 进入透析治疗区穿工作服、换工作鞋、洗手，正确使用防护用品。 按照医疗护理常规和诊疗规范，在诊疗过程中应当实施标准预防+基于传播途径的额外预防，并严格执行手卫生规范和无功操作技术。 定期进行健康检查，每年至少1 次，包括HBV 、HCV 、HIV、 TP等必要时进行免疫接种。 加强职业安全防护，发生职业暴露时应及时规范处理。,血透患者管理,基本要求： 透析患者
12、实行实名制管理。 有透析患者接诊、登记制度。 有患者教育与培训计划， 有透析患者病历档案。 新入透析患者按0、3、6个月检查HBV、HCV、TP、HIV等标志物。HBV抗原阳性患者检查HBV-DNA，HCV抗体阳性患者检查HCV-RNA。 HBV、HCV、TP、HIV阳性者分区分机透析，专用透析治疗车及诊疗用品。,血透患者管理,急诊血透患者在相关检查结果未报告前，安排在急诊透析机透析，使用一次性透析器。 维持血液透析患者每半年复查乙肝、丙肝指标。 有输血及血液制品史者，输入后3 、6 个月复查感染指标。,设备设施管理,基本设备 血液透析机、水处理设备、供氧装置、负压吸引装置。 至少预备一台急诊
13、透析机。 急救设备 心脏除颤仪、简易呼吸器、抢救车。 信息化设备 至少具备一台能够上网的电脑。 透析机治疗记录、保养检修记录完备，水处理设备应建立独立的工作档案，定期对反渗机和供水管路进行消毒和冲洗，记录设备的运行状态和维护保养记录，有完整的水质量的监测记录。,血液透析机消毒,在每次治疗患者之后 执行消毒程序，属于预防性消毒 ，但是对透析液中细菌和内毒素含量并不产生影响 消毒：方法按不同透析机出厂说明进行 脱钙 ：去除碳酸钙和碳酸镁，保护机器，减少机器的磨损和防止显示误差 脱脂：清洁管路 ，清除 自患者体内析出的主要存在于透析机下游 管路的 有机物质,血液透析机三种消毒方法比较,水处理系统的组
14、成与功能,水处理设备和透析治疗风险,化学污染物超标：余氯、硬度 消毒剂残留超标：水管系统化学消毒 微生物污染超标：细菌、内毒素 水处理出现问题，群体事件风险高！,水处理设备管理,安装水处理装置时验证水质，合格后使用 安装后进行水质监测（细菌、内毒素、化学污染） 按照要求定期对反渗机和供水管路进行消毒和冲洗 消毒和冲洗方法及频率参考设备和消毒剂的说明书 每次消毒和冲洗后测定管路中消毒液残留量，确定在安全范围内（参照生产厂商的说明书） 建立水处理设备档案,水处理设备档案,档案内容至少包括 水处理设备的出厂信息 技术信息和操作信息 消毒和冲洗记录 使用消毒剂的卫生安全评价报告 问题和维修记录 血液透
15、析及相关治疗用水YY0572-2015,透析液管理,成品，直接购买，注册证，在有效期内使用 透析粉剂由血液透析中心（室）自行溶解配置 专人负责，在专用的浓缩液配制室进行 浓缩液配制桶应符合国家药用塑料容器的规定 加透析用水配制，浓缩B液配制后24h内使用 透析液细菌总数、内毒素检测、干预 专人进行核查，签字登记,环境卫生与清洁消毒管理,床单位的清洁：患者使用的床单、被套、枕套等一人一用一更换，絮、褥、垫等按医院感染管理办法要求执行。 脏污织物和感染性织物进行分类收集。 确认的感染性织物应在患者床边密闭收集。 护士站桌面、电话按键、鼠标等保持清洁，必要时用适宜的消毒剂进行消毒处理。,环境卫生与清
16、洁消毒管理,环境受到污染时应遵循先清洁、后消毒的原则。必要时进行微生物检测。 每次透析结束后，应当对透析单元内透析机等设备设施表面、物品表面进行擦拭消毒，透析机、透析室的物体表面消毒，所有消毒剂性能应与血透机外表皙相适应，防止发生腐蚀。 每次透析结束后，对透析单元地面进行清洁，地面有血液、体液及分泌物污染时使用消毒液擦拭。 保持室内空气清新干燥，两班之间常规形容通风。,医疗器械、器具管理,进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平 接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平 各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌 血液透析室使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定 一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用,手卫生,是控制感染最简单、最有效、最方便、最经济的方法，必须严格执行。 各区域配备手卫生设施：配置有效、齐全、使用便捷 流动水洗手设施（水池） 非手触式水龙头 清洁剂（洗手液） 干手设备 每个透析单元配备快速手消毒剂 卫
